ASSICURAZIONI. polizza INFORTUNI PARTE A EDIZIONE 01/12/2005 INDICE

1307 ASSICURAZIONI polizza INFORTUNI PARTE A EDIZIONE 01/12/2005 INDICE Nota informativa ISVAP.. pag. 1 Nota informativa Privacy.. pag. 3 Definizioni........ pag. 5 Condizioni relative alle garanzie prestate... pag. 6 Condizioni relative alla denuncia di sinistro.. pag. 9 Condizioni relative all assicurazione in generale. pag. 9 Informazioni utili..... pag. 10

Nota Informativa Rami Infortuni e Malattia Modello n. 1309 Edizione Marzo 2004 Premessa La nota informativa, redatta in conformità alle disposizioni contenute nell articolo 123 del decreto Legislativo 17 marzo 1995 N. 175 ed in conformità con quanto disposto dalle Circolari ISVAP N. 303 del 2 giugno 1997 e N. 417/D del 28 settembre 2000, è consegnata al cliente prima della sottoscrizione del contratto di cui non costituisce parte integrante. Informazioni relative alla Società Le assicurazioni di cui alla presente Nota saranno assunte dalla Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A., con sede e Direzione Generale in Bologna, via Stalingrado 45-40128 Bologna - ITALIA, autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28.12.1962 (G.U. 18.01.1963 N. 15) e D.M. 29.04.1981 (G.U. 19.05.1981 N. 135). 1Informazioni relative al contratto Le presenti informazioni hanno lo scopo di richiamare l attenzione su taluni aspetti fondamentali della garanzia e non hanno natura di pattuizioni contrattuali, per le quali si rinvia al testo delle Condizioni di Assicurazione facenti parte della polizza. 1.1 Legislazione applicabile Il contratto sarà concluso con la Unipol Assicurazioni S.p.A. e ad esso sarà applicata la legge italiana. Per le garanzie diverse da quelle obbligatorie è facoltà delle parti scegliere una legislazione diversa nei limiti stabiliti dalle norme imperative vigenti in Italia. 1.2 Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla società, indirizzandoli all ufficio Unipol Risponde, via Stalingrado, 45-40128 Bologna - telefono 051/5076554, telefax 051/5076555, e-mail: unipolrisponde@unipol.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio Tutela degli Utenti, Via del Quirinale 21, 00187 Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. Nel caso in cui il Cliente e la Compagnia Assicuratrice Unipol concordino di assoggettare il contratto alla legislazione di un altro Stato, l Organo incaricato di esaminare i reclami del Cliente sarà quello previsto dalla legislazione prescelta e l ISVAP si impegnerà a facilitare le comunicazioni tra l Autorità competente prevista dalla legislazione prescelta ed il Cliente stesso. 1.3 Durata del contratto Il contratto, in assenza di disdetta inviata dalle Parti entro il termine indicato in polizza, si rinnova tacitamente per una ulteriore annualità e così successivamente di anno in anno. In caso di disdetta regolarmente inviata, la garanzia cesserà alla scadenza del contratto e non troverà applicazione il periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art. 1901, secondo comma, del Codice Civile. Limitatamente alla garanzia Invalidità Permanente da Malattia, non viene previsto il tacito rinnovo del contratto. Pertanto la garanzia cesserà alla scadenza pattuita senza applicazione del periodo di tolleranza di 15 giorni previsto dall art. 1901, secondo comma, del Codice Civile. 2Dichiarazioni del Contraente e/o dell Assicurato in ordine alle circostanze del rischio Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente e/o dell Assicurato relative a circostanze che influiscono nella valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all indennizzo, nonché la stessa cessazione dell assicurazione ai sensi degli art.li 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. 1

INCENDIO 3Periodi di carenza contrattuale Per le polizze Infortuni la garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento della prima rata di premio (ex art. 1901 del Codice Civile). Per le polizze Malattia la garanzia decorre dalle ore 24: - del giorno di pagamento della prima rata di premio, per gli infortuni; - del 30 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le malattie; - del 30 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per l aborto terapeutico se effettuato nel secondo trimestre di gravidanza e per le malattie dipendenti da gravidanza (compreso l aborto spontaneo), soltanto se quest ultima ha avuto inizio in un momento successivo al giorno del pagamento del premio; - del 180 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le conseguenze di stati patologici noti al Contraente e/o all Assicurato, ovvero diagnosticati, ovvero sottoposti ad accertamenti, ovvero curati anteriormente alla stipulazione dell assicurazione, dichiarati dall Assicurato ed accettati dalla Società; - del 180 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per le conseguenze di stati patologici non ancora manifestatisi al momento della stipulazione del contratto, ma insorti, secondo giudizio medico, anteriormente a tale data; - del 300 giorno successivo a quello di pagamento della prima rata di premio, per il parto e per le malattie dipendenti da puerperio. Qualora la polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra riguardante gli stessi assicurati ed identiche garanzie, i termini di cui sopra operano dalle ore 24 del giorno in cui essa si perfeziona, solo e limitatamente alle maggiori somme ed alle diverse prestazioni da essa previste; resta ferma la decorrenza dalle ore 24 del giorno di perfezionamento della polizza sostituita, per le prestazioni da questa già previste. In caso di variazione intervenuta nel corso del contratto, i termini di aspettativa suddetti decorrono dalle ore 24 del giorno di pagamento del premio della variazione stessa per le maggiori somme e le diverse persone o prestazioni assicurate. Limitatamente alla garanzia Invalidità Permanente da Malattia, l assicurazione vale per le Invalidità Permanenti conseguenti ad una malattia che si sia manifestata dopo 90 giorni dal momento in cui decorre l assicurazione. 4Prescrizione I diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in un anno dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell art. 2952 del Codice Civile. Si richiama l attenzione del Contraente sulla necessità di leggere attentamente il contratto prima di sottoscriverlo, con particolare riguardo agli articoli concernenti i rischi assicurati e quelli esclusi, gli eventuali limiti di indennizzo, la decorrenza della garanzia, gli obblighi dell Assicurato in caso di sinistro, il recesso delle Parti. Compagnia Assicuratrice Unipol L Amministratore Delegato ASSICURAZIONI Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. - Sede e Direzione generale: Via Stalingrado, 45-40128 Bologna (Italia) tel. 0515077111 - casella postale AD 1705 - telefax 051375349 Capitale sociale 2.350.553.868 - Registro delle Imprese di Bologna, Codice Fiscale e partita IVA 00284160371 - R.E.A. 160304 Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28-12-1962 (G.U. 18-1-1963 N. 15) e D.M. 29-4-1981 (G.U. 19-5-1981 N. 135) 2

NOTA INFORMATIVA PRIVACY Informativa sull uso dei Suoi dati personali per finalità assicurative e sui Suoi diritti (Art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative (1) Al fine di fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti, la nostra Società deve disporre di dati personali che La riguardano alcuni dei quali ci devono essere forniti per obbligo di legge (2) da Lei o da altri soggetti (3) e deve trattarli, nel quadro delle finalità assicurative secondo le ordinarie e molteplici attività e modalità operative dell assicurazione. Qualora i Suoi dati personali siano di natura sensibile (4), il trattamento è ammesso, solo dopo Suo espresso consenso, dalle autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Inoltre, esclusivamente per la finalità sopra indicata, i dati possono o devono essere comunicati ad altri soggetti del settore assicurativo o di natura pubblica che operano - in Italia o all estero - come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la cosiddetta catena assicurativa (5). I Suoi dati personali ed identificativi confluiranno in una Anagrafica Clienti del Gruppo Unipol. Modalità di uso dei dati personali I dati sono trattati (6) dalla nostra Società titolare del trattamento - solo con modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti ovvero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche e attività promozionali; sono utilizzate le medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati per i suddetti fini ai soggetti già indicati nella presente informativa, i quali a loro volta sono impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa. Nella nostra Società, i dati sono trattati da incaricati e collaboratori nell ambito delle rispettive funzioni e in conformità alle istruzioni ricevute, sempre e soltanto per il conseguimento della specifica finalità assicurativa, salvo Lei non abbia conferito esplicito consenso all utilizzo degli stessi per finalità commerciali; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Per talune attività utilizziamo soggetti di nostra fiducia operanti talvolta anche all estero che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa (7); lo stesso fanno anche i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Diritti dell interessato Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso i singoli Titolari di trattamento, cioè presso la nostra Società ed i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento (8). Per l esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può consultare il sito internet www.unipol.it oppure rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati presso Unipol Assicurazioni S.p.A. Via Stalingrado 45 40128 Bologna (BO) Fax: 051/5076633 e-mail: privacy@unipol.it. N O T E Mod. Informativa A Unipol ed. 1/12/2005 - SPA0025 (1) La finalità assicurativa richiede necessariamente, tenuto conto anche della raccomandazione del Consiglio d Europa REC(2002)9, che i dati siano trattati per la predisposizione o stipulazione di polizze assicurative e la raccolta dei premi, liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione, di concerto con le altre compagnie del Gruppo Unipol, delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistico-tariffarie. (2) Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio. (3) Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario, ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti che, per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura, di liquidazione di un sinistro, ecc.) forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo, altri soggetti pubblici, per i quali si rinvia alla nota n. 5. (4) Cioè i dati di cui all art. 4, comma 1, lett. d) ed e), del Codice, quali dati idonei a rivelare le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, ovvero dati relativi a sentenze o indagini penali. (5) Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: assicuratori, coassicuratori (indicati nel contratto) e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri 3

canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, sim; legali; periti (indicati nell invito); autofficine (indicate nell invito); centri di demolizione di autoveicoli; società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri (indicate nell invito), tra cui centrale operativa di assistenza (indicata nel contratto), società di consulenza per tutela giudiziaria (indicata nel contratto), clinica convenzionata (scelta dall interessato); società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela) (indicati sul plico postale); società di revisione e di consulenza (indicate negli atti di bilancio); società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; investigatori ed accertatori autorizzati; società di recupero crediti; società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); ANIA (Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici Via della Frezza n. 70 - ROMA) per la raccolta, elaborazione e reciproco scambio con le imprese assicuratrici alle quali i dati possono essere comunicati, di elementi, notizie e dati strumentali all esercizio dell attività assicurativa e alla tutela dei diritti dell industria assicurativa rispetto alle frodi; organismi consortili propri del settore assicurativo che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazioni consorziate, alle quali i dati possono essere comunicati quali assicurazioni aeronautiche: Consorzio Italiano di Assicurazioni Aeronautiche - CIAA (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), cessato il 31 dicembre 1997 e quindi operante per la gestione dei soli impegni precedentemente assunti per la valutazione dei rischi aeronautici e/o assunzione e conseguente ripartizione degli stessi in riassicurazione tra le imprese assicuratrici consorziate; assicurazioni credito e assicurazioni cauzioni: Concordato Cauzione Credito (Via Giovanni Bettolo, 12 - Roma), per lo studio dei rischi cauzione e dei rischi credito; assicurazioni furto: ULAV - Unione Latina Assicurazione Valori (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), cessata il 31 dicembre 1996 e quindi operante per la gestione dei soli impegni precedentemente assunti per la riassicurazione dei rischi trasporto valori; assicurazioni incendio: Pool Italiano per l Assicurazione dei Rischi Atomici (Via Fatebenefratelli, 10 - Milano), cessato il 31 dicembre 2001 e quindi operante per la gestione dei soli impegni precedentemente assunti per la riassicurazione e/o retrocessione dei rischi atomici; assicurazioni r.c. generale: Pool per l Assicurazione R.C. Inquinamento (Via Fatebenefratelli, 10 - Milano), per la valutazione dei rischi da inquinamento e/o assunzione e conseguente ripartizione degli stessi in riassicurazione tra le imprese assicuratrici consorziate; assicurazioni r.c. auto e natanti: Consorzio per la Convenzione Indennizzo Diretto - CID (Piazza S. Babila, 1 - Milano), per la gestione della Convenzione per l indennizzo diretto, che impegna le imprese assicuratrici aderenti a risarcire, nell interesse e in nome di ogni altra impresa partecipante, i propri assicurati r.c. auto e gli altri aventi diritto ai sensi della Convenzione per sinistri imputabili a soggetti assicurati presso ogni altra impresa aderente, ottenendone successivamente il rimborso da quest ultima; Ufficio Centrale Italiano - UCI S.c.ar.l. (Corso Venezia, 8 - Milano), il quale gestisce e liquida i sinistri provocati in Italia da veicoli immatricolati in Stati esteri alle condizioni di cui all art. 6 della legge 24 dicembre 1969, n. 990, come modificato dalla legge 7 agosto 1990, n. 242, garantisce le carte verdi emesse dalle imprese assicuratrici socie, garantisce il rimborso dei sinistri causati all estero da veicoli immatricolati in Italia non assicurati o assicurati presso imprese assicuratrici poste in liquidazione coatta amministrativa; assicurazioni trasporti: Comitato delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Genova (Via C. R. Ceccardi, 4-26 - Genova), per la gestione e liquidazione di sinistri, avarie e recuperi per conto e nell interesse delle imprese assicuratrici associate e per compiti strumentali alle suddette attività; Comitato delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Roma (Corso d Italia, 33 - Roma), per la gestione e liquidazione di sinistri, avarie e recuperi per conto e nell interesse delle imprese assicuratrici associate e per compiti strumentali alle suddette attività; Comitato delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Trieste (Via Torrebianca, 20 - Trieste), per la gestione e liquidazione di sinistri, avarie e recuperi per conto e nell interesse delle imprese assicuratrici associate e per compiti strumentali alle suddette attività; ANADI - Accordo Imbarcazioni e Navi da Diporto (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), cessato il 31 dicembre 1996 e quindi operante per la gestione dei soli impegni precedentemente assunti per la riassicurazione dei rischi delle imbarcazioni e navi da diporto; SIC Sindacato Italiano Corpi (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), per la valutazione dei rischi corpi marittimi ed altri interessi armatoriali ai fini della loro riassicurazione; CONSAP - Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici (Via Paisiello, 33 - Roma), la quale, in base alle specifiche normative, gestisce lo stralcio del Conto consortile r.c. auto, il Fondo di garanzia per le vittime della strada, il Fondo di garanzia per le vittime della caccia, gli aspetti amministrativi del Fondo di solidarietà per le vittime dell estorsione e altri Consorzi costituiti o da costituire, la riassicurazione dei rischi agricoli, le quote delle cessioni legali delle assicurazioni vita; commissari liquidatori di imprese di assicurazione poste in liquidazione coatta amministrativa (provvedimenti pubblicati nella Gazzetta Ufficiale), per la gestione degli impegni precedentemente assunti e la liquidazione dei sinistri; ISVAP - Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo (Via del Quirinale, 21 - Roma), ai sensi della legge 12 agosto 1982, n. 576, e della legge 26 maggio 2000, n. 137; nonché altri soggetti, quali: UIC - Ufficio Italiano dei Cambi (Via IV Fontane, 123 - Roma), ai sensi della normativa antiriciclaggio di cui all art. 13 della legge 6 febbraio 1980, n. 15; Casellario Centrale Infortuni (Via Santuario Regina degli Apostoli, 33 - Roma), ai sensi del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38; Ministero delle infrastrutture - Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione (Via Caraci, 36 - Roma), il quale, in base all art. 226 cod. strad., gestisce l Archivio nazionale dei veicoli e l Anagrafe nazionale degli abilitati alla guida; CONSOB - Commissione Nazionale per le Società e la Borsa (Via G.B. Martini, 3 - Roma), ai sensi della legge 7 giugno 1974, n. 216; COVIP - Commissione di vigilanza sui fondi pensione (Via in Arcione, 71 - Roma), ai sensi dell art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Ministero del lavoro e della previdenza sociale (Via Flavia, 6 - Roma), ai sensi dell art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS (Via Ciro il Grande, 21 - Roma), INPDAI (Viale delle Provincie, 196 - Roma), INPGI (Via Nizza, 35 - Roma) ecc.; Ministero dell economia e delle finanze - Anagrafe tributaria (Via Carucci, 99 - Roma), ai sensi dell art. 7 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 605; Consorzi agricoli di difesa dalla grandine e da altri eventi naturali, i quali, in base alle leggi sui rischi agricoli, possono operare come delegatari delle imprese assicuratrici consorziate per l assicurazione dei danni prodotti dalla grandine e dal gelo (il consorzio a cui aderisce l assicurato); Magistratura; Forze dell ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF; VV.UU.); altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. L elenco completo di tutti i predetti soggetti è costantemente aggiornato e può essere conosciuto agevolmente e gratuitamente chiedendolo al Responsabile per il riscontro agli interessati indicato nell informativa oppure consultando il sito internet www.unipol.it. (6) Il trattamento può comportare le seguenti operazioni previste dall art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l operazione di diffusione di dati. (7) Questi soggetti sono società o persone fisiche nostre dirette collaboratrici e svolgono le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati. Nel caso invece che operino in autonomia come distinti titolari di trattamento rientrano, come detto, nella cosiddetta catena assicurativa con funzione organizzativa. (8) Tali diritti sono previsti o disciplinati dagli artt. 7-10 del Codice. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l'opposizione presuppone un motivo legittimo. 4

DEFINIZIONI I seguenti vocaboli, richiamati nella polizza, significano: COMPAGNIA E/O SOCIETÀ Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. La persona che stipula la polizza. ASSICURATO La persona nel cui interesse è stipulata la polizza. ASSICURAZIONE Il contratto di assicurazione. POLIZZA Il documento che prova il contratto di assicurazione. PREMIO La somma dovuta alla Compagnia. RISCHIO La probabilità del verificarsi del sinistro. SINISTRO Il verificarsi del fatto dannoso previsto in polizza. INDENNIZZO La somma dovuta dalla Compagnia in caso di sinistro. INVALIDITÀ PERMANENTE Perdita o diminuzione definitiva ed irrimediabile della capacità ad un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla professione svolta. INABILITÀ TEMPORANEA Temporanea incapacità ad attendere alle proprie occupazioni. SFORZO Impiego di energie muscolari, concentrate nel tempo, che esorbitano per intensità dalle ordinarie abitudini di vita dell Assicurato. RICOVERO Degenza in Istituto di Cura che comporti il pernottamento o degenza diurna (Day Hospital) di almeno 6 ore continuative. ISTITUTI DI CURA Ospedale, Clinica, Casa di Cura, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. 5

CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE RELATIVE ALLE GARANZIE PRESTATE Per le garanzie prestate e per i seguenti articoli 1, 2 e 3 si richiama integralmente quanto previsto sulla PARTE B di polizza. Art. 1 Art. 2 Art. 3 Art. 4 Art. 5 Art. 6 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE ESTENSIONE DELL ASSICURAZIONE RISCHI ESCLUSI ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. LIMITI DI ETÀ Sono escluse dall assicurazione le persone di età uguale o superiore a 75 anni. In ogni caso l assicurazione cessa, alla prima scadenza annuale successiva, per l Assicurato che abbia raggiunto tale limite di età, senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso di premi scaduti dopo il compimento dell età suddetta, premi che in tal caso vengono restituiti al Contraente al netto degli oneri fiscali. PERSONE NON ASSICURABILI Sono escluse dall assicurazione le persone affette da infermità mentale, alcoolismo e tossicodipendenza. In ogni caso l assicurazione cessa, per l Assicurato, con il loro manifestarsi senza che in contrario possa essere opposto l eventuale incasso di premi scaduti dopo tale circostanza, premi che in tal caso vengono restituiti al Contraente al netto degli oneri fiscali. Art. 9 INVALIDITÀ PERMANENTE Se l infortunio ha per conseguenza una invalidità permanente e questa si manifesti entro due anni dal giorno in cui l infortunio è avvenuto, anche successivamente alla scadenza della polizza, la Compagnia liquida un indennizzo per invalidità permanente parziale calcolato sulla somma assicurata per invalidità permanente totale, in proporzione al grado di invalidità che va accertato facendo riferimento ai valori ed ai criteri sotto elencati. Perdita totale, anatomica o funzionale, di: un arto superiore....................... 70% una mano o un avambraccio............. 60% un pollice............................. 18% un indice.............................. 14% un medio.............................. 8% un anulare............................. 8% un mignolo............................ 12% la falange ungueale del pollice.............. 9% una falange di altro dito della mano........ 1/3 del dito Per: anchilosi della scapola omerale con arto in posizione favorevole, ma con immobilità della scapola.............................. 25% anchilosi del gomito in angolazione compresa fra 120 e 70 con pronosupinazione libera........................... 20% anchilosi del polso in estensione rettilinea con prono-supinazione libera................ 10% blocco della prono-supinazione in semipronazione dell avambraccio e della mano...... 7% paralisi completa del nervo radiale....... 35% paralisi completa del nervo ulnare........ 20% esiti di rottura sottocutanea di un tendine del bicipite brachiale...................... 5% Art. 7 Art. 8 CRITERI DI INDENNIZZABILITÀ La Compagnia corrisponde l indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell infortunio che siano indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti o sopravvenute; pertanto l influenza che l infortunio può avere esercitato su tali condizioni, come pure il pregiudizio che esse possono portare all esito delle lesioni prodotte dall infortunio, sono conseguenze indirette e quindi non indennizzabili. Parimenti, nei casi di preesistente mutilazione o difetto fisico, l indennità per invalidità permanente è liquidata per le sole conseguenze dirette cagionate dall infortunio, come se esso avesse colpito una persona fisicamente integra, senza riguardo al maggior pregiudizio derivato dalle condizioni preesistenti, fermo quanto stabilito dall art. 9 (invalidità permanente). MORTE Se l infortunio ha per conseguenza la morte dell Assicurato e questa si verifichi entro due anni dal giorno nel quale l infortunio è avvenuto, la Compagnia liquida ai beneficiari designati la somma assicurata per il caso di morte. In difetto di designazione, la Compagnia liquida tale somma, in parti uguali, agli eredi. Per: amputazione di un arto inferiore: - al di sopra della metà della coscia....... 70% - al di sotto della metà della coscia, ma al di sopra del ginocchio................... 60% - al di sotto del ginocchio, ma al di sopra del terzo medio di gamba................ 50% Perdita totale, anatomica o funzionale, di: un piede............................. 40% ambedue i piedi......................100% un alluce............................. 5% la falange ungueale dell alluce........... 2,5% un altro dito del piede.................. 1% Per: anchilosi dell anca in posizione favorevole. 35% anchilosi del ginocchio in estensione...... 25% esiti di frattura del menisco mediale del ginocchio, indipendentemente dal trattamento attuabile.................................. 2% esiti di frattura del menisco laterale del ginocchio, indipendentemente dal trattamento attuabile............................. 3% lesione completa del legamento crociato anteriore del ginocchio.................... 9% 6

CONDIZIONI GENERALI anchilosi della tibio-tarsica ad angolo retto. 10% anchilosi della sotto astragalica........... 5% paralisi completa dello sciatico popliteo esterno.................................. 15% esiti di rottura sottocutanea del tendine di Achille............................... 4% Perdita totale, anatomica o funzionale, di: un occhio............................ 25% ambedue gli occhi.....................100% Per: sordità completa di un orecchio......... 10% sordità completa di ambedue gli orecchi... 40% stenosi nasale assoluta monolaterale...... 4% stenosi nasale assoluta bilaterale.......... 10% esiti di frattura scomposta di una costa... 1% esiti di frattura amielica somatica con deformazione a cuneo di: - una vertebra cervicale................ 12% - una vertebra dorsale................. 5% - 12 a dorsale.......................... 10% - una vertebra lombare................. 10% esiti di frattura di un metamero sacrale.... 3% esiti di frattura di un metamero coccigeo con callo deforme e dolente................. 5% postumi di trauma distorsivo cervicale con contrattura muscolare e limitazione dei movimenti del capo e del collo............... 2% perdita anatomica di un rene senza compromissioni significative della funzione urinaria............................. 15% perdita anatomica della milza senza compromissioni significative della crasi ematica................................. 8% Per la valutazione delle menomazioni visive ed uditive si procederà alla quantificazione del grado di invalidità permanente tenendo conto dell eventuale possibilità di applicazione di presidi correttivi. Se la lesione comporta una minorazione, anziché la perdita totale, le percentuali sopra indicate vengono ridotte in proporzione alla funzionalità perduta. Nei casi di invalidità permanente non specificati nella tabella di cui sopra, l indennizzo è stabilito in riferimento ai valori ed ai criteri sopra indicati, tenendo conto della complessiva diminuzione della capacità generica lavorativa, indipendentemente dalla professione dell Assicurato. Nel caso l infortunio determini menomazioni a più di uno dei distretti anatomici e/o articolari di un singolo arto, si procederà alla valutazione con criteri aritmetici fino a raggiungere al massimo il valore corrispondente alla perdita anatomica totale dell arto stesso. La perdita totale o parziale, anatomica o funzionale di più organi od arti comporta l applicazione di una percentuale di invalidità permanente pari alla somma delle singole percentuali calcolate per ciascuna lesione, con il massimo del 100%. In caso di perdita anatomica o riduzione funzionale di un organo o di un arto già minorato le percentuali sopra indicate sono diminuite tenendo conto del grado di invalidità preesistente. Art. 10 ANTICIPO INDENNIZZO PER INVALIDITÀ PERMANENTE A richiesta dell Assicurato, la Compagnia, quando abbia preventivato un grado di invalidità permanente, ha facoltà di anticipare 1/3 (un terzo) del presumibile grado di invalidità, con il massimo di 15.00. Art. 11 FRANCHIGIA SULLA INVALIDITÀ PERMA- NENTE OLTRE 130.00 Sulla parte di somma assicurata fino a 130.00 l indennità per la invalidità permanente sarà liquidata senza applicazione di franchigia. Sulla parte di somma assicurata oltre 130.00 e fino a 260.00, non si farà luogo ad indennizzo per invalidità permanente quando questa sia di grado non superiore al 5% della invalidità permanente totale; se invece risulterà superiore al 5% l indennizzo sarà corrisposto solo per la parte eccedente tale limite. Sulla parte di somma assicurata oltre 260.00, non si farà luogo ad indennizzo per invalidità permanente quando questa sia di grado non superiore al 10% della invalidità permanente totale; se invece risulterà superiore al 10% l indennizzo sarà corrisposto solo per la parte eccedente tale limite. Nel caso in cui il grado di invalidità permanente sia pari o superiore al 50% della invalidità permanente totale, la Compagnia liquiderà l indennizzo dovuto sulla totalità della somma assicurata senza applicazione di franchigia. Art. 12 INABILITÀ TEMPORANEA Se l infortunio ha per conseguenza una inabilità dell Assicurato ad attendere alle proprie occupazioni, la Compagnia corrisponderà una indennità giornaliera nei seguenti termini: a) il 100% della somma assicurata per tutto il tempo in cui l Assicurato si è trovato nella totale incapacità di attendere alle occupazioni medesime; b) il 50% della somma assicurata per tutto il tempo in cui l Assicurato non ha potuto attendere che in parte alle occupazioni medesime. L indennità giornaliera per inabilità temporanea viene corrisposta per un periodo massimo di 365 giorni. Art. 13 RIMBORSO SPESE SANITARIE In caso di prestazioni sanitarie rese necessarie da infortunio, la Compagnia rimborserà le spese sostenute nel corso del ricovero in Istituto di Cura per: spese di trasporto dell Assicurato con l ambulanza, all Istituto di Cura e viceversa; cure e visite mediche; onorari medici (chirurgo, aiuto, assistente, anestesista) e di ogni altro soggetto partecipante 7

CONDIZIONI GENERALI all intervento chirurgico; farmaci; esami di laboratorio; rette di degenza; protesi ed apparecchi ortopedici applicati durante il ricovero. Non sono soggette a rimborso le spese sostenute per interventi di chirurgia estetica, per cure odontoiatriche e per protesi dentarie. Il rimborso verrà riconosciuto per ciascun Assicurato fino alla concorrenza dell indennità prevista dalla combinazione scelta, per anno assicurativo. La Compagnia effettua il pagamento di quanto dovuto su presentazione in originale delle relative notule, distinte, fatture e ricevute debitamente quietanzate e della cartella clinica. A richiesta dell Assicurato, la Compagnia restituisce i predetti originali previa apposizione della data di liquidazione dell indennizzo e dell importo liquidato. Il pagamento viene effettuato a cura ultimata. Le spese sostenute all estero nei paesi aderenti all Unione Monetaria, saranno rimborsate in Italia, in euro. Le spese sostenute all estero nei paesi non aderenti all Unione Monetaria, saranno rimborsate in Italia, in euro, al cambio medio della settimana in cui sono state sostenute dall Assicurato, rilevato dalle quotazioni dell Ufficio Italiano dei Cambi. Art. 14 INDENNITÀ DI RICOVERO A SEGUITO DI INFORTUNIO Se l infortunio ha per conseguenza un ricovero in Istituto di Cura, la Compagnia corrisponde l indennità giornaliera prevista in polizza per un periodo massimo di 365 giorni, su presentazione di cartella clinica. Art. 15 CUMULO DI INDENNITÀ Le indennità per inabilità temporanea e per ricovero sono cumulabili tra loro e con tutte le altre garanzie. L indennità per il caso di morte non è cumulabile con quella per invalidità permanente. Se dopo il pagamento di un indennità per invalidità permanente, ma entro due anni dal giorno dell infortunio ed in conseguenza di questo, l Assicurato muore, la Compagnia corrisponde ai beneficiari designati o, in difetto, agli eredi, la differenza tra l indennità pagata e quella assicurata per il caso di morte, ove questa sia superiore, e non chiede il rimborso nel caso contrario. Art. 16 ESONERO Il Contraente è esonerato dall obbligo di denunciare le malattie sofferte, nonché le mutilazioni ed i difetti fisici da cui gli Assicurati fossero affetti al momento della stipulazione o che dovessero in seguito sopravvenire, salvo quanto previsto dall art. 6 (persone non assicurabili). Viene tuttavia confermato che l indennizzo e la liquidazione di eventuali infortuni saranno regolati a norma della presente polizza. Art. 17 CONTROVERSIE Le controversie mediche sulla natura o sulle conseguenze delle lesioni e/o del ricovero, sul grado di invalidità permanente o sul grado o durata dell inabilità temporanea, nonché sull applicazione dei criteri di indennizzabilità previsti all art. 7 (criteri di indennizzabilità) possono essere demandate per iscritto ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di Medicina Legale, più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze per il terzo medico. È data facoltà al Collegio medico di rinviare, ove ne riscontri l opportunità, l accertamento definitivo dell invalidità permanente ad epoca da definirsi dal Collegio stesso, nel qual caso il Collegio può intanto concedere una provvisionale sull indennizzo. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d ora a qualsiasi impugnativa salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Art. 18 RINUNCIA ALLA RIVALSA La Compagnia rinuncia ad ogni azione di rivalsa per le somme pagate, lasciando così integri i diritti dell Assicurato o dei suoi aventi causa contro i responsabili dell infortunio. RELATIVE ALLA DENUNCIA DI SINISTRO Art. 19 DENUNCIA DELL INFORTUNIO E OBBLIGHI RELATIVI La denuncia dell infortunio, con l indicazione del luogo, giorno ed ora dell evento e delle cause che lo determinarono, corredata di certificato medico, deve essere fatta per iscritto alla Direzione della Compagnia o all Agenzia alla quale è stata assegnata la polizza, entro 3 giorni dal sinistro o dal momento in cui il Contraente, l Assicurato o i suoi aventi diritto ne abbiano avuto la possibilità. Successivamente l Assicurato deve inviare certificati medici sul decorso delle lesioni. Nel caso di inabilità temporanea, i certificati dovranno essere rinnovati alle rispettive scadenze. In caso di mancato rinnovo, la liquidazione dell indennità viene fatta considerando data di guarigione quella pronosticata dall ultimo certificato regolarmente inviato, salvo che la Compagnia possa stabilire una data diversa. L Assicurato o, in caso di morte, il beneficiario, devono consentire le indagini e gli accertamenti ritenuti necessari dalla Compagnia. 8

CONDIZIONI GENERALI RELATIVE ALL ASSICURAZIONE IN GENERALE Art. 20 PROVA DEL CONTRATTO La polizza e le sue eventuali modifiche devono essere provate per iscritto. Art. 21 PAGAMENTO DEL PREMIO ED EFFETTO DELLE GARANZIE L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successivi, l assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del quindicesimo giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore alle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell art. 1901 del Codice Civile. I premi devono essere pagati all Agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Compagnia. Art. 22 DICHIARAZIONI DEL La Compagnia presta la garanzia e determina il premio sulla base delle dichiarazioni del Contraente. Le dichiarazioni inesatte e/o le omissioni possono comportare o il mancato pagamento dell indennizzo o un pagamento ridotto, nonché l annullamento dell assicurazione ai sensi degli articoli 1892-1893 - 1894 del Codice Civile. Art. 23 TACITA PROROGA DELLA POLIZZA In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata spedita almeno 2 mesi prima della scadenza, la polizza è prorogata per un anno, e così successivamente di anno in anno. Art. 24 ALTRE ASSICURAZIONI Il Contraente è esonerato dall obbligo di denunciare alla Compagnia eventuali polizze da lui stipulate, fermo l obbligo di darne avviso in caso di sinistro. L omissione della comunicazione di cui sopra può comportare la decadenza del diritto all indennizzo ai sensi dell art. 1910 del Codice Civile. Le comunicazioni devono avvenire per iscritto. Art. 25 ONERI FISCALI Gli oneri fiscali relativi alla polizza sono a carico del Contraente. Art. 26 FORO COMPETENTE Per ogni controversia il foro competente è quello del luogo di residenza o di domicilio elettivo del Contraente o dell Assicurato. Art. 27 PROVA È a carico di chi domanda l indennizzo di provare che sussistono tutti gli elementi che valgono a costituire il suo diritto ai termini di polizza. Art. 28 RINVIO ALLE NORME DI LEGGE Per tutto quello che non è qui diversamente regolato valgono le norme di legge. 9

INFORMAZIONI UTILI Gentile Cliente, con questo allegato al contratto intendiamo fornirle un pratico promemoria su cosa fare in caso di sinistro e alcune utili informazioni per utilizzare al meglio la Sua polizza. Ricordiamo che il Suo Agente Unipol è sempre a completa disposizione per ogni chiarimento. COSA FARE IN CASO DI SINISTRO Entro 3 giorni dal sinistro (o dal momento in cui ne abbia avuto la possibilità) si rechi in Agenzia per fare la denuncia di quanto accaduto. Se non può farlo personalmente, la denuncia può essere presentata da un familiare o può essere spedita per raccomandata. La denuncia deve contenere queste indicazioni: dove, quando e come è accaduto l infortunio; altre assicurazioni da cui è coperto l Assicurato. Deve essere corredata dal primo certificato medico e firmata dall Assicurato (art. 19). verificare periodicamente con il Suo Agente i capitali assicurati. Scelga e mantenga capitali che, in caso di infortunio, tutelino la Sua capacità di reddito, cioè il tenore di vita Suo e dei Suoi familiari; informare tempestivamente l Agenzia se dovessero intervenire dei cambiamenti rispetto a quanto dichiarato in polizza; includere anche le garanzie ricovero e rimborso spese. Le permetteranno di far fronte ai danni economici e ai costi sanitari che sono una conseguenza inevitabile di ogni infortunio. Con un contenuto aumento di costo avrà una polizza completa. Grazie di aver scelto UNIPOL Assicurazioni. In seguito è necessario inviare all Agenzia ogni altro certificato medico, non appena rilasciato. I certificati devono essere rinnovati senza interruzione temporale. Le consigliamo di inviare all Agenzia le fotocopie dei certificati medici conservando con cura gli originali, che saranno utili al momento della liquidazione. In caso di ricovero ospedaliero: consegnare all Agenzia una copia della cartella clinica. In caso di invalidità permanente: a guarigione avvenuta consegnare all Agenzia tutta la relativa documentazione medica (cartelle cliniche, certificati medici, radiografie, referti vari). Unipol incaricherà un Medico Legale per l accertamento dei postumi invalidanti. In caso di rimborso spese sanitarie: oltre alla copia della cartella clinica è necessario presentare, in originale, le ricevute fiscali o le fatture dei pagamenti effettuati. Importante: si tenga regolarmente in contatto con l Agenzia, per il miglior esito della pratica; eviti inoltre di incorrere nei termini di prescrizione che la legge prevede (art. 2952 C.C.). INFORMAZIONI FISCALI A chiusura della pratica del sinistro, si ricordi di chiedere la restituzione delle ricevute e fatture originali, perché possono essere utili per la dichiarazione dei redditi. PER LA SUA SICUREZZA Questa polizza è finalizzata a garantire la Sua tranquillità economica. Le consigliamo di: 10

La nostra Compagnia intende fornire le migliori prestazioni possibili ai propri Assicurati. La polizza da lei sottoscritta è stata predisposta per soddisfare le sue necessità assicurative. Lei potrà inoltre avvalersi dell esperienza assicurativa degli agenti Unipol per consigli e suggerimenti che le permettano di utilizzare la sua polizza nel modo più vantaggioso per la sicurezza personale e per quella dei suoi beni. Unipol accantona riserve adeguate per far fronte a tutti gli impegni presi con i propri Assicurati, e le investe in attività produttive e socialmente utili. Il Bilancio annuale è certificato da una primaria Società di revisione. L equità e la tempestività dei nostri servizi di liquidazione sono i principali motivi della crescente fiducia mostrata dagli assicurati verso la nostra Compagnia. Il nostro intento è di migliorare continuamente il servizio da noi prestato; sue eventuali proposte utili a questo scopo o suoi rilievi, possono essere inoltrati a: Unipol Risponde Via Stalingrado, 45-40128 Bologna Tel. 051/5076554

30.000-1/12/2005 - TIPOLITO CASMA ASSICURAZIONI Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. - Sede e Direzione generale: Via Stalingrado, 45-40128 Bologna (Italia) tel. 0515077111 - casella postale AD 1705 - telefax 051375349 Capitale sociale 2.350.553.868 - Registro delle Imprese di Bologna, Codice Fiscale e partita IVA 00284160371 - R.E.A. 160304 Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28-12-1962 (G.U. 18-1-1963 N. 15) e D.M. 29-4-1981 (G.U. 19-5-1981 N. 135)

AGENZIA polizza INFORTUNI DEL CONDUCENTE (autovettura - motociclo - ciclomotore - natante) PARTE B 1035 COD. AG. COD. SUBAG. RAMO NUMERO POLIZZA N. ARCH. AG. PRODOTTO CLASSE ESERCIZIO REG. PR. GRUPPI D.P. INDICE (TIPO E NUMERO) EFFETTO POLIZZA SCADENZA POLIZZA SCADENZA PRIMA RATA CODICE RATEAZIONE DATA EMISSIONE SCADENZA VINCOLO CODICI TIPO CLIENTE CONV.PR.PRODUTT. ZONA CODICE FISCALE DEL INDIRIZZO C.A.P. LOCALITÀ PROV. RISCHIO PREMIO NETTO ACCESSORI PREMIO TASSABILE TASSE TOTALE PREMIO PRIMA RATA PREMI PREMIO NETTO ACCESSORI PREMIO TASSABILE TASSE TOTALE PREMIO RATE SUCCESSIVE COMBINAZIONE POLIZZA SOSTITUITA (AG./RAMO/NUMERO) POLIZZA SOSTITUITA (AG./RAMO/NUMERO) RISCHIO COMUNE (AG./RAMO/NUMERO) RISCHIO COMUNE (AG./RAMO/NUMERO) COASSICURAZIONE DELEGA UNIPOL QUOTA UNIPOL DELEGATARIA QUOTE DELLE COASSICURATRICI CODICE QUOTA CODICE QUOTA CODICE QUOTA COD. DELEG. CODICE QUOTA UNIPOL QUOTA CODICE QUOTA NUMERO POLIZZA DELEGATARIA DELEGA ALTRUI CONDIZIONI PARTICOLARI VALIDE PER SPECIFICO RICHIAMO CONVENZIONE COD. CONV. COD. PAG. IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE È COSTITUITO: DAL LIBRETTO MOD. 1307 EDIZIONE DENOMINATO PARTE A. DAL PRESENTE MOD. 1035 DENOMINATO PARTE B. FORMA DI GARANZIA LA COMPAGNIA ASSICURATRICE UNIPOL S.p.A. GARANTISCE LE SOMME CORRISPONDENTI ALLA COMBINAZIONE SCELTA DAL E SOPRAINDICATA PER LA SEGUENTE FORMA DI GARANZIA 1 = 2 = FORMA DI GARANZIA MEZZO IDENTIFICATO FORMA DI GARANZIA PERSONA IDENTIFICATA ASSICURATO È QUALUNQUE PERSONA IN QUALITÀ DI CONDUCENTE DEL SEGUENTE VEICOLO (INDICARE IL TIPO: AUTOVETTURA O MOTOCICLO O CICLOMOTORE) O NATANTE, AD USO PRIVATO TIPO VEICOLO O NATANTE MARCA/MODELLO TARGA/TELAIO/DATI NATANTE ASSICURATO È IL, O LA PERSONA SOTTOINDICATA, IN QUALITÀ DI CONDUCENTE DI AUTOVETTURE O MOTOCICLI O CICLOMOTORI O NATANTI, AD USO PRIVATO COGNOME E NOME DELL ASSICURATO (SE DIVERSO DAL ) COMBINAZIONI DELLE SOMME ASSICURATE PER PERSONA E RELATIVI PREMI: DATA NASCITA ASSICURATO IN CASO DI MORTE EURO 110.00 110.00 55.00 55.00 55.00 55.00 110.00 110.00 45.00 45.00 55.00 55.00 55.00 55.00 30.00 30.00 30.00 35.00 25.00 IN CASO DI INVALIDITÀ PERMANENTE FINO A EURO 110.00 110.00 80.00 80.00 80.00 80.00 110.00 110.00 55.00 55.00 110.00 110.00 110.00 110.00 55.00 55.00 55.00 55.00 30.00 IN CASO DI RICOVERO (PER OGNI GIORNO) EURO 55,00 55,00 45,00 45,00 4 4 3 3 35,00 35,00 3 25,00 IL NUMERO DI COMBINAZIONE DISTINGUE IL FRAZIONAMENTO DEL PREMIO: 1 = ANNUALE; 2 = SEMESTRALE IN CASO DI SPESE SANITARIE FINO A EURO 5.50 5.50 3.00 3.00 3.50 3.50 1.50 1.50 COMBINA- ZIONE A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2 F1 F2 G1 G2 H1 H2 I L M PREMIO TASSABILE EURO 134,15 67,07 119,51 59,76 117,07 58,54 107,32 53,66 102,44 51,22 95,12 47,56 80,49 40,24 73,17 36,59 56,10 43,90 39,02 TIPO-LITO RIGHI - 1/12/2005-50.000 - (624) RAMO: 77 TASSE: COME DA NORME DI RAMO COMBINAZIONE: OBBLIGATORIA FORMA DI GARANZIA: OBBLIGATORIA (1 OPPURE 2) Nº 4

Il Contraente dichiara di aver ricevuto la nota informativa di cui all art. 123 del D.Lgs. n. 175/95. 1035 Il Contraente dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) anche in nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, e di impegnarsi a consegnarne loro una copia e acconsente al trattamento dei dati personali nei limiti delle finalità indicate nell informativa. CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Art. 1 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Per infortunio s intende l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Se il Contraente ha optato per la forma di garanzia Mezzo identificato (codice 1 del frontespizio di polizza), identificando il mezzo di locomozione, l assicurazione vale per qualsiasi persona, compreso il Contraente, che si infortuni alla guida di tale mezzo. Se il Contraente ha invece optato per la forma di garanzia Persona identificata (codice 2 del frontespizio di polizza), non indicando alcun mezzo di locomozione, l assicurazione sarà valida esclusivamente nei suoi confronti, o nei confronti del soggetto fisico diversamente identificato in questa forma di garanzia, per gli infortuni subiti alla guida di qualsiasi autovettura, motociclo, ciclomotore o natante. L assicurazione in ogni caso è valida solo se il conducente è abilitato ai sensi delle disposizioni in vigore e se il mezzo di locomozione è abilitato ad uso privato. Art. 2 ESTENSIONE DELL ASSICURAZIONE Durante la guida sono compresi in garanzia anche: - la salita e la discesa dai mezzi di locomozione di cui all art. 1; - l annegamento; - le ernie addominali da sforzo, con esclusione di quelle rachidee, gli strappi muscolari derivanti da sforzo; - la rottura sottocutanea del tendine di Achille, nei limiti di quanto previsto all art. 9 (invalidità permanente); - gli infortuni subiti in stato di malore o incoscienza; - gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; - gli infortuni derivanti da aggressioni, tumulti popolari, atti di terrorismo, vandalismo, attentati, a condizione che l Assicurato non vi abbia preso parte attiva. Art. 3 RISCHI ESCLUSI Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni derivanti: a) da corse, gare, allenamenti e prove; b) da delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato, salvo gli atti compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa; c) da movimenti tellurici; d) da guerra o insurrezione; e) da trasmutazione del nucleo dell atomo e radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti. Sono inoltre esclusi: f) gli infarti; g) le conseguenze di interventi chirurgici, di accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio. Per tutto quanto non espressamente qui regolato, si richiamano integralmente le condizioni previste dal libretto denominato PARTE A. Il Contraente dichiara di conoscere e di approvare tutte le condizioni di assicurazione che regolano il presente contratto e di ricevere il libretto denominato PARTE A che fa parte integrante del contratto stesso. Il Contraente si impegna ad informare l'assicurato, se diverso dalla sua persona, degli obblighi a carico di quest'ultimo. COMPAGNIA ASSICURATRICE UNIPOL S.p.A. UN PROCURATORE (anche per ricevuta del libretto denominato PARTE A che è parte integrante del presente contratto di assicurazione) Il premio di prima rata è stato pagato il L INCARICATO CONDIZIONI ESPRESSAMENTE ACCETTATE Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare ed accettare specificatamente le disposizioni dei sottoelencati articoli il cui testo è inserito nel libretto facente parte integrante del presente contratto di assicurazione e denominato PARTE A. Art. 5 Limiti di età (75 anni). Art. 6 Persone non assicurabili. Art. 17 Controversie. Art. 22 Dichiarazioni del Contraente. Art. 23 Tacita proroga della polizza. Art. 24 Altre assicurazioni (in caso di sinistro). Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. - Sede e Direzione generale: Via Stalingrado, 45-40128 Bologna (Italia) tel. 051 5077111 - casella postale AD 1705 - telefax 051 375349 - Capitale sociale 965.513.627,00 Registro delle Imprese di Bologna, Codice Fiscale e partita IVA 00284160371 - R.E.A. 160304 Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28-12-1962 (G.U. 18-1-1963 N. 15) e D.M. 29-4-1981 (G.U. 19-5-1981 N. 135)

AGENZIA polizza INFORTUNI DEL CONDUCENTE (autovettura - motociclo - ciclomotore - natante) PARTE B 1035 COD. AG. COD. SUBAG. NUMERO POLIZZA N. ARCH. AG. INDICE (TIPO E NUMERO) EFFETTO POLIZZA SCADENZA POLIZZA SCADENZA PRIMA RATA RATEAZIONE DATA EMISSIONE SCADENZA VINCOLO CODICE FISCALE DEL INDIRIZZO C.A.P. LOCALITÀ PROV. RISCHIO PREMIO NETTO ACCESSORI PREMIO TASSABILE TASSE TOTALE PREMIO PRIMA RATA PREMI PREMIO NETTO ACCESSORI PREMIO TASSABILE TASSE TOTALE PREMIO RATE SUCCESSIVE COMBINAZIONE POLIZZA SOSTITUITA (AG./RAMO/NUMERO) POLIZZA SOSTITUITA (AG./RAMO/NUMERO) RISCHIO COMUNE (AG./RAMO/NUMERO) RISCHIO COMUNE (AG./RAMO/NUMERO) COASSICURAZIONE DELEGA UNIPOL QUOTA UNIPOL DELEGATARIA QUOTE DELLE COASSICURATRICI CODICE QUOTA CODICE QUOTA CODICE QUOTA COD. DELEG. CODICE QUOTA CODICE QUOTA QUOTA UNIPOL NUMERO POLIZZA DELEGATARIA DELEGA ALTRUI CONDIZIONI PARTICOLARI VALIDE PER SPECIFICO RICHIAMO CONVENZIONE IL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE È COSTITUITO: DAL LIBRETTO MOD. 1307 EDIZIONE DENOMINATO PARTE A. DAL PRESENTE MOD. 1035 DENOMINATO PARTE B. FORMA DI GARANZIA LA COMPAGNIA ASSICURATRICE UNIPOL S.p.A. GARANTISCE LE SOMME CORRISPONDENTI ALLA COMBINAZIONE SCELTA DAL E SOPRAINDICATA PER LA SEGUENTE FORMA DI GARANZIA 1 = 2 = FORMA DI GARANZIA MEZZO IDENTIFICATO FORMA DI GARANZIA PERSONA IDENTIFICATA ASSICURATO È QUALUNQUE PERSONA IN QUALITÀ DI CONDUCENTE DEL SEGUENTE VEICOLO (INDICARE IL TIPO: AUTOVETTURA O MOTOCICLO O CICLOMOTORE) O NATANTE, AD USO PRIVATO TIPO VEICOLO O NATANTE MARCA/MODELLO TARGA/TELAIO/DATI NATANTE ASSICURATO È IL, O LA PERSONA SOTTOINDICATA, IN QUALITÀ DI CONDUCENTE DI AUTOVETTURE O MOTOCICLI O CICLOMOTORI O NATANTI, AD USO PRIVATO COGNOME E NOME DELL ASSICURATO (SE DIVERSO DAL ) COMBINAZIONI DELLE SOMME ASSICURATE PER PERSONA E RELATIVI PREMI: DATA NASCITA ASSICURATO IN CASO DI MORTE EURO 110.00 110.00 55.00 55.00 55.00 55.00 110.00 110.00 45.00 45.00 55.00 55.00 55.00 55.00 30.00 30.00 30.00 35.00 25.00 IN CASO DI INVALIDITÀ PERMANENTE FINO A EURO 110.00 110.00 80.00 80.00 80.00 80.00 110.00 110.00 55.00 55.00 110.00 110.00 110.00 110.00 55.00 55.00 55.00 55.00 30.00 IN CASO DI RICOVERO (PER OGNI GIORNO) EURO 55,00 55,00 45,00 45,00 4 4 3 3 35,00 35,00 3 25,00 IL NUMERO DI COMBINAZIONE DISTINGUE IL FRAZIONAMENTO DEL PREMIO: 1 = ANNUALE; 2 = SEMESTRALE IN CASO DI SPESE SANITARIE FINO A EURO 5.50 5.50 3.00 3.00 3.50 3.50 1.50 1.50 COMBINA- ZIONE A1 A2 B1 B2 C1 C2 D1 D2 E1 E2 F1 F2 G1 G2 H1 H2 I L M PREMIO TASSABILE EURO 134,15 67,07 119,51 59,76 117,07 58,54 107,32 53,66 102,44 51,22 95,12 47,56 80,49 40,24 73,17 36,59 56,10 43,90 39,02 TIPO-LITO RIGHI - 1/12/2005-50.000 - (624) Nº 4

Il Contraente dichiara di aver ricevuto la nota informativa di cui all art. 123 del D.Lgs. n. 175/95. 1035 Il Contraente dichiara di aver ricevuto l'informativa di cui all'art. 13 del D.Lgs n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali) anche in nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, e di impegnarsi a consegnarne loro una copia e acconsente al trattamento dei dati personali nei limiti delle finalità indicate nell informativa. CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE Art. 1 OGGETTO DELL ASSICURAZIONE Per infortunio s intende l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. Se il Contraente ha optato per la forma di garanzia Mezzo identificato (codice 1 del frontespizio di polizza), identificando il mezzo di locomozione, l assicurazione vale per qualsiasi persona, compreso il Contraente, che si infortuni alla guida di tale mezzo. Se il Contraente ha invece optato per la forma di garanzia Persona identificata (codice 2 del frontespizio di polizza), non indicando alcun mezzo di locomozione, l assicurazione sarà valida esclusivamente nei suoi confronti, o nei confronti del soggetto fisico diversamente identificato in questa forma di garanzia, per gli infortuni subiti alla guida di qualsiasi autovettura, motociclo, ciclomotore o natante. L assicurazione in ogni caso è valida solo se il conducente è abilitato ai sensi delle disposizioni in vigore e se il mezzo di locomozione è abilitato ad uso privato. Art. 2 ESTENSIONE DELL ASSICURAZIONE Durante la guida sono compresi in garanzia anche: - la salita e la discesa dai mezzi di locomozione di cui all art. 1; - l annegamento; - le ernie addominali da sforzo, con esclusione di quelle rachidee, gli strappi muscolari derivanti da sforzo; - la rottura sottocutanea del tendine di Achille, nei limiti di quanto previsto all art. 9 (invalidità permanente); - gli infortuni subiti in stato di malore o incoscienza; - gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; - gli infortuni derivanti da aggressioni, tumulti popolari, atti di terrorismo, vandalismo, attentati, a condizione che l Assicurato non vi abbia preso parte attiva. Art. 3 RISCHI ESCLUSI Sono esclusi dall assicurazione gli infortuni derivanti: a) da corse, gare, allenamenti e prove; b) da delitti dolosi compiuti o tentati dall Assicurato, salvo gli atti compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa; c) da movimenti tellurici; d) da guerra o insurrezione; e) da trasmutazione del nucleo dell atomo e radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti. Sono inoltre esclusi: f) gli infarti; g) le conseguenze di interventi chirurgici, di accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio. Per tutto quanto non espressamente qui regolato, si richiamano integralmente le condizioni previste dal libretto denominato PARTE A. Il Contraente dichiara di conoscere e di approvare tutte le condizioni di assicurazione che regolano il presente contratto e di ricevere il libretto denominato PARTE A che fa parte integrante del contratto stesso. Il Contraente si impegna ad informare l'assicurato, se diverso dalla sua persona, degli obblighi a carico di quest'ultimo. COMPAGNIA ASSICURATRICE UNIPOL S.p.A. UN PROCURATORE (anche per ricevuta del libretto denominato PARTE A che è parte integrante del presente contratto di assicurazione) Il premio di prima rata è stato pagato il L INCARICATO CONDIZIONI ESPRESSAMENTE ACCETTATE Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile, il sottoscritto dichiara di conoscere, approvare ed accettare specificatamente le disposizioni dei sottoelencati articoli il cui testo è inserito nel libretto facente parte integrante del presente contratto di assicurazione e denominato PARTE A. Art. 5 Limiti di età (75 anni). Art. 6 Persone non assicurabili. Art. 17 Controversie. Art. 22 Dichiarazioni del Contraente. Art. 23 Tacita proroga della polizza. Art. 24 Altre assicurazioni (in caso di sinistro). Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. - Sede e Direzione generale: Via Stalingrado, 45-40128 Bologna (Italia) tel. 051 5077111 - casella postale AD 1705 - telefax 051 375349 - Capitale sociale 965.513.627,00 Registro delle Imprese di Bologna, Codice Fiscale e partita IVA 00284160371 - R.E.A. 160304 Autorizzata all esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28-12-1962 (G.U. 18-1-1963 N. 15) e D.M. 29-4-1981 (G.U. 19-5-1981 N. 135)