Protocollo 5A5xxxxx Codice domanda V MOD1 BREV-SM3 FAC SIMILE DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI SOTTOMISURA 3 INCENTIVI PER LA VALORIZZAZIONE ECONOMICA DEI BREVETTI BREVETTI+2 A. ANAGRAFICA SOGGETTO PROPONENTE A.1 DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO PROPONENTE Denominazione CCIAA di Codice Ateco (2007) Inserire il numero poi compare descrizione attività e si conferma Descrizione attività Ateco Spin off Universitario/Accademico SI / No A.2 SEDE Sede legale Indirizzo Comune C.A.P. Prov. Sede operativa (Principale) Indirizzo Comune C.A.P. Prov. A.3 DATI ANAGRAFICI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE Cognome Nome Sesso Documento di riconoscimento Tipologia Numero Rilasciato da in data Data Scadenza Indirizzo residenza Indirizzo Comune C.A.P. Prov. A.4 DATI ANAGRAFICI DEL REFERENTE DEL PROGETTO (INDICARE IL SOGGETTO INTERNO ALL ORGANIZZAZIONE CHIAMATO A INTERAGIRE CON L AGENZIA) Cognome Nome Documento di riconoscimento Tipologia Numero Rilasciato da in data Data Scadenza Ruolo/Responsabi lità Posizione contrattuale Recapito telefonico Email A.5 INDIRIZZO PER COMUNICAZIONI PEC (obbligatoria) Indirizzo Postale Indirizzo Comune C.A.P Prov. A.6 DIMENSIONE DI IMPRESA Numero dipendenti Dimensione soggetto proponente Fatturato (ultimo bilancio depositato) Totale bilancio (ultimo bilancio depositato
A.7 ANAGRAFICA SOCI ( RIPORTARE DI SEGUITO I DATI ANAGRAFICI DEI SOCI LA CUI QUOTA DI PARTECIPAZIONE NEL CAPITALE DI IMPRESA È MAGGIORE O UGUALE AL 5%) SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cognome Nome Sesso SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denominazione (ragione sociale) CCIIAA di SOCIO 1 QUOTA DI PARTECIPAZIONE.. % (TABELLA UNIVERSITÀ/ENTE DI RICERCA) SI ATTIVA NEL CASO DELLO SPIN OFF Denominazione Data Decreto di Iscrizione Albo Enti ricerca MIUR XX/XX/XXXX G.U. N. Data SOCIO 2 SOCIO 3 (MAX SOCI 20) B. DESCRIZIONE ATTIVITA SOGGETTO PROPONENTE B. 1 Attività, prodotti e servizi Max 1000 caratteri 2/9
B.2 Caratteristiche e valori del mercato di riferimento (clienti, concorrenti e posizionamento strategico) Max 2000 caratteri B.3 Organizzazione aziene e competenze tecniche e professionali possedute Max 2000 caratteri C. DATI BREVETTO C. 1 Brevetto Titolarità del Brevetto A) Titolare o licenziatario di brevetto B) Depositario di una domandadi brevetto C) Possessore di opzione o accordo preliminare di un brevetto Tipologia brevetto Invenzione Modello di utilità Deposito 1) Nazionale 2) EPO 3) WIPO Opzione 1) Deposito nazionale Titolo brevetto n domanda di brevetto Solo B n brevetto (A + C) Data deposito (solo B) Data brevetto (A + C) 3/9
Data del rapporto di ricerca di anteriorità EPO Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 SM3 Solo B facoltativo per A +C Opzione 2) Deposito EPO Titolo brevetto EPO Titolo brevetto EPO in italiano n domanda di brevetto EPO (solo B) n brevetto (A + C) Data deposito estensione EPO (solo B) Data di brevetto (A + C) Data di pagamento della tassa di esame sostanziale Opzione 3) Deposito WIPO Titolo brevetto WIPO Titolo brevetto WIPO in italiano n domanda di brevetto WIPO (solo B) n brevetto (A + C) Data deposito estensione WIPO (solo B) Data di brevetto (A + C) Data di pagamento della tassa di esame preliminare internazionale Titolare / Inventore Brevetto TITOLARE / INVENTORE BREVETTO (TABELLA PERSONA FISICA ) Cognome Nome Sesso TITOLARE / INVENTORE (TABELLA PERSONA GIURIDICA E DITTA INDIVIDUALE) Denominazione (ragione sociale) CCIIAA di TITOLARE / INVENTORE (TABELLA UNIVERSITÀ / ENTE DI RICERCA) Denominazione (ragione sociale) CCIIAA di Data Decreto di Iscrizione Albo Enti ricerca MIUR XX/XX/XXXX G.U. N. Data TRASCRIZIONE DOMANDA BREVETTO Trascrizione num del 4/9
Contitolarità : SI/NO Se SI Quota titolarità soggetto proponente. % Quote altri contitolari (riportare di seguito i dati anagrafici dei contitolari del brevetto) CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA FISICA ) Cognome Nome Sesso CONTITOLARE 1 QUOTA DI CONTITOLARITÀ.. % (TABELLA PERSONA GIURIDICA ) Denominazione (ragione sociale) CCIIAA di Solo per la C Tipologia accordo/preaccordo di licenza o acquisto brevetto Preaccordo di acquisto/preaccordo di licenza/accordo di acquisto/accordo di licenza Data scadenza licenza (solo per preaccordo di licenza e accordo di licenza) C.2 Descrizione sintetica dell oggetto di brevettazione ( Max 4000 caratteri 5/9
D. OBIETTIVI STRATEGIA BREVETTUALE Domanda di ammissione alle agevolazioni BREVETTI+ 2 SM3 D.1 Obiettivi della strategia brevettuale in termini di valorizzazione economica del brevetto e descrizione delle possibili ricadute Max 4000 caratteri D.2 Ricostruzione delle azioni già svolte o in corso di svolgimento per il perseguimento degli obiettivi di valorizzazione Max 2000 caratteri 6/9
E. PIANO DEI SERVIZI SPECIALISTICI E.1 Descrizione del piano dei servizi e loro funzionalità rispetto alla strategia di valorizzazione Max 10.000 caratteri 7/9
E.2 Piano dei servizi Servizio 1 (registrare n servizi) Tipologia servizio Sotto servizio Titolo servizio max 50 car Descrizione dettagliata servizio Max 3.000 caratteri Durata servizio n mesi. Tempi di erogazione da mese n. A mese n.. Criterio di scelta del fornitore (indicare ove possibile sito internet) Risultati ed output finali, attesi servizio Fornitore servizio Numero gg/uu Tariffa media Costo totale servizio (Numero gg/uu * tariffa media) Esempio GANTT (elaborato in automatico piattaforma informatica di presentazione domanda) 8/9
Esempio tabella riassuntiva servizi (elaborato in automatico piattaforma informatica di presentazione domanda) Prospetto fonti e impieghi Impieghi Spese previste piano dei servizi specialistici per la valorizzazione del brevetto IVA totale sui servizi ricevuti Totale impieghi (A) Fonti Contributo da agevolazioni concesse (B) Altre fonti di copertura Capitale proprio Finanziamenti bancari a medio/lungo termine Finanziamenti bancari a breve termine Finanziamento soci Altre disponibilità (specificare) Totale altre fonti di copertura (C) Totale fonti (B+C) F. RISULTATI F.1 Risultati qualitativi e quantitativi derivanti l adozione della strategia di valorizzazione brevettuale (caratteristiche del mercato prospettico di riferimento, posizionamento competitivo, previsioni economico/finanziarie) Max 4000 caratteri 9/9