Pagina 1 PROTOCOLLO PER LA SEMPLIFICAZIONE DELLA PRESCRIZIONE DELLE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE (Linea 3.4.1.2 dei Piani Attuativi Locali e Ospedaliero dell Area Vasta Udinese per l anno 2011) Redazione / Aggiornamento Verifica / Approvazione Autorizzazione alla diffusione Data prima stesura: 16/12/2010 Giancarlo Miglio Data consensus di Area Vasta Udinese : 23/03/2011 Danilo Spazzapan Luca Lattuada Maurizio Andreatti Fabrizio Fontana Danilo Spazzapan Firma Firma Firma [aprile 2011] Pagina 1
Pagina 2 Premessa Il Piano di contenimento dei tempi d attesa dell AreaVasta udinese del 2010 pevede all obiettivo 2.6 che le Aziende sanitarie predispongano un documento riguardo le modalità e la tempistica di prescrizione delle prestazioni specialistiche, come indicato dalla DGR n. 288/2007 e dalla L.R. n. 7/2009. Il gruppo tecnico interaziendale che si occupa della realizzazione del Programma ha redatto una prima stesura del documento che è stata sottoposta all attenzione delle direzioni sanitarie aziendali ed è stata oggetto di una preliminare consultazione con la Commissione per l'integrazione Medicina Territorio/Medicina Ospedaliera dell Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di Udine. Sulla base delle osservazioni e delle considerazioni espresse, si è pervenuti alla stesura del testo di seguito riportato che costituisce il documento che, come previsto dal Programma attuativo di Area vasta, deve essere sottoposto al consenso dei portatori di interesse (Medici di medicina generale, Pediatri di libera scelta, Medici specialisti), prima della sua adozione formale. [aprile 2011] Pagina 2
Pagina 3 Introduzione A partire dalla metà degli anni 90 si è registrata l esigenza di agevolare il percorso di accesso dei cittadini alle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di stabilire maggiori e più efficaci relazioni tra il medico curante e i medici specialisti. Questa esigenza nasceva e si è andata rafforzando per la messa a punto dei modelli di intervento diagnostico terapeutico per le malattie croniche, per la progressiva complessità organizzativa e operativa dei sistemi di accesso al Servizio Sanitario Nazionale e per l aumento della domanda di prestazioni specialistiche da parte di cittadini sempre più consapevoli e attenti alla propria salute. Nei contesti organizzativi e operativi delle aziende sanitarie si sono consolidati nel tempo, anche per effetto della produzione di norme non sempre coerenti tra loro, elementi di eccessiva burocratizzazione che rendono difficoltoso e disfunzionale l accesso dei cittadini agli ambulatori specialistici e che determinano una molteplicità di richieste per completare i percorsi di cura e una serie di passaggi amministrativi più finalizzati all assetto organizzativo gestionale interno del sistema che agli obiettivi del servizio. L argomento è stato affrontato da punti di vista diversi dal legislatore nazionale e regionale, sia nelle norme generali (vedi nota 1), sia nella normativa di settore (vedi nota 2) dedicata all accessibilità delle cure che, in estrema sintesi, richiamano l esigenza di migliorare l accesso dei cittadini ai servizi sanitari e di semplificare le prestazione specialistiche. L intendimento è di agevolare il percorso di fruizione delle prestazioni specialistiche al fine di rispondere più tempestivamente al quesito clinico, superare la frammentazione degli interventi e promuovere un modello organizzativo dei servizi fortemente integrato, contenere gli adempimenti burocratici e amministrativi, ridurre gli spostamenti dei cittadini, utilizzare proficuamente i sistemi informativi per velocizzare la comunicazione. La nostra Regione ha affrontato l argomento nell ambito della normativa riguardo il contenimento dei tempi di attesa (DGR 288\2007, LR 7\09) e nei documenti per la programmazione e la gestione delle aziende sanitarie (Linee per la gestione) e ha emanato un serie di circolari applicative. Nella realtà organizzativa e operativa dei percorsi di cura si registra, peraltro, ancora oggi una rilevante variabilità di comportamenti tra i professionisti, una ancora incompleta definizione delle priorità cliniche per le prestazioni specialistiche richieste con maggiore frequenza, una inadeguatezza dei sistemi di supporto informativo\informatico, una carenza di informazioni rese ai cittadini riguardo l organizzazione dei servizi sanitari e il loro funzionamento, tutti aspetti che concorrono a rendere ancora fragile la rete collaborativa tra servizi ospedalieri e servizi sanitari territoriali e, in particolare, la relazione tra medico curante e medici specialisti. Nota1 DECRETO LEGISLATIVO 229/99 "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n 419"; DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 Richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero o di cure termali; LEGGE N. 326/2003CONVERSIONE IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO LEGGE 30 SETTEMBRE 2003, N. 269, RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER FAVORIRE LO SVILUPPO E PER LA CORREZIONE DELL'ANDAMENTO DEI CONTI PUBBLICI, Articolo 50 Disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie; ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON MEDICI DI MEDICINA GENARALE AI SENSI DELL ART.8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni,quadriennio normativo 2006 2009,biennio economico2006 2007; Nota 2 Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa 2006 2008 di cui all art.1 comma 280 della L.23\12\2005,n266; DGR288 dd.16\02\2007 Piano regionale attuativo del piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006 2008 ; LR 7\09 Disposizioni in materia di contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie nell'ambito del Servizio sanitario regionale [aprile 2011] Pagina 3
Pagina 4 Sulla scorta di queste considerazioni e delle Linee per la Gestione 2010, le Aziende Sanitarie della Area Vasta Udinese hanno ritenuto di inserire nel Piano di Contenimento dei Tempi di Attesa, per l anno 2010, l obiettivo di predisporre un documento che identificasse e uniformasse le modalità di prescrizione della prestazioni specialistiche da parte dei Medici Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta (MMG\PLS) e dei Medici Specialisti (MS). Scopo Il protocollo ha lo scopo di : identificare le regole e le modalità per disciplinare gli aspetti principali del percorso di accesso alle strutture ambulatoriali per le prestazioni programmabili e, in particolare, la richiesta di prestazioni specialistiche da parte del MMG/PLS, la risposta del MS, le visite e i controlli specialistici periodici; disciplinare i rapporti tra i MMG/PLS e MS in occasione del consulto specialistico, per definire la diagnosi di malattia o di un quadro clinico e\o monitorare la terapia farmacologica e\o l evoluzione della malattia; superare la frammentarietà dell erogazione delle prestazioni nell ambito dell assistenza specialistica ambulatoriale. Campo di applicazione Il protocollo si applica: all accesso per la prima visita specialistica e gli accertamenti diagnostici programmabili erogati in regime ambulatoriale su richiesta del MMG/PLS; alla richiesta da parte del medico specialista di indagine integrative al fine di rispondere al quesito clinico del MMG/PLS; alla richiesta\prenotazione delle visite e dei controlli specialistici periodici. I valori ed i principi della relazione tra medico curante e medico specialista sono affrontati dal codice di deontologia medica (vedi nota 3) e costituiscono una cornice concettuale che comprende gli aspetti essenziali della buona pratica clinica e della efficienza organizzativa quali l appropriatezza degli interventi sanitari, la continuità delle cure, la comunicazione efficace, la standardizzazione delle procedure e da altri, che sono determinanti nella gestione della malattie croniche, quali il rapporto di fiducia, la presa in cura da parte del MMG/PLS e da parte dello specialista. Nota 3 Secondo il codice di deontologia medica: La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o,quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico (art.13)..tra medico curante e colleghi operanti nelle strutture pubbliche e private, anche per assicurare la corretta informazione all ammalato, deve sussistere, nel rispetto dell autonomia e del diritto alla riservatezza, un rapporto di consultazione, di collaborazione e di informazione reciproca al fine di garantire coerenza e continuità diagnostico terapeutica. (art.59); Qualora la complessità del caso clinico o l'interesse del paziente esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche, il medico curante deve proporre il consulto con altro collega o la consulenza presso idonee strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti e fornendo la documentazione in suo possesso.. (art.60); Lo specialista o consulente che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e l indirizzo terapeutico consigliato (art.60); Il medico deve garantire al cittadino la continuità delle cure.. Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame. (art.23). [aprile 2011] Pagina 4
Pagina 5 Nella pratica clinica ed assistenziale la relazione tra medico curante e medico specialista si avvale della ricetta e del referto come strumenti essenziali del rapporto collaborativo finalizzato a perseguire gli interessi del paziente. Una buona compilazione della ricetta, nel suo formato unificato e standardizzato (vedi nota 4), presuppone che sia compilata con accuratezza riguardo ai requisiti di chiarezza, completezza e correttezza e che la prestazione specialistica prescritta sia appropriata dal punto di vista clinico e sia effettivamente utile a prendere decisioni riguardo il caso trattato. Questi aspetti, nella pratica corrente, non sempre vengono riportati con la dovuta precisione ma, in realtà, costituiscono elementi di garanzia per l'assistito e per lo stesso medico prescrittore; sono funzionali ad una "positiva" relazione tra colleghi e costituiscono le informazioni fondamentali che rendono affidabili i dati della ricetta e che permettono il loro utilizzo all'interno dei sistemi informativi sanitari. La relazione scritta (referto), predisposta dal medico specialista e da trasmettere al medico curante, riporta la sintesi dell attività clinica svolta, la risposta al quesito clinico il programma di cura comprensivo della terapia, delle visite specialistiche e degli accertamenti di controllo. La semplificazione dell accesso alle attività specialistiche, volte a facilitare i percorsi dei cittadini, comporta un forte impatto sull organizzazione aziendale che non si esaurisce con la semplificazione delle procedure di prescrizione e prenotazione, ma richiede una valutazione complessiva di fattibilità che interessi gli aspetti organizzativi, operativi, logistici, professionali. Modalità di svolgimento delle attività Nella pratica clinica il MMG/PLS, nell interesse del cittadino e sulla base di una ipotesi di diagnosi/quesito clinico, chiede una consulenza specialistica per: confermare il sospetto diagnostico che non sia possibile chiarire con indagini strumentali e/o di laboratorio di primo livello gestibili dal MMG/PLS; completare il percorso diagnostico; disporre di ulteriori informazioni cliniche utili a prendere decisioni nella condotta diagnostica o terapeutica. Lo specialista con la documentazione a disposizione può avere gli elementi per rispondere al quesito clinico,qualora, al contrario, ritenga necessarie ulteriori indagini, per assolvere al compito di consulenza, predispone direttamente le relative richieste utilizzando il ricettario regionale. All interno di questa modalità generale si possono individuare i seguenti ambiti: 1. La prima visita specialistica / Accertamenti diagnostici 2. La visita specialistica di controllo 3. Il follow up delle malattia cronica Nota 4 DECRETO 18 maggio 2004 Applicazione delle disposizioni di cui al comma 2 dell'art. 50 del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente la definizione dei modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura ottica. [aprile 2011] Pagina 5
Pagina 6 1. La prima visita specialistica /Accertamenti diagnostici Il MMG\PLS invia il paziente al MS per la prima visita specialistica /accertamento diagnostico, utilizzando il ricettario regionale su cui trascrive: la visita specialistica\esame di laboratorio\esami strumentali richiesti; il quesito clinico e la terapia in atto qualora si tratti di visita specialistica; la motivazione clinica dei test prescritti qualora si tratti di esami di laboratorio; l ipotesi di diagnosi qualora si tratti di esami strumentali. Nel caso di richiesta di test di laboratorio e di esami strumentali, il MS redige il referto e lo consegna al paziente. Nel caso di richiesta di prima visita specialistica, il MS: effettua la visita (vedi nota 5); prescrive direttamente gli approfondimenti necessari per la risposta al questito clinico, utilizzando il ricettario del servizio sanitario regionale; prenota, quando le condizioni organizzative ed operative lo permettano, direttamente o attraverso il personale della struttura in cui opera, in particolare, le indagini specialistiche che afferiscono alla sua disciplina; dispone l eventuale ricovero in regime ordinario o in day hospital di cui informa il medico curante; redige, dopo la conclusione dell iter diagnostico, il referto con il quale risponde al quesito clinico e che riporta il programma clinico comprensivo della terapia, delle visite specialistiche e degli accertamenti di controllo. Queste modalità permettono al medico specialista di avere tutte le informazioni cliniche per rilasciare una risposta la più possibile completa al quesito clinico e di chiudere il cerchio riducendo la frammentazione delle prestazioni e lo spostamento dei cittadini. Si sottolinea che tali modalità sarebbero ancora più efficaci se l organizzazione delle attività specialistiche in regime ambulatoriale prevedesse che il medico,che esegue la prima visita specialistica, fosse lo stesso che prescrive gli approfondimenti, ne valuta gli esiti e redige il referto con la risposta al quesito clinico (un unico medico che apre e chiude il cerchio ). 2. La visita specialistica di controllo Le visite specialistiche di controllo rivestono nel percorso del paziente ruolo e significato diversi, a seconda delle condizioni generali del paziente, dell evoluzione della malattia e del quadro clinico, della responsività del paziente ai trattamenti farmacologici, della discrezionalità decisionale dello specialista (vedi nota 6). Nota 5 DGR 531/2006 Allegato 5 Codifica della visita: Prima visita e visita successiva: la prima visita è la visita in cui il problema del paziente viene affrontato per la prima volta ed in cui viene predisposta una documentazione scritta (cartella clinica o scheda); inoltre sono considerate prime visite quelle effettuate nei confronti di pazienti noti, affetti da malattie croniche, che presentino una fase di riacutizzazione tale da rendere necessaria una rivalutazione complessiva ed un riaggiustamento della terapia. Nota 6 DGR 531/2006 Allegato 5 La visita successiva o di controllo rappresenta la visita in cui un problema già noto viene rivalutato e la documentazione scritta esistente viene aggiornata o modificata, indipendentemente dal tempo trascorso rispetto alla prima visita. Nell ipotesi che un paziente si presenti nell ambulatorio di un ospedale per la prima visita e nell ambulatorio di un altro ospedale per il controllo, queste visite sono entrambe prime visite anche se riguardano lo stesso problema; viceversa se nell ambito dello stesso ambulatorio, un paziente viene visitato per lo stesso problema da due medici diversi in tempi diversi, queste non possono essere considerate entrambe come prime visite (la cartella clinica/scheda è già presente). [aprile 2011] Pagina 6
Pagina 7 Le modalità che disciplinano la visita di controllo devono, inoltre, ispirarsi al rapporto di consultazione, collaborazione, e di informazione reciproca, al fine di garantire coerenza e continuità diagnosticoterapeutica, come previsto dal Codice di deontologia medica. Questi aspetti determinano da parte dei MS una rilevante variabilità di comportamenti che con difficoltà possono essere ricondotti a predeterminate fasi temporali (30 giorni), riportate dalla normativa relativa agli Accordi Collettivi Nazionali della Medicina generale e al contenimento dei tempi d attesa: lo specialista prescrive direttamente le prestazioni da eseguire entro 30 giorni dalla consulenza specialistica o ricovero ospedaliero (vedi nota 7). Pur ritenendo l intervallo temporale entro il quale prescrivere i controlli un indicazione utile a disciplinare le modalità condivise da adottare da parte dei professionisti, si valuta che non sia in grado di rappresentare tutte le variabili che concorrono alla decisione del MS di monitorare il decorso clinico del paziente. Sulla base di queste considerazioni, qualora il MS, dopo la prima visita o alla dimissione ospedaliera, ritenga necessario valutare per un determinato intervallo di tempo l evoluzione del quadro clinico e/o della malattia, la compliance e/o la responsività del paziente alla terapia farmacologica, ecc., prescrive, su ricettario regionale, le visite specialistiche e le procedure diagnostiche di controllo e le prenota quando le condizioni organizzative ed operative lo permettono, compresi gli eventuali accertamenti diagnostici preliminari, in particolare quelli afferenti alla propria branca specialistica. In questa fase di prima stesura del documento per uniformare la prescrizione delle prestazioni specialistiche, l intervallo di tempo entro il quale il MS prescrive e prenota le visite di controllo viene indicato in 6 mesi, limite che deve essere inteso in modo orientativo, tenendo conto delle necessità e caratteristiche del paziente e sulla base delle indicazioni della disciplina specialistica di riferimento. Il MS con il referto informa il MMG/PLS del programma di cura, in particolare, dell esigenza di monitorare il paziente e la sua malattia e della prescrizione delle prestazioni specialistiche necessarie. 3. Il follow up delle malattia cronica Per le patologie croniche di particolare rilevanza clinica che richiedono una valutazione specialistica programmata periodica è previsto il ricorso al follow up (nota 8). Lo specialista propone nel referto al MMG/PLS il programma temporale personalizzato dei controlli (rivalutazione clinica specialistica, accertamenti), di durata non superiore di norma ad un anno. Qualora lo condivida, il MMG/PLS, riassumendo in carico la responsabilità diagnostica terapeutica del proprio assistito, effettuerà le relative richieste e prescrizioni utilizzando il ricettario regionale. Nota 7 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 Richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero o di cure termali. DGR 288 dd.16\02\2007, paragrafo 8 Tempi massimi d attesa: Riguardo le aree oncologica, cardiovascolare e materno infantile, l iter diagnostico dal momento del primo accesso dovrà concludersi entra 30 gg., salvo eccezioni legate alla complessità diagnostica della patologia indagata. Nota 8 follow up: serie di visite di controllo e/o di prestazioni diagnostico terapeutiche successive al primo accesso, che si attuano secondo linee guida preferibilmente validate. [aprile 2011] Pagina 7
Pagina 8 Le cose da fare L affermazione nel sistema delle attività previste dal protocollo è condizionata dal potenziamento e dall implementazione di una serie di sistemi operativi sia sul piano tecnico professionale che sul piano organizzativo gestionale. Piano tecnico professionale: Ribadire l esigenza che i MMG/PLS compilino correttamente l impegnativa per la richiesta di consulenza specialistica, riportando il quesito\sospetto clinico e la classe di priorità per le prestazioni per le quali è prevista da RAO regionali o di Area Vasta (AV); Aumentare il numero di prestazioni con accesso ordinato per classi di priorità e impegnare sia i MMG\PLS che gli specialisti nella definizione e applicazione di percorsi diagnostici terapeutici per le malattie croniche a maggiore rilevanza clinica. Piano organizzativo gestionale: Predisporre le condizioni operative ed organizzative per agevolare, da parte dei MS, la prescrizione e la prenotazione degli accertamenti integrativi per rispondere al quesito clinico (concentrazione degli ambulatori in piattaforme dedicate, disponibilità di personale di supporto, potenziamento e manutenzione dei sistemi informatici, adeguamento e maneggevolezza dei sistemi informativi, informazione efficace ai cittadini riguardo l organizzazione dell accessibilità all offerta delle cure specialistiche in regime ambulatoriale); Agevolare per determinate patologie croniche di particolare rilevanza clinica, la fruizione di prestazioni specialistiche attraverso la definizione e l istituzione di specifici Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC); Predisporre un sistema di monitoraggio dell attività di prescrizione di visite specialistiche e accertamenti da parte dei MMG/PLS e degli specialisti per avere una analisi delle modalità adottate dai professionisti, delle più frequenti incongruenze, degli ambiti che registrano maggiori difficoltà, al fine di intervenire per rimuovere gli ostacoli; Favorire la realizzazione e il funzionamento di reti collaborative tra MMG/PLS e specialisti, attraverso l identificazione di obiettivi comuni da perseguire e la individuazione di strumenti condivisi di misurazione della adesione alle modalità prescrittive concordate, la realizzazione di valutazioni cliniche tra pari. Responsabilità Medici Medicina Generale: prescrivono la prima visita specialistica\accertamento diagnostico, riportando sull impegnativa il quesito clinico e la classe di priorità per le prestazioni per le quali è prevista da RAO regionali o di AV; prescrivono i controlli o visite successive indicate dal programma di follow up del medico specialista, qualora lo condividano. [aprile 2011] Pagina 8
Pagina 9 Medico Specialista (ospedaliero e ambulatoriale): ai fini della risposta al quesito clinico della prima visita: prescrive direttamente gli approfondimenti necessari al fine di completare l iter diagnostico riportando sull impegnativa il quesito clinico e la classe di priorità per le prestazioni per le quali è prevista da RAO regionali o di AV; prenota, quando le condizioni organizzative ed operative lo permettano, direttamente o attraverso il personale della struttura in cui opera, in particolare, le indagini specialistiche che afferiscono alla sua disciplina; redige, dopo la conclusione dell iter diagnostico, il referto con il quale risponde al quesito clinico. Per la programmazione delle visite di controllo, se ritenute necessarie, dopo la prima visita, prescrive gli eventuali accertamenti diagnostici preliminari che si ritengono appropriati e la visita stessa, orientativamente entro i 6 mesi successivi; Direttore Medico di Presidio Ospedaliero, attraverso i direttori dei dipartimenti e delle strutture, sovraintende e monitora che le modalità di semplificazione delle prescrizioni previste dal protocollo vengano adottate dai medici specialisti. Direttore di Distretto, attraverso l Ufficio distrettuale per la Medicina generale (UDMG), sovraintende e monitora che le modalità di semplificazione delle prescrizioni previste dal protocollo vengano diffuse ai Medici di medicina generale e adottate. Distribuzione Il protocollo viene distribuito per posta elettronica e per posta ordinaria a tutti i professionisti coinvolti e illustrato a rapresentanti di questi in occasione di specifici incontri. Indicatori e monitoraggio La valutazione dell applicazione dei contenuti del presente documento nella pratica clinica ed assistenziale viene effettuata contestualmente all attività di monitoraggio della concordanza della prescrizione delle prestazioni di primo accesso che in Area Vasta sono state prioritarizzate (visite cardiologica, oculistica, neurologica, pneumologica, urologica e di chirurgia vascolare, esofagogastroduodenoscopia, colonscopia, ecografia dell addome, ecocolordoppler dei tronchi sovraortici e dei vasi periferici, RMN encefalo, tronco encefalico e colonna vertebrale contenuto endocanalare). Indicatore = N di ricette che riportano il quesito clinico, l indicazione del criterio di priorità N complessivo di ricette campionate della prestazione oggetto della verifica [aprile 2011] Pagina 9
Pagina 10 Per quanto riguarda la prescrizione di visite di controllo, vengono individuate le branche specialistiche oggetto di monitoraggio e, selezionando le prescrizioni nell arco di una settimana / indice, si procede alla verifica del grado di adesione alle indicazioni riportate dal presente documento. Indicatore = N di ricette per visita di controllo prescritte da MS N complessivo di ricette per visita di controllo Si ritiene di integrare tali indicatori con la valutazione di ulteriori informazioni raccolte dai sistemi informativi gestionali regionali. Sulla base delle verifiche effettuate e delle indicazioni da parte degli organismi di coordinamento tra Ospedale e Medici di Medicina Generale, il testo verrà aggiornato. Riferimenti normativi DECRETO LEGISLATIVO 229/99 "Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n 419"; DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 luglio 2000, n. 270 Regolamento di esecuzione dell'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale. Art. 37 Richiesta di indagini specialistiche, proposte di ricovero o di cure termali; LEGGE N. 326/2003 CONVERSIONE IN LEGGE, CON MODIFICAZIONI, DEL DECRETO LEGGE 30 SETTEMBRE 2003, N. 269, RECANTE DISPOSIZIONI URGENTI PER FAVORIRE LO SVILUPPO E PER LA CORREZIONE DELL'ANDAMENTO DEI CONTI PUBBLICI, Articolo 50 Disposizioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario e di appropriatezza delle prescrizioni sanitarie; ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON MEDICI DI MEDICINA GENARALE AI SENSI DELL ART.8 DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 e successive modificazioni ed integrazioni,quadriennio normativo 2006 2009,biennio economico2006 2007; Piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa 2006 2008 di cui all art.1 comma 280 della L.23\12\2005,n266; DGR 288 dd.16\02\2007 Piano regionale attuativo del piano nazionale di contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006 2008 ; LR 7\09 Disposizioni in materia di contenimento dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie nell'ambito del Servizio sanitario regionale ; DECRETO 18 maggio 2004 Applicazione delle disposizioni di cui al comma 2 dell'art. 50 del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269, convertito, con modificazioni, dalla legge 24 novembre 2003, n. 326, concernente la definizione dei modelli di ricettari medici standardizzati e di ricetta medica a lettura ottica; Circ. ministeriale 9 dicembre 1998 prot. n.100/scps/16.14060 Visita specialistica quesito. DGR 531 del 17.03.2006 DM 22/07/1996. Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale. Approvazione del tariffario regionale per le prestazioni specialistiche ambulatoriali, ivi compresa la diagnostica strumentale e di laboratorio. DGR 2643 del 26.11.2009 Linee per la gestione del Servizio Sanitario Regionale per l anno 2010 DGR 2384 del 25.11.2010 Linee per la gestione del Servizio Sanitario Regionale per l anno 2011 [aprile 2011] Pagina 10