Anno XXIII - numero 10 ottobre 2012 sommario Organo Ufficiale dell Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Torino Direzione, Redazione, Amministrazione Via Caboto 35-10129 Torino 011 58151.11 r.a. Fax 011 505323 e-mail: torino.medica@omceo.to.it sito internet: www.omceo.to.it Presidente Amedeo Bianco Vice Presidente Guido GIUSTETTO Segretario Ivana GARIONE Tesoriere Guido REGIS Consiglieri Domenico BERTERO Tiziana BORSATTI Emilio CHIODO Riccardo DELLAVALLE Ezio GHIGO Anna Rita LEONCAVALLO Elsa MARGARIA Aldo MOZZONE Renato TURRA Roberto VENESIA Rosella ZERBI Patrizia BIANCUCCI (Odontoiatra) Gianluigi D AGOSTINO (Odontoiatra) Bartolomeo GRIFFA (Odontoiatra) Commissione Odontoiatri Gianluigi D AGOSTINO Presidente Patrizia BIANCUCCI Claudio BRUCCO Bartolomeo GRIFFA Paolo ROSATO Revisori dei Conti Riccardo FALCETTA Presidente Carlo FRANCO Angelica SALVADORI Vincenzo MACRI Supplente TORINO MEDICA Direttore Amedeo Bianco Direttore responsabile Mario Nejrotti Caporedattore Nicola Ferraro Autorizzazione del Tribunale di Torino n. 793 del 12-01-1953 Pubblicità SGI Srl Via Pomaro 3-10136 Torino 011 359908 / 3290702 Fax 011 3290679 e-mail: info@sgi.to.it - www.sgi.to.it editoriale A ciascuno il suo la tribuna Uniti e forti per attraversare il deserto di questi tempi il dedalo Strati di coscienza e dilemmi morali La crisi colpisce la sanità piemontese Lo stetoscopio Piccolo viaggio nell urologia al femminile chi fa cosa Quell inutile dolore... Guida ai servizi per il paziente oncologico e la sua famiglia Cinquemila donne per Ninfea medicina e salute L ospedale sotto casa: per fare cosa? Due ruote incontro al sole della ricerca medica cultura Il medico filosofo Transculturalismo tra verbale e non verbale M. Nejrotti N. Ferraro A.E. Cavanna... E.D. Ruffino... M. Boccaletti Com. stampa C. Di Pardo Com. stampa P. Pinna Pintor N. Ferraro L. Berra G. Scarso la ricerca in provincia La riabilitazione nell artrite reumatoide AslTO 3 L uso degli inibitori della pompa protonica a Torino L. Lombardo le nostre radici La mia suora dai congressi Tumore alla mammella Necessario promuovere la cultura della vaccinazione i servizi dell ordine Congressi pianeta solidarietà AssociAzioni Questa frase, pronunciata da Amedeo Bianco al Consiglio Nazionale di Padova del 28 settembre scorso, è chiarita, anche se non sarebbe necessario, dalla foto di copertina che ritrae l ILVA di Taranto. Una realtà dove il diritto alla salute si scontra col diritto al lavoro e dove la Magistratura incalza la Politica a decidere con autorevole credibilità. G. Maggi A. Scagliola N. Ferraro 8 11 14 17 20 22 23 24 27 29 30 32 35 40 43 45 47 48 52 60 Progetto e Realizzazione Grafica SGI Srl Stampa La Terra Promessa Onlus NOVARA Redatto il 15/10/2012 La Rivista è inviata a tutti gli iscritti all Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Torino e provincia e a tutti i Consiglieri degli Ordini d Italia.
innovativo corso di formazione dell ordine ECM/FAD sull audit clinico in collaborazione con il PRESENTA IL CORSO ECM/FAD n. 1/speciale FAD aprile 2012 Anno XIII QuaderNi Fad/eCM de la professione MediCiNa, scienza, etica e società Trimestrale della Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri 1. MMXii MaNuale di FOrMaziONe per il governo CliNiCO: la sicurezza dei pazienti e degli OperaTOri il termine per la trasmissione via fax del test di valutazione scade il 30 settembre 2012 Corso di formazione accreditato con 15 crediti formativi Corso finanziato dal Ministero della Salute SICUREZZA DEI PAZIENTI E DEGLI OPERATORI Il corso intende rafforzare le conoscenze e le competenze dei professionisti per assicurare l erogazione di cure efficaci e sicure. Un importante opportunità di formazione sul governo clinico per la sicurezza dei pazienti e degli operatori. Il corso gratuito eroga 15 crediti ECM La versione blended del corso è accreditata per medici chirurghi e odontoiatri ed è disponibile in formato cartaceo nel numero speciale QUADERNI ECM/FAD de LA PROFESSIONE N. 1/2012 All interno del numero troverà il questionario di valutazione da compilare in ogni sua parte (anagrafica e risposte a scelta multipla) che Le permetteranno, rispondendo almeno all 80% in modo corretto, di ottenere 15 crediti ECM. In tutti gli Ordini provinciali sono disponibili copie cartacee del corso FAD o potrà richiederle direttamente alla Federazione Nazionale Ordine Medici Chirurghi e Odontoiatri al N. 06/6841121 La C.G. EDIZIONI MEDICO SCIENTIFICHE di Torino, partner FNOMCEO per queste iniziative, spedirà gratuitamente al Suo indirizzo copia del numero speciale. Il questionario, correttamente compilato dovrà essere inviato via fax al N. 011/0200106 entro e non oltre il 30/09/2012. Per verificare successivamente l esito del corso telefonare al N. 06/6841121 (centralino automatico) oppure visualizzare il risultato sul portale www.fnomceo.it trascorsi almeno 15 giorni dall invio del fax. In caso di esito positivo, dopo almeno 60 giorni, contattare l Ordine Provinciale di appartenenza per il ritiro dell Attestato crediti ECM. Il servizio di HELP DESK, erogato da C.G. Edizioni Medico Scientifiche srl Via Candido Viberti, 7-10141 Torino - Italia è attivo dal Lunedì al Venerdì dalle ore 9.30 alle ore 13.00 Telefono 011/0203250 - Fax 011/0200106 - e-mail: fadfnomceo@cgems.it 5
Editoriale 6
AVVISO IMPORTANTE Come già ripetutamente comunicato su Torino Medica, il D.L. 185 del 29.11.2008, convertito nella legge del 28 gennaio 2009, finalizzato a favorire la diffusione delle tecnologie telematiche nelle comunicazioni, ha istituito l obbligo, attualmente senza sanzioni per inadempienza, per i professionisti iscritti ad un albo, di attivare una casella di Posta Elettronica Certificata (PEC). Si ricorda agli iscritti che continua ad essere in corso di validità il contratto, firmato dal Presidente, dott. Amedeo Bianco, con Postecom S.p.a., uno dei due gestori nazionali coi quali la FNOMCeO ha stipulato un apposita convenzione, che gratuitamente prevede per ogni medico l attribuzione, previa attivazione, di un indirizzo di casella di Posta Elettronica Certificata per una durata biennale. Gli iscritti all albo in data anteriore al 26.4.2010, che ancora non hanno provveduto ad attivare la propria casella PEC e che intendono avvalersi della convenzione siglata dall Ordine, possono o recarsi presso gli uffici di Via S. Caboto 35 (orario di apertura: da lunedì a venerdì dalle ore 9.00 alle ore 13.15 e dalle ore 14.00 alle ore 17.45) muniti di documento d identità per ritirare brevi manu il kit di attivazione o fare richiesta scritta da inviare via e- mail (indirizzo di posta elettronica: presidenza@omceo.to.it) o da trasmettere via fax (ad uno dei seguenti numeri: 011-505323 / 011-7432113 / 011-7433783 / 011-7433780), allegando la fotocopia recto-verso del documento d identità ed indicando l indirizzo presso il quale si intende che venga recapitato il kit di attivazione. Gli iscritti all albo in data posteriore al 26.4.2010, invece, a seguito di un cambiamento delle modalità di concessione del servizio erogato dall ente gestore il servizio della Posta Elettronica Certificata, che attribuisce non più all iscritto bensì all Ordine l onere della procedura di attivazione della casella PEC, dovranno mettersi in contatto con gli uffici dell Ordine (ad uno dei seguenti numeri: 011-5815108 / 011-5815111, digitando 1 dopo il messaggio registrato) per fissare un appuntamento con il personale amministrativo che alla presenza dell interessato provvederà direttamente all attivazione della casella di Posta Elettronica Certificata. Il Segretario dott.ssa Ivana Garione 7
Editoriale a ciascuno il suo Alla fine d agosto è montata una forte polemica sull obbligo, per decreto legge, per il medico di famiglia di prescrivere in certe situazioni i farmaci, indicandoli esclusivamente con il principio attivo, affidando poi al farmacista la scelta di dispensare quello a prezzo minore. Questo decreto riguarda solo le molecole prive di brevetto, perché scaduto e per le quali esiste un equivalente a minor costo. Lungi dal temere le novità, chi scrive ha sempre sostenuto che il medico dovrebbe indicare solo il principio attivo di tutti i farmaci, come succede in molti paesi. Il prescrittore, infatti, è impossibilitato a conoscere e quindi ad essere responsabile delle scelte industriali che portano alla commercializzazione del farmaco come prodotto finito al pubblico. Egli conosce solo quali principi attivi sono necessari alla cura e alla prevenzione delle malattie del suo paziente e di ciò sicuramente è responsabile. La comparsa degli equivalenti Dopo decenni di consuetudine che ha permesso la prescrizione di farmaci i cui principi attivi sono coperti da nomi di fantasia, studiati appositamente dal marketing per incrementarne la memorizzazione da parte del medico e quindi la prescrizione, con l esaurimento temporale dei brevetti di molti farmaci sono comparsi gli equivalenti, individuati solo dal principio attivo e dal nome della casa farmaceutica. Anche per questi ultimi il medico ignora le procedure industriali di produzione e di distribuzione. Lo Stato per altro si è reso perfettamente conto, alla comparsa sul mercato degli equivalenti, di aver speso troppo per decenni per pagare farmaci di marca con soldi pubblici. Tale ingente spesa era solo in parte giustificata dai costi della ricerca in campo farmaceutico, ammortizzata dalle aziende in realtà in un tempo probabilmente minore di quello protetto dal brevetto. Decine di case farmaceutiche, molte facenti parte delle holding delle stesse industrie produttrici dei prodotti di marca, si sono affacciate al mercato e hanno ottenuto dagli organi competenti la rimborsabilità dei loro prodotti. Poi la crisi economica nazionale e internazionale ha forzato la mano del Ministero che ha promosso sempre di più l uso degli equivalenti, divenuti nel tempo tutti del medesimo prezzo. L ultimo decreto ferragostano del Consiglio dei Ministri, a firma del professor Balduzzi, si spinge ancora più in là, come ormai tutti sanno, e obbliga i medici di famiglia a scrivere per il farmaco solo il principio attivo. Ma con tutta una serie di distinguo che lasciano sconcertati. La ricetta nell Era Balduzzi Si scrive il principio attivo per una nuova prescrizione in una patologia cronica, per la quale già in precedenza erano stati prescritti altri farmaci. Si scrive per una patologia non cronica o per un nuovo episodio di patologia cronica. Non si scrive se non c è l equivalente. Non si scrive se il paziente è in terapia cronica già con quel farmaco di marca o equivalente. Non si scrive se il medico non vuole e lo motiva. A questo punto sorge spontanea una domanda, dettata dall esperienza professionale medica. Qual è l obiettivo di questa operazione? A che cosa mira il Ministro? Stiamo parlando di principi attivi tutti riconosciuti dagli organi di controllo dello Stato a ciò deputati. Sono tutti farmaci approvati e introdotti nel prontuario per decisione degli organi di vigilanza. Quindi sono prodotti presumibilmente utili e ragionevolmente non dannosi e soprattutto, come dice il nome, equivalenti. L obiettivo dell ultimo decreto allora non è difendere il cittadino da possibili danni alla sua salute: se così fosse sarebbe come tacciare i controllori di ignoranza o peggio. Non è neanche cercare rimedio per una, se pur velata, sfiducia nell etica della classe medica prescrittrice, perché solo un ingenuo e uno sprovveduto non si renderebbe conto che la pressione dell industria farmaceutica sposterebbe in brevissimo tempo il suo obiettivo su una classe professionale diversa e per giunta istituzionalmente a lei accomunata dalla necessità imprescindibile di fare profitto sulla vendita del farmaco. Quindi non resta altro: l obiettivo è esclusivamente economico. 8
Editoriale Dentro il Decreto Balduzzi Lo Stato, come dicevamo, sa che i farmaci di marca e gli equivalenti sono parimenti efficaci e sicuri e non potrebbe essere diverso, pena la perdita totale di credibilità dei suoi organi di verifica, ed ha la necessità assoluta di risparmiare. Il raggiungimento di questo obiettivo, però, lo scarica sulle categorie professionali con un decreto debole e confuso. Decreto che, se esaminato nelle sue affermazioni principali, può essere letto meglio in chiave di compromesso con gli interessi enormi che sono in campo e che vanno ben al di là delle demonizzate resistenze dei medici. Rivediamo le norme in questa luce: Non si scrive se il paziente è in terapia cronica già con quel farmaco di marca o equivalente. La quota di mercato attestata sui cronici all attuale è praticamente tutta salva e le case produttrici di prodotti di marca o equivalenti possono stare tranquille: non si cresce, ma non si crolla. Non si scrive se il medico non vuole e lo motiva. Tutti gli eventuali e delicati rapporti tra medico e paziente e tra medico e chissà chi sono nella responsabilità del prescrittore e lo Stato se ne lava le mani. Non si scrive se non c è l equivalente. Gli investimenti sulla ricerca sono salvi e la partecipazione delle case farmaceutiche a mille iniziative che lo Stato ha colpevolmente via via dismesso, può continuare. Sull altro versante, si introduce uno spostamento di mercato in modo graduale con le norme che obbligano la prescrizione del principio attivo, in modo da permettere di preparare tutti i correttivi che riducano i danni economici a chi ha interesse. Ma se l obiettivo è economico e se i presupposti tecnici ed etici dello Stato sono, come sono, cristallini, non bastava un decreto che dicesse Art 1: A far data dal primo ottobre 2012 il SSN non rimborserà farmaci di marca, ove siano presenti in prontuario farmaci equivalenti a minor prezzo. Art 2 : non c è? Ad ognuno il suo Forse sarebbe tempo che lo Stato si assumesse l onere e la responsabilità di tutte le proprie decisioni, senza scaricarle sulle spalle dei professionisti di questa o quella categoria, cercando in più di demonizzarli ad arte agli occhi dell opinione pubblica. Ad ognuno il suo: ai medici la responsabilità di prescrivere una giusta terapia al paziente, ai farmacisti quella di vendere i farmaci prescritti e consigliarne l uso corretto, all industria di trovare un equilibrio accettabile tra profitto ed etica della cura, allo Stato l obbligo di decidere con autorevole credibilità. Mario Nejrotti 9
La tribuna avviso importante Cari lettori, molti iscritti certamente sanno che questa rivista da anni non rappresenta un peso per il bilancio del nostro Ordine in quanto i costi più onerosi di composizione, stampa e spedizione sono sostenuti direttamente dalla società editoriale SGI (Società Generale dell Immagine). Infatti la raccolta delle inserzioni pubblicitarie ha consentito fin ora alla SGI di sostenere tali costi. La crisi economica che ha colpito tutti i settori e che tutti viviamo in prima persona ha determinato però uno squilibrio in questo bilancio di entrate-uscite: infatti, a fronte dell aumento dei costi di carta, stampa e spedizione si è verificata una diminuzione della raccolta delle inserzioni pubblicitarie. In queste condizioni non sarebbe pertanto possibile, per Torino Medica, proseguire la pubblicazione e la propria missione istituzionale a costo zero come da noi desiderato. Tra le tante soluzioni possibili, quella meno gravosa e più praticabile è apparsa la riduzione del numero di pagine della rivista, realizzata pur senza rinunciare ai contenuti. Ma ciò purtroppo non è sufficiente. Pertanto d accordo con l editore, dal numero di ottobre 2012 della rivista, gli annunci dei convegni e degli eventi sul giornale e sul sito Web saranno pubblicati a titolo oneroso. La documentazione di questi eventi, una volta decisa la loro pubblicabilità, unita alla richiesta di pubblicazione, sarà trasmessa alla concessionaria SGI che provvederà ad indicare l ammontare del costo in relazione alla dimensione dello spazio richiesto. Per informazioni preliminari sulle condizioni economiche gli inserzionisti possono rivolgersi direttamente alla dottoressa Daniela Cazzaro, presso SGI, al n. telefonico 011.359908 L Esecutivo e la Direzione auspicano che tempi migliori possano consentire di poter tornare a fornire questo servizio gratuitamente agli organizzatori dei convegni e degli eventi formativi. Il Presidente dell OMCeO della provincia di Torino Amedeo Bianco 10
La tribuna UNITI E FORTI PER ATTRAVERSARE IL DESERTO DI QUESTI TEMPI Questo il concetto intorno al quale si è articolata la relazione del Presidente Amedeo Bianco che il 28 settembre, a Padova nella pregevole sala del Palazzo della Ragione, ha presieduto il Consiglio Nazionale della FNOMCeO; subito dopo ha avuto inizio il convegno di Studio organizzato dalla Federazione sulla Cybermedicine: l integrazione delle tecnologie dell informazione e della comunicazione nei processi decisionali del sistema sanitario e delle cure dei pazienti : un argomento di importanza cruciale per la Medicina e la Sanità contemporanea che affronteremo più in dettaglio sul prossimo numero. Come ha scritto Orfeo Notaristefano con la solita puntualità e pertinenza sul Portale Internet della Federazione, Le parole di Amedeo Bianco hanno descritto ruolo che i medici italiani hanno in questo momento per affrontare e risolvere i problemi della sanità e, più in generale, i problemi dell Italia. Una situazione nella quale i medici non sono il problema, ma parte della soluzione dei problemi. Un Consiglio Nazionale che è servito a fare il punto, rispetto all ultimo del maggio scorso. Mesi durante i quali sono accaduti fatti che incidono sulla situazione economica e sociale del Paese e che, per quanto riguarda la sanità, Bianco ha così sintetizzato in poche righe: Dal 2011 al 2015, per effetto combinato delle manovre finanziarie Berlusconi-Tremonti (2011), del Salva Italia di Monti e dell ultimissima spending review di Monti, lascerà sul campo circa 21 miliardi di euro. Fotografia precisa dell attuale condizione della sanità in Italia. Con riferimenti al rapporto Stato-Regioni, al rinvio del patto per la salute, comprensivo della ridefinizione dei LEA da marzo a tutt oggi, e paradossalmente il fatto che, pur essendo ormai ottobre, non si è ancora definito il riparto del fondo sanitario 2012. Una situazione difficile che rischia di minare lo stesso articolo 32 della Costituzione, con una sanità sempre più compressa dal contenimento dei costi, sempre più in difficoltà nel garantire assistenza adeguata all insieme della popolazione, mentre fasce sociali più abbienti sono in fuga dal SSN verso la sanità privata. E i medici in mezzo, costretti a sforzi sempre maggiori per tutelare la salute dei cittadini, per concorrere alla sostenibilità del sistema, impegnati ha continuato Bianco- a disegnare una prospettiva per la professione, in grado di farle attraversare il deserto di questi tempi. Bianco ha richiamato i percorsi della Federazione in questi ultimi anni, i documenti prodotti su temi centrali della sanità e della professione medica, con particolare attenzione alla formazione e all ECM, alla questione della prescrizione dei farmaci e così via fino alla valutazione sul DL Balduzzi, in discussione alla Camera. Ma si sta andando avanti anche nella Consulta per la Deontologia, con l obiettivo di sottoporre agli Ordini una bozza di revisione dell attuale testo, da portare in discussione generale in un apposito Consiglio Nazionale entro i primi mesi del 2013. Non poteva mancare un riferimento alle preoccupazioni per le fibrillazioni che attraversano gli enti previdenziali-assistenziali, altro tema lasciato a riflessioni possibilmente condivise dai Presidenti degli Ordini. 11
La tribuna C è da aggiungere che il Consiglio Nazionale ha anche approvato all unanimità il contributo di oltre 73 mila euro in favore delle popolazioni colpite dal terremoto in Emilia Romagna. Anche i gettoni di presenza della seduta del Consiglio Nazionale di Padova sono stati devoluti alle popolazioni terremotate. QUALCHE PASSAGGIO DELLA RELAZIONE DEL PRESIDENTE BIANCO Gli elementi strutturali di questa emergenza finanziaria, economica, politica e sociale del nostro paese sono molteplici e interagenti: il gravame di un debito pubblico enorme che sfiora i 2.000 miliardi di euro superando il valore del PIL e per giunta con un trend in crescita, i costi dei suoi interessi circa 80 miliardi di Euro l anno sono esposti a una pressione speculativa internazionale che non sono mostri ma più banalmente aggregati di risparmio e profitti a caccia di investimenti remunerativi sul mercato finanziario mondiale, l oggettiva debolezza di una valuta - l euro che ha alle spalle una banca centrale ma non sempre una governance politico istituzionale capace di esprimere scelte idonee a supportarne le decisioni. Questa crisi di vaste proporzioni si abbatte su un sistema produttivo italiano in ginocchio per molte sue peculiarità che ne riducono la competitività ma che oggi stagna nella spirale della recessione (meno reddito- meno consumi-meno produzione- meno reddito e così via) con una crescita del PIL rideterminata a meno il 2,5%, infine un paese con poco appeal per gli investitori anche grazie a una strutturazione burocratica dell amministrazione centrale e di quella periferica (Regioni, Province, Comuni) obsoleta e conservatrice, a una macchina giudiziaria che non garantisce tempi certi ai contenziosi, civilistici, a un alto tasso di corruzione, (la Corte dei Conti parla di costi di oltre 60 miliardi annui), infine una classe dirigente politica, centrale e periferica in profonda crisi di identità e di consenso, sempre più spesso coinvolta in aree di spreco di denaro pubblico e di illegalità. È questo, a capi sommari e imperfetti, lo scenario nel quale sono maturate e sono state assunte decisioni drastiche e terribili che hanno colpito e ferito i ceti più deboli e quelli meno protetti della nostra società e tra questi le speranze del futuro, le giovani generazioni, i giovani, scuotendo fino alle radici tutto il nostro sistema del welfare. Non si salva niente e nessuno da questa tempesta quasi perfetta, pensiamo alla riforma delle pensioni, alla riduzione degli investimenti nell istruzione pubblica, alla riduzione dei trasferimenti finanziari a regioni, province e comuni in gran parte sottratti a beni e servizi per i cittadini all aumento delle tassazioni dirette che gravano direttamente sui soliti noti e quelle indirette indistintamente sui consumi. Pensiamo infine alla nostra sanità che dal 2011 al 2015, per effetto combinato delle manovre finanziarie Berlusconi-Tremonti (2011), del Salva Italia di Monti e dell ultimissima Spending Review di Monti, lascerà sul campo circa 21 miliardi di. Possiamo discutere se si poteva, o si può, fare diversamente questo intervento sulla finanza pubblica, ma dovremmo per lo meno condividere l effettiva necessità e urgenza di tagliare la spesa pubblica Ovviamente non ci compete affrontare tutta questa complessa materia ma per i nostri fini, quanto accade nella sanità è uno specchio fedele, è un ottima chiave di lettura per comprendere quanto accade nella nostra società. Queste manovre disegnano prospettive molto anguste per il nostro Servizio Sanitario Nazionale tanto che, sul piano della sua sostenibilità, questa, almeno nel presente e nel prossimo futuro, può essere conseguita solo attraverso un razionamento più o meno implicito delle prestazioni. Al di là dei sottili distinguo tecnici, la stessa spending review in ambito sanitario, pur dichiarando di colpire i costi inefficienti, opera nella realtà con tagli lineari sottraendo al finanziamento della sanità complessivi 6,8 miliardi di euro fino al 2015 che si aggiungono a quelli dichiaratamente lineari delle manovre finanziarie Berlusconi-Tremonti. Vanno così precostituendosi le condizioni materiali perché presto, molto presto, praticamente tutte le Regioni siano tecnicamente da inserire in un piano di rientro. Francamente non è questo che dovrebbe prioritariamente preoccuparci, ma piuttosto le risposte delle amministrazioni regionali che non sono disposte a restare con il cerino in mano. Non vi sono certamente sfuggiti alcuni toni di vero e proprio conflitto istituzionale tra Regioni, Governo e Parlamento su queste materie e su altre, a testimonianza di profonde difficoltà economiche, ma anche di una grande incertezza su chi fa cosa sul piano ordinamentale della sanità, leggi Titolo V novellato della Costituzione, in ampia deroga a quel principio costituzionale che chiede alle parti leale collaborazione. È in questa chiave di lettura che dobbiamo interpretare il rinvio del patto della sa- 12
La tribuna lute, comprensivo della ridefinizione dei LEA da marzo a tutt oggi, e paradossalmente il fatto che, pur essendo ormai ad ottobre, non si è ancora definito il riparto del fondo sanitario 2012. Non sarà una decisione agevole visto che ad anno contabile pressoché concluso, si dovranno prima di tutto ripartire i 900 milioni di euro che la spending review prevede in riduzione quest anno, il prossimo saranno 1.500 milioni di e con una previsione di coprire i fondi regionali con ulteriori 2 Mld di euro attraverso forme di compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini. In questa difficilissima situazione il rischio vero è quello di una sanità pubblica sempre meno equa e universale, quindi sempre meno capace di tutelare quel diritto, unico ed indivisibile sancito dall art. 32 della nostra Costituzione. Già oggi la contrazione dell offerta sanitaria pubblica, ticket onerosi, ammalianti offerte di prestazioni low cost, sospingono ceti più o meno abbienti a soluzioni più o meno compiute di opting out dal sistema pubblico, indirizzandoli verso forme di sanità privata e quindi potenzialmente minacciose dell altro principio sul quale si fonda il nostro Servizio Sanitario Nazionale e cioè quello della solidarietà. Il ruolo dei medici, come cittadini e professionisti I nostri professionisti che operano in conto e per conto del Servizio Sanitario Nazionale sono stati chiamati a un contributo non indifferente per il risanamento della finanza pubblica con il blocco dei contratti, delle convenzioni e delle retribuzioni, con addizionali Irpef aggiuntive su scaglioni di reddito superiore ai 90.000 Euro lordi per la dipendenza, con blocchi alle dinamiche di sviluppo professionale e di carriera, con forti limitazioni al turn over, con la drastica riduzione dei posti letto per acuti senza un contestuale e coerente incremento di quelli in post acuzie e residenziali e di altre forme di assistenza socio sanitaria domiciliari. Questa è la parte più appariscente di quanto richiesto ma, come la punta di un iceberg, non rende l idea della più grande parte sommersa, rappresentata da quel lavoro oscuro e quotidiano di prima linea, laddove cioè i nostri professionisti sono chiamati a reggere il fronte di una domanda sanitaria in crescita quali-quantitativa, a fronte di risorse decrescenti. Dobbiamo soprattutto contrastare quella deriva che, nelle organizzazioni sanitarie sempre più assillate dal contenimento dei costi, sospinge i nostri professionisti verso una dimensione di anonimi ma costosi fattori produttivi e il loro prodotto, i delicati ma costosi servizi di tutela della salute, verso una mera quantificazione dei costi che generano. Questo non significa chiamarsi fuori da quelle responsabilità che invece ci competono per concorrere alla sostenibilità del nostro sistema sanitario, ma pretendere che i decisori e i cittadini guardino a noi come fonti di soluzione dei problemi e non come causa degli stessi. Viene a questo punto da chiedersi che cosa stia nelle nostre disponibilità per evitare, o quanto meno contrastare, questo fenomeno e disegnare una prospettiva per la professione, in grado di farle attraversare il deserto di questi tempi, mettendo in gioco quanto di meglio esprime e soprattutto può e deve ancora esprimere. Questo significa non solo legittimamente difendere ruoli, funzioni e ambiti di competenze, ma anche promuovere innovazioni nella nostra cultura tecnico- professionale, nella nostra formazione universitaria e long-life, nella nostra deontologia, nei tradizionali modelli di organizzazione del lavoro mettendo così in campo energie e risorse oggi silenti, capaci peraltro di produrre efficienza ed efficacia nelle organizzazioni sanitarie. Proteggere la nostra professione vuol dire infatti rifondare i luoghi e i contenuti della formazione universitaria del medico, promuovere lo sviluppo professionale come standard di valutazione delle competenze, pretendere il rispetto della sua autonomia e responsabilità nei processi decisionali e gestionali delle istituzioni sanitarie come garanzia dei diritti delle persone assistite, ridisegnare relazioni e funzioni con le professioni sanitarie che, nelle moderne organizzazioni sanitarie, concorrono ai processi di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione. Nicola Ferraro 13
Il dedalo STRATI DI COSCIENZA E DILEMMI MORALI Lo studio del cervello, sia nel soggetto sano che nel paziente neurologico, fornisce frequenti spunti di dibattito di interesse generale per la società. Le recenti scoperte nel campo delle neuroscienze hanno illuminato aspetti fondamentali del funzionamento del cervello e al contempo hanno rivelato importanti scenari per la morale, la religione, la politica, oltre che le riflessioni sul sé e sui contenuti della mente. La società civile sempre più frequentemente bussa alla porta del neuroscienziato per ottenere risposte e chiarificazioni che influenzeranno decisioni cruciali nelle aule di tribunale come nei sondaggi di marketing [1]. La nascita di discipline autonome come la neuroeconomia, la neuroetica e la neuroestetica è una recente testimonianza dell impatto che le neuroscienze hanno ormai assunto sulla vita di milioni di persone [2]. Da qualche tempo si parla infatti di una vera e propria neurocultura, termine di nuovo conio che riassume efficacemente i molteplici aspetti di intersezione tra le neuroscienze e la società [3]. L area in cui forse più che altrove tale impatto è risuonato nell interesse dei media è quella delle patologie della coscienza [4]. La coscienza La coscienza è indubbiamente l aspetto più caratterizzante di ogni essere umano. Passiamo infatti la maggior parte della nostra vita in uno stato di veglia e di consapevolezza dell ambiente che ci circonda. Tutti i giorni interagiamo a più riprese con i nostri simili e con il mondo, e siamo in grado di farlo producendo comportamenti coerenti con ciò che ci viene richiesto, proprio perché ci rendiamo conto di essere coinvolti in determinati accadimenti. Le neuroscienze hanno rivelato che la coscienza sembra essere associata a un elevata elaborazione dell informazione da parte di alcune aree cerebrali polimodali e associative (prefrontali, parietali e temporali), la cui attività è fondamentale per l esecuzione di funzioni di ordine superiore, come la memoria, l attenzione e il linguaggio [5]. Non solo: anche la capacità di provare emozioni sembra essere strettamente intrecciata al senso di consapevolezza di sé e dell ambiente [6]. La coscienza viene pertanto a coincidere con l essenza della natura umana. Detto altrimenti, la coscienza è alla base delle persone che siamo. Queste considerazioni sollevano delicate questioni etiche sul rapporto tra coscienza e qualità della vita dei pazienti con patologie neurologiche croniche che compromettono lo stato normale di coscienza. È sicuramente ancora vivido il ricordo delle controversie infiammate dai casi di Eluana Englaro in Italia e Terry Schiavo negli Stati Uniti. In gioco non c era solamente la vita delle pazienti, ma soprattutto quale dovesse essere il valore da attribuire all esistenza di pazienti con gravi quadri clinici, la cui capacità di essere coscienti fosse grandemente danneggiata. Alle neuroscienze viene chiesto di contribuire a chiarire i dilemmi etici cui ci troviamo di fronte in queste situazioni, fornendo elementi che aiutino a prendere decisioni pienamente motivate. Negli ultimi due decenni, grazie al perfezionamento delle tecniche di neuroimmagine, che permettono un istantanea dell attività cerebrale in vivo, la coscienza è entrata a pieno titolo a far parte dei fenomeni di indagine scientifica. L interesse ha riguardato lo studio della coscienza sia in soggetti sani sia, soprattutto, in pazienti affetti da danni neurologici e/o sindromi neuropsichiatriche e neuropsicologiche. Sono inoltre di grande interesse recenti ricerche volte a individuare dei criteri per stabilire l effettivo stato di coscienza di pazienti con severi danni neurologici [7]. Uno di questi studi ha utilizzato la tecnica di risonanza magnetica funzionale (fmri) per dimostrare che una paziente, diagnosticata in stato vegetativo, era comunque in grado di esibire segni di attività cosciente, quando richiesta di immaginare specifici movimenti precodificati come giocare a tennis (Figura 1) [8]. Tali risultati contribuiscono a migliorare i criteri e gli strumenti diagnostici con cui effettuare la valutazione dello stato di coscienza di un individuo colpito da danni neurologici. In particolare, le tecniche di neuroimmagine pos- 14
Il dedalo Figura 1. è stato possibile visualizzare segnali di attività cerebrale cosciente quando a pazienti con diagnosi clinica di stato vegetativo veniva richiesto di rievocare sequenze motorie pre-codificate, come nel gioco del tennis. Figura 2 Alterazioni fisiologiche (sfondo bianco) e patologiche (sfondo azzurro) dello stato di coscienza: si notano variazioni graduali sia nel livello di vigilanza (asse Y) che nei contenuti di coscienza (asse X). sono rivelarsi di grande utilità per discriminare con più precisione i confini tra i diversi stadi intermedi che si situano fra la morte cerebrale e lo stato normale di piena coscienza. Ciò appare di estrema importanza soprattutto nel caso in cui vi siano prospettive di recupero per il paziente. Gli strati della coscienza L accurata valutazione dello stato di rispondenza nei casi di patologie neurologiche che compromettono la coscienza in forma cronica (coma, stati vegetativi) o acuta (epilessia, encefaliti) è di primaria importanza ai fini della diagnosi, della prognosi e dell assistenza del paziente [9]. Dal punto di vista operativo, è possibile suddividere le caratteristiche dello stato di coscienza in due dimensioni: i contenuti della consapevolezza, ovvero l essere coscienti di sé e dell ambiente, e il grado di coscienza, ovvero il livello di vigilanza. A seconda delle aree cerebrali lese e della severità ed entità del danno derivano condizioni neurologiche in cui i due aspetti possono essere variamente colpiti, sia in modo persistente che transitorio (Figura 2). Come è noto al clinico, la capacità di rispondere agli stimoli esterni è direttamente proporzionale all aumento sia del livello sia dei contenuti di coscienza. Per esempio, nello stato di coma, così come nell anestesia generale, si riscontra l assenza di qualunque risposta a stimoli esterni. Nello stato vegetativo il paziente apre e chiude gli occhi, alternando i periodi di veglia e di sonno: manca tuttavia ogni attività cognitiva. Nello stato di minima coscienza, sebbene la coscienza sia gravemente danneggiata, è comunque presente un grado minimo di consapevolezza di sé e dell ambiente. Ciò si riscontra attraverso l esecuzione di comandi semplici, risposte sì/no di tipo gestuale o verbale, comportamenti finalistici e manifestazioni emotive di riso o pianto appropriate alle circostanze. Una delle scoperte più interessanti delle neuroscienze dell ultimo decennio è che la coscienza sembra essere un fenomeno graduale, che emerge e si manifesta, per così dire, a strati. Sebbene attualmente non esista un procedimento infallibile per la misurazione dello stato di coscienza nei pazienti affetti da diverse patologie neurologiche, è auspicabile che in futuro l integrazione tra i consueti strumenti della valutazione clinica (come la Glasgow Coma Scale e la Glasgow-Liege Scale) e l impiego di nuovi protocolli, derivati dagli esiti delle indagini effettuate con le tecniche di neuroimmagine, possano condurre a valutazioni più obiettive e affidabili. È quindi facile prevedere che in futuro, con il miglioramento delle tecniche di indagine cerebrale in vivo e delle procedure di interpretazione dei dati clinici, gli studi sui correlati neurali dei disturbi della 15
Il dedalo coscienza daranno notevoli contributi al fine di affinare la diagnosi e potenziare i meccanismi di recupero cerebrale. Le maggiori conoscenze apriranno inoltre nuove finestre sulla natura umana e ci potranno illuminare sulle coordinate etiche riguardanti la dignità della vita. Prof. Andrea E. Cavanna, MD PhD a.cavanna@ion.ucl.ac.uk Michael Trimble Neuropsychiatry Research Group, University of Birmingham and BSMHFT, Birmingham, UK Sobell Department of Motor Neuroscience and Movement Disorders, Institute of Neurology and University College London, UK Prof. Andrea Nani Michael Trimble Neuropsychiatry Research Group, University of Birmingham and BSMHFT, Birmingham, UK BIBLIOGRAFIA 1 Frank L. (2011). The Neurotourist: Postcards from the Edge of Brain Science. Oxford: Oneworld Publications. 2 Fehr E, Camerer CF. (2007). Social Neuroeconomics: The Neural Circuitry of Social Preferences. Trends in Cognitive Sciences 11:419-427. 3 Rolls ET. (2012). Neuroculture. Oxford: Oxford University Press 4 Cavanna AE, Nani A. (2012). Consciousness: States, Mechanisms and Disorders. New York: Nova Science Publishers. 5 Cavanna AE. (2007). The Precuneus and Consciousness. CNS Spectrums 12:545-552. 6 Damasio AR. (1999). The Feeling of What Happens. New York: Harcourt Brace. 7 Boly M, Coleman MR, Davis MH et al. (2007). When Thoughts Become Actions: An fmri Paradigm to Study Volitional Brain Activity in Non- Communicative Brain Injured Patients. Neuroimage 36:979-92. 8 Owen AM, Coleman MR, Boly M et al. (2006). Detecting Awareness in the Vegetative State. Science 313:1402. 9 Cavanna AE, Monaco F. (2009). Brain mechanisms of altered conscious states during epileptic seizures. Nature Reviews Neurology 5:267-276. 16
Il dedalo LA CRISI COLPISCE LA SANITÀ PIEMONTESE Triste risveglio per la capitale del management italiano. La sanità piemontese rischia di fallire, schiacciata da miliardi di Euro di deficit. Per anni hanno vinto le impostazioni culturali, prima ancora che politiche, che relegavano l economia ad un noioso dettaglio burocratico che sanciva ex-post l andamento della spesa sanitaria, come un dato di fatto. La sicurezza di poter disporre, sempre e comunque, di risorse illimitate, per il settore salute, ha indotto a non tenere troppo in considerazione le risultanze contabili: anzi queste sono state sistematicamente ritardate e non pubblicizzate. Ora che la situazione obbliga a definire il reale stato di indebitamento del settore pubblico, anche il settore sanitario comincia a prendere coscienza della superficialità che ha portato ad adottare una serie di accorgimenti per spostare agli esercizi successivi la manifestazione finanziaria degli impegni assunti. Alcuni degli accorgimenti adottati sono a dir poco curiosi: il patrimonio veniva dichiarato cedibile e sulla previsione di incasso, si cominciava a spendere; non si iscrive il possibile costo per gli interessi per ritardato pagamento ed ora, se cerchiamo di cambiare ditta, perché la concorrenza offre un prezzo minore, ci troviamo a pagare dieci anni di interessi arretrati alla ditta esclusa; si iscrivono in bilancio crediti verso altre Aziende sanitarie che, come i titoli di stato greci, sarà ben difficile poter incassare. E via dicendo. I presupposti della crisi La prima domanda da porsi è come mai nessuno se n era finora accorto, o più correttamente, a quante forze faceva comodo non accorgersi che la situazione si stava progressivamente deteriorando? Un infinità di interessi, che partono dalle ditte fornitrici fino al singolo dipendente del S.S.R., aveva infatti convenienza a pensare che tutto andasse bene e che si potesse continuare così, ancora per tanto tempo. Il problema è che oggi si registra più di un segnale di cedimento. Le banche, che fungevano da istituto tesoriere, cominciano ad essere preoccupate per l eccessiva esposizione verso il settore pubblico, e le aziende sanitarie in particolare, ed inevitabilmente tendono a ridurre le aperture di credito, mentre la macchina della spesa non riesce a rallentare. Anzi da buoni vecchi burocrati e consci dei possibili effetti della crisi finanziaria, si tende a portarsi avanti con i lavori, dando corso a nuove spese, fiduciosi che il criterio sia sempre quello di tagliare un po a tutti. Meglio quindi aumentare subito le spese, in modo che i tagli pesino di meno! Con questa mentalità, il deficit continua a crescere con responsabilità generali e collettive, sostenuto dalla difficoltà di individuare parametri di razionalizzazione: la demagogia in ambito sanitario risulta essere quanto mai efficace, impedendo qualsiasi forma di analisi economica di fronte ad un nuovo investimento, impedendo di verificare l utilità marginale dei singoli impieghi. Le prime critiche sulle modalità di utilizzo delle risorse disponibili hanno evidenziato ad esempio: un continuo proliferare di high tecnology, come se a curare i pazienti non fossero le ore in cui rimangono in attività le attrezzature, ma il numero di nastri tagliati per inaugurarli (se ci confrontiamo con l Europa appare evidente come in Italia, a deficitare non sono le tecnologie, ma le loro modalità di utilizzo); il numero di parti per reparti di ginecologia è decisamente inferiore a quello previsto dall OMS per raggiungere la cosiddetta more experience, mentre la percentuale dei parti cesarei risulta ben superiore a quel 15% proposto dalla stessa OMS; la percentuale di farmaci generici è assai distante dal 42% raggiunto in Germania; le densitometrie ossee effettuate superano di gran lunga quelle della media europea. Se a questi scostamenti, rispetto al benchmarket, corrispondono risultati eccellenti la situazione sarebbe facilmente difendibile, ma così non è. La crisi finanziaria comincia a colpire duro anche il Piemonte, ma, contraddicendo le tradizioni sabaude, questa volta ci coglie un po impreparati. Non perché siamo l unica Regione del Nord in condizioni di prefallimento, ma perché il Piemonte aveva spesso rappresentato un cardine del sistema sanitario, contribuendo anche alla formazione di più di un Premio Nobel per la medicina. Oggi situazioni di altissima professionalità si alternano a situazioni irrazionali, senza che il sistema riesca ad isolare ed eliminare l inefficiente: anzi proprio chi genera situazioni inefficienti sembra riscuotere maggiore successo. La carenza dei controlli interni, sancita dall inutilità dei nuclei di valutazione e dei collegi sindacali, le difficoltà nel far funzionare i dipartimenti o di creare una rete di benchmarket, fan sì che rimanga difficile distinguere chi opera correttamente da chi sperpera. In mancanza di 17
Il dedalo regole, si richiede a tutte le unità erogative di ridurre le spese, senza neanche tentare di definire un ordine che permetta di elencare le strutture in funzione della capacità di utilizzo delle risorse. Il bivio Oggi siamo di fronte ad un bivio: irrigidirsi su ogni piccola questione per mantenere lo status quo e il perpetrare i singoli interessi o cercare di salvaguardare un sistema che permette di curare milioni di persone ancora con ottimi risultati, attraverso un azione di profonda ristrutturazione. Interpretare il mondo sanitario e rilanciare le possibilità di sviluppo delle sue singole componenti rappresenta una sfida indispensabile per mantenere e migliorare il sistema. Per affrontare questa sfida occorrerà accrescere le conoscenze sui meccanismi di funzionamento e le condizioni in cui queste si realizzano. L approccio da seguire sarà inevitabilmente di tipo interdisciplinare, volto ad inserire nel ragionamento l insieme delle conoscenze che diverse discipline scientifiche hanno acquisito nel settore, cercando di ricondurre il tutto ad una sintesi unitaria. Quello che manca è spesso una visione comune per affrontare il problema, dando invece spazio alle pretese individuali spalleggiati da una legislazione ormai anacronistica. Ad esempio: spostare un dipendente all interno dello stesso ospedale è un impresa ardua (anche perché il management non è in grado di fornire i criteri per cui si sposta un dipendente anziché un altro); si protocollano in ogni azienda sanitaria migliaia di lettere del tutto inutili (se non come forme di tutela per chi scrive) e via di questo passo. La complessità insita nella gestione delle attività sanitarie, alla luce della crisi finanziaria, obbliga a rivedere l assetto del sistema e ridefinire ogni singolo settore, avendo ben coscienza che il processo di specializzazione ha portato a definire realtà estremamente diverse all interno del settore sanitario, ognuna con caratteristiche proprie. Nonostante il riconoscimento della crucialità del problema sono però pochi gli studi e i momenti di riflessione, con la conseguenza che il processo decisionale appare spesso irrazionale e incongruo, oltre che lento. Il Piemonte, salvo alcuni lodevoli tentativi, non ha organizzato una vera e propria scuola di formazione per il management, cosicché il livello di preparazione risulta alquanto frastagliato: ogni manager, ai vari livelli, ha seguito un suo percorso e ciò rende difficile una gestione uniforme delle strutture. Non trovando criteri di selezione, risultava spesso vincente chi riusciva a trovare il cavillo per accrescere la spesa e così l offerta di beni e servizi è aumentata senza controlli. La crisi finanziaria pone però dubbi sulle possibilità di mantenere tale stile di management. Il rischio è che proprio nel momento del maggior bisogno sociale si palesino gli effetti delle non decisioni. Da tempo si rileva come i costi eccedono le risorse disponibili, ma psicologicamente nessuno voleva affrontare il problema, rischiando, ora, di far mancare di colpo il carburante al sistema. Sta cioè venendo a mancare quel terzo pagante (il debito dello Stato) che ha, fin ora, permesso il mantenimento e il potenziamento delle attività, senza fornire agli operatori gli strumenti per valutare il grado di efficienza delle medesime. A sostenere quest atteggiamento sono stati gli indubbi vantaggi in capo a chi accresceva il deficit: peccato che probabilmente non saranno costoro a dover dire ai pazienti che non ci sono più fondi per una carrozzina o per i farmaci. La possibile evoluzione dello scenario Nell immaginario collettivo, fino al periodo antecedente la crisi, quasi tutti riconoscevano nel sistema sanitario l apparato cui affidare le proprie aspettative di salute. La crisi economica e il rapido mutamento cui è sottoposta la nostra società, fa dubitare che si possa continuare, nelle stesse forme, anche nel prossimo futuro, per sempre più evidenti ragioni di sostenibilità. La capacità del sistema di rispondere alle pretese che giungono dalle diverse istanze sociali deve quindi trovare risposte nel superamento dei meccanismi attualmente in essere, individuando, sperando in isorisorse, modelli organizzativi in grado, di gestire le maggiori esigenze, gerarchizzandole per ordine di gravità. Nel corso degli anni, la consapevolezza dei diritti sanitari è andata crescendo, diventando patrimonio culturale sia delle collettività, che dei singoli individui. Questo approccio ha permesso lo sviluppo di una sensibilità insperata solo pochi decenni fa, ma ha anche generato una visione troppo personalizzata del concetto di salute e delle aspettative in essa riposte, fino a negare l accettazione della possibilità di ammalarsi. Tutti conoscono i propri diritti, ma tutti li percepiscono in modo leggermente diverso dagli altri componenti delle collettività, 18
Il dedalo accrescendo così il rischio di conflittualità. La complessità del mondo globalizzato obbliga però a rivedere i confini e le modalità di attuazione di quelli che, fino a ieri, venivano considerati diritti irrinunciabili, sapendo però che, oggi, non si è più in grado di soddisfarli tutti, se non coniugando la dimensione globale con il contesto locale. Occorre cioè rivedere il Welfare state trasformandolo e adattandolo a una logica sostenibile, dove tutti gli attori si sentano parte attiva, contribuendo a costruire condizioni accettabili, evitando il rischio di rimanere senza stato sociale, proprio quando la crisi economica richiederebbe un maggior livello di coesione sociale e di redistribuzione. La sfida dei prossimi anni è quella di riconciliare l affermazione dei principi, sanciti con la Carta dei Diritti, che ha posto il rispetto dei diritti dell uomo tra le finalità dell ONU (concetti poi ripresi dall Assemblea generale delle Nazioni Unite nella Dichiarazione universale dei diritti dell uomo del 10 dicembre 1948) e la possibilità di organizzare servizi adeguati nei micro cosmi, nel rispetto delle singole condizioni operative. Ciò comporta il determinare limiti e regole, in quanto le attuali non sono riuscite ad autocontrollare l utilizzo delle risorse, mentre ne esaltano la possibilità di rivendicazione. La crisi di sistema dei primi anni 90 aveva portato il sistema italiano a ricercare soluzioni politico-legislative non più basate su un sistema di tipo assembleare, ma ad attribuire a una sola persona la gestione degli apparati pubblici (ASL comprese), per un periodo prefissato di tempo. Da un eccesso di assemblearismo, considerato causa principale dello spreco, si è cioè passati ad un organismo monocratico e sulla carta tecnocratico, che però avrebbe dovuto essere accompagnato da una serie di adeguamenti, tali da renderlo confacente alle specificità del settore sanitario. La scarsa organizzazione delle società scientifiche, associato al fallimento degli organi di controllo, ha invece impedito lo svilupparsi di un adeguata dialettica propositiva. La massa di informazioni e di conoscenze necessarie per gestire la sanità indurrebbe a coinvolgere tutti i decision maker, ma la mancanza di cultura manageriale non permette ancora che tale concentrazione di professionisti si traduca dallo sterile assemblearismo populista in una reale capacità di assumere decisioni razionali e tempestive. Per la funzionalità del sistema, oltre all individuazione di un modello razionale, è infatti necessaria la presenza di substrato culturale e, soprattutto, di una classe dirigente in grado di attuare i programmi di ristrutturazione. Una sfida decisamente affascinante per il management del Piemonte: peccato la si debba affrontare con le tasche vuote. Emanuele Davide Ruffino Bruno Perino Germana ZollesI 19
Lo stetoscopio PICCOLO VIAGGIO NELL UROLOGIA AL FEMMINILE Nella sensibilità comune il rapporto ginecologo uomo/ paziente donna è ben accetto (almeno in Occidente) e quindi non colpisce più di tanto. Ma si può dire la stessa cosa di quello tra urologa e paziente uomo? Premesso che su tale rapporto giocano pesantemente l età, la cultura e la personalità di chi si sottopone ad una visita urologica, che qui definiremmo perlomeno delicata, incide molto anche sul paziente la qualità percepita della professionista. Un certo disagio in tale rapporto indubbiamente esiste, incidendo in misura assai più marcata che in quello tra specialista e paziente di sesso analogo. Ne conviene anche Alessandra Ambu, dirigente di I livello nella Struttura Complessa di Urologia dell Ospedale civile di Rivoli, diretta da Maurizio Bellina: In quasi 20 anni di pratica clinica (una decina come urologa) non mi è tuttavia mai capitato dice - che qualche paziente si sia sottratto alla visita per mettersi nelle mani di uno specialista maschio. Nel corso di laurea esiste anche una materia chiamata Psicologia clinica ma a dissipare l imbarazzo aiuta più la pratica che la condotta appresa sui libri. Il momento più delicato è forse la manovra manuale che si compie per verificare le condizioni della prostata. In quel caso a dissipare il disagio può anche aiutare una frase del tipo: Se fossi un oculista le guarderei gli occhi. Invece, essendo urologa. Disagio destinato forse ad attenuarsi in futuro, perché l urologia appare oggi sempre più al femminile, in linea peraltro con il trend di altre specialità (ad esempio l Odontostomatologia). Al di là della frasetta convenzionale, della battuta distensiva osserva ancora la dottoressa Ambu - l imbarazzo tenderà comunque a dissiparsi se tra curante e curato subentra l empatia. Cioè? Quando da un lato c è partecipazione al problema del paziente sottolinea l urologa - e dall altro la sicurezza che il professionista si farà carico di aiutare il paziente a risolvere il problema. A causa dell aumento della vita media, l urologia moderna intercetta in questi anni un importante quota di patologie oncologiche; in questi casi, alcuni interventi demolitivi (in particolare quelli su vescica e prostata) possono mettere a rischio la potenza sessuale. Ecco allora che da un rapporto terapeutico basato su due fasi (intervento chirurgico e riabilitazione post-intervento) si passa assai facilmente ad un assistenza di più ampio respiro, anche di tipo sessuologico. La Sessuologia non viene rifiutata nel rapporto urologa/paziente, ma anche dove non sarebbe l aspetto principale, alla fine spesso la si deve affrontare. Essere urologa conclude la dottoressa Ambu - quindi non significa necessariamente essere androloga o sessuologa (anche se spesso vi è confusione tra le due specialità); l urologo dei nostri tempi non prende in considerazione non solo la parte meccanica (staremmo per dire, idraulica) della patologia, ma tiene anche conto delle implicazioni affettive, familiari, psicologiche che una malfunzione dell apparato uro-genitale può comportare. Massimo Boccaletti Allo stesso argomento la redazione ha dedicato un intervista al prof. Dario Fontana, realizzata dalla dottoressa Patrizia Biancucci e pubblicata sul Portale dell Ordine www. videomedica.org (parola chiave per la ricerca del fimato Fontana ). Hai lo smartphone? Collegati con il codice QR! LA GEOGRAFIA DELLE UROLOGHE IN ITALIA È stato recentemente somministrato un questionario conoscitivo sulla condizione delle donne urologhe italiane a curato dalla CIFU (Comitato Italiano Femminile Urologhe). Dai 187 questionari compilati risulta che: * il numero delle professioniste ammonta in Italia a più di 400 unità, con una età media di 39.8 anni; * il 41% lavora in Aziende universitarie e il 39% in quelle ospedaliere; * le ore lavorative settimanali prestate sono per il 29% dalle 41 alle 60; * il 22% delle specialiste lavora più di 50 ore; * il 54% risulta invece svolgere attività libero professionale. L 81 per cento, cifra assai significativa per la rilevanza del dato e per il tipo di domanda posta, si dichiara del tutto soddisfatta del proprio lavoro. 20
Chi fa cosa QUELL INUTILE DOLORE... Istituzioni e cittadini insieme per combatterlo La lotta al dolore è un impegno che da oltre un decennio la Sanità italiana sta portando avanti, dall iniziale direttiva 24 maggio 2001 del Presidente del Consiglio dei Ministri, conforme alle indicazioni dell OMS e del PSN (Piano Sanitario Nazionale) 1998/2000, alla tappa fondamentale dell anno 2010, con la Legge 38 del 15 marzo, che ha permesso di compiere un importante passo in avanti nel trattamento del dolore cronico, distinguendo nettamente tra cure palliative e terapia del dolore, branca della medicina per la cura di tutte le patologie dolorose di natura oncologica e non oncologica. Nella Giornata Nazionale del Sollievo 2012, che si è tenuta nel maggio scorso, presso tutti i punti informativi del Maria Vittoria e dell Amedeo di Savoia sono stati messi a disposizione di pazienti e visitatori opuscoli e materiale informativo sul centro di terapia del dolore, sul quello di cure palliative e sulle indicazioni d uso degli oppiacei. Un patto di solidarietà tra istituzioni e cittadini che si rinnova ogni anno. Nell ambito di questa iniziativa ha detto il dr. Paolo Mussano, Direttore Sanitario dell Ospedale Maria Vittoria - sono stati organizzati diversi eventi, grazie alla collaborazione tra le Direzioni Sanitarie degli Ospedali Maria Vittoria e Amedeo di Savoia e le Strutture di Terapia Antalgica e Cure Palliative, per informare i cittadini sui loro diritti, attraverso la presentazione della Carta dei diritti del paziente che soffre e dei servizi dedicati alla cura del dolore e alla palliazione. Il confronto con la popolazione ha sottolineato ancora il Direttore Sanitario - rappresenta sempre un momento imprescindibile per noi operatori sanitari che abbiamo come obiettivo primario la presa in carico e l assistenza dei pazienti. Per questa occasione anche al Sant Anna, alle Molinette ed al Regina Margherita di Torino porte aperte contro il dolore. Centoquattro ospedali sono stati premiati con i Bollini Rosa dall Osservatorio Nazionale sulla salute della Donna -O.N.Da. (le informazioni sono disponibili ed in continuo aggiornamento sul sito www.bollinirosa.it o telefonando al numero 02/29015286.) L iniziativa è stato il naturale proseguimento dell evento dello scorso anno ha spiegato la Dott.ssa Teresa Emanuele, Responsabile del Progetto Ospedale Donna - in cui è stato distribuito a tutti i pazienti e ai visitatori un questionario per misurare la percezione del dolore e sondare l informazione ricevuta dagli operatori sanitari sulle cause e terapie del dolore. Dall analisi dei risultati è emerso che non c è ancora una chiara consapevolezza su questo tema ed è per questo che l informazione alla popolazione costituisce un momento essenziale per la sensibilizzazione pubblica. Fonte: Comunicati Stampa dell ASLTO2 e dell Ospedale Molinette S. Patrito e PP. Berra 22