Allegato B) al Disciplinare di Gara PROGRAMMA PER LA GESTIONE DEI RISCHI DI RESPONSABILITA CIVILE SANITARIA DELLE AZIENDE SANITARIE ED ENTI OSPEDALIERI DELLA REGIONE LIGURIA CAPITOLATO SPECIALE SERVIZI DI GESTIONE E LIQUIDAZIONE SINISTRI 1
CONDIZIONI GENERALI (Per quanto qui non diversamente regolato si intende applicabile il Capitolato Generale per Appalti di Servizi dell Azienda Sanitaria Contraente) CONDIZIONI PARTICOLARI Premessa / Definizioni Le presenti condizioni si applicano ai servizi di gestione e liquidazione sinistri di responsabilità civile verso terzi e prestatori d opera e costituiscono le procedure applicabili fra: -..., Società di Servizi di Gestione del Rischio, nel seguito denominato Loss Adjuster, - Le Aziende Sanitarie Locali ed Ospedaliere della Regione Liguria, nel seguito denominate l'azienda, -..., Impresa di Assicurazioni, che presta la garanzia assicurativa per l importo eccedente... di seguito denominata La Società, -..., L Ufficio Incaricato per la gestione del Fondo Regionale per il finanziamento dei sinistri ritenuti in autoassicurazione, -.., Comitato Valutazione Sinistri, l Organo costituito in ambito di Area Ottimale con il compito di collaborare con la Società e le Aziende nella valutazione dei sinistri e di fornire pareri circa la fondatezza delle domande risarcitorie e la quantificazione dei danni. Nonché il C.V.S. di Ambito Regionale che svolge una funzione di guida, formazione e controllo (anche a campione) delle attività svolte dai CVS di primo livello e potrà anche assumere la diretta gestione dei macrosinistri ricadenti al di sotto dell importo della franchigia, fermo restando che le proposte di definizione dei sinistri verranno in ogni caso sottoposte alla Direzione Generale dell Azienda per l autorizzazione dell esecuzione dei pagamenti. Art. 1) Oggetto del contratto Il contratto ha per oggetto l implementazione e la gestione dei servizi amministrativi e professionali di gestione e liquidazione dei danni di responsabilità civile rientranti nelle franchigie previste dalle polizze di assicurazione, nonché il coordinamento, nell'interesse e per conto dell'azienda, dell'attività di liquidazione dei sinistri di competenza degli Assicuratori. Il Loss Adjuster si impegna pertanto ad assumere la gestione amministrativa delle vertenze, sia in sede giudiziale sia stragiudiziale, nell'interesse dell'azienda e del suo personale, designando all occorrenza legali, medici legali e tecnici desunti dall elenco con la stessa Azienda concordato ed 2
avendo inoltre l'onere e la facoltà di promuovere l'esercizio, da parte dell'azienda stessa, di ogni diritto, eccezione od azione alla stessa spettante. Finalità del presente contratto è pervenire, nel più breve tempo possibile, alla corretta liquidazione del danno, con modalità confacenti alla natura ed alla complessità di ciascun evento, nel rispetto dei principi della buona pratica liquidativa. Art. 2) Oneri inclusi nel servizio Nel corrispettivo previsto dal presente contratto si intendono ricomprese tutte le attività di natura amministrativa e gestionale necessarie per l espletamento del servizio nonché ogni onere o spesa alle stesse correlate, anche in caso di trasferte e missioni ed incluse le presenze, periodiche o su chiamata, presso l Azienda ed il rispettivo Comitato di Valutazione Sinistri. Tra gli oneri inclusi nel servizio è inoltre ricompreso l accesso ad una consulenza medica e giuridica centrale, convenzionata con il Loss Adjuster. Le spese, diverse da quelle sopra indicate ed in particolare le spese di assistenza peritale, medico legale e legale da fornirsi in relazione all esigenze di difesa giudiziale o pregiudiziale, nonché in ogni caso le spese sostenute anche in sede stragiudiziale inerenti l accertamento medico legale delle cause e la quantificazione dei postumi necessario per l istruzione del sinistro, sono invece poste a carico dell'azienda stessa (oppure del Fondo Regionale) che potrà provvedervi tramite il proprio personale. Resta salvo e impregiudicato quanto già posto a carico degli Assicuratori in base alle Condizioni di Polizza. Art. 3) Implementazione del sistema di gestione sinistri Il Loss Adjuster si impegna a dotarsi di ogni attrezzatura tecnica ed informatica per l ottimale svolgimento del servizio ed il collegamento con l Azienda e l Ufficio Incaricato per la gestione del Fondo Regionale. Il Loss Adjuster si impegna altresì ad assistere l Azienda nel reperimento e nel convenzionamento dei professionisti, legali, medico-legali e medici specialisti nonché dei periti designati di cui all elenco territoriale e che prevederanno per ciascuna area territoriale definita non meno di 3 avvocati civilisti, 3 avvocati penalisti e 2 medici legali. Art. 4) Attività operativa del Loss Adjuster Il Loss Adjuster si impegna a svolgere, nel rispetto delle procedure che saranno successivamente concordate, ogni attività idonea e necessaria all'espletamento dell'incarico, incluse, a titolo esemplificativo e non limitativo, le seguenti: attività amministrative (third party administration) apertura del sinistro ricezione delle denunce inoltrate dall Azienda o dal Broker dell Azienda contraente ed apertura della pratica di sinistro, registrazione delle denunce e loro caricamento su idoneo sistema informatico, caricamento od invio mensile e/o a richiesta di un file di aggiornamento dei sinistri compatibile con il sistema di gestione dati Regionale.., 3
adeguandolo ad eventuali sopravvenute modifiche dei parametri di raccolta dei dati previste da disposizioni nazionali, regionali e/o aziendali inoltro dei sinistri agli Assicuratori secondo modalità semplificate o analitiche come determinato nelle procedure sinistri della Polizza verifica dell'ammissibilità del danno e conferma di presa in carico reiezione motivata dei danni non ammissibili all'azienda sanitaria denunciante ed al rispettivo Broker apposizione di riserva iniziale su base forfettaria apposizione di un warning di allerta relativamente ai sinistri con massima esposizione potenzialmente superiore a. 250.000,00 in tutti i casi in cui l importo riservato è inferiore a tale somma revisione periodica (almeno annuale) delle riserve apposte. attività di gestione (claims handling) istruzione della pratica di sinistro in collaborazione con l'azienda, il CVS i suoi dipendenti ed i broker incaricati, corrispondenza con le controparti, i legali, i periti e gli Assicuratori, consulenza legale e peritale, messa a disposizione di una rete di legali e periti, concordati con l'assicurato, per l'attività di difesa in atti giudiziali, sia civili sia penali, nonché per le valutazioni medico legali dei postumi invalidanti anche in sede stragiudiziale, nei termini di cui all art. 2, predisposizione di una proposta motivata di liquidazione o di reiezione del sinistro, secondo la modulistica predisposta in procedura sinistri stesura degli atti di transazione e quietanza trasmissione degli atti all'azienda od all Ufficio Incaricato per la gestione del Fondo Regionale per il pagamento. attività di collegamento con le Aziende partecipazione agli incontri con i CVS Aziendali partecipazione e assistenza durante le sedute di conciliazione attività informative (reporting) predisposizione di borderaux mensili per la trasmissione all'azienda ed agli Assicuratori contenenti i seguenti dati: anagrafica: Azienda Sanitaria, controparte, dipendenti coinvolti, Assicuratori, numero identificativo del sinistro date: accadimento, richiesta di risarcimento, denuncia, definizione, descrizione: tipologia, specialità, presidio, regime della prestazione importo: preventivo iniziale, riserva aggiornata, ammontare pagato per spese e risarcimento, stato del sinistro: aperto, in sede giudiziale civile o penale, chiuso senza seguito, definito ma in attesa di pagamento, chiuso con pagamento. Art. 5) Corrispettivo Il corrispettivo dovuto dall'azienda al Loss Adjuster è pattuito come segue: a). XXX,XX * 0,3 al netto dell'iva all atto dell apertura di ciascun sinistro preso in carico dal Loss Adjuster, 4
b). XXX,XX * 0,4 al netto dell'iva all atto della consegna della relazione contenente la proposta motivata di liquidazione o di reiezione del sinistro, c). XXX,XX * 0,3 al netto dell'iva all atto della chiusura di ciascun sinistro, ma esclusivamente nel caso di definizione con quietanza o con formale sottoscrizione di atto di rinuncia da parte del danneggiato. Per sinistro si intende l evento dannoso, indipendemente dal numero dei danneggiati e delle richieste di risarcimento pervenute, salvo il caso del sinistro in serie che ha origine da un medesimo evento o causa, per il quale il corrispettivo dovuto al Loss Adjuster viene calcolato per ciascun danneggiato (che abbia sofferto lesioni personali o morte) fino ad un massimo di 10. Il corrispettivo del servizio di cui al punto a) viene anticipato in via provvisoria in base ad una previsione di sinistri annui, come da dettaglio indicato nella Tabella riepilogativa Allegato 1. Il Loss Adjuster al termine di ciascuna annualità provvederà all'emissione degli atti di conguaglio rispettivamente per l eccedenza relativa al maggior numero di sinistri aperti di cui al punto a), nonché per tutti i sinistri chiusi di cui al punto b) risultanti a tale data. Il rimborso delle spese eventualmente anticipate dal Loss Adjuster ed incluse nel borderaux mensile, sarà effettuato dall'azienda (Fondo Regionale) entro i trenta giorni successivi al ricevimento Art. 6) Trattamento dei dati personali Art. 7) Durata del contratto Il presente contratto ha effetto dalle ore 24 del 31 dicembre 2011 e cesserà alle ore 24 del 31 dicembre 20XX. L attività oggetto del contratto verrà prestata per tutti i danni rientranti nell'operatività temporale delle Polizze di Assicurazione con inizio come da dettaglio indicato nella Tabella riepilogativa Allegato 1 e scadenza alle ore 24 del 31 dicembre 20XX, e comporterà il proseguimento delle gestioni di tutti i danni ricadenti nelle Polizze sopraindicate (ed eventuali loro sostituzioni avvenute prima della scadenza finale) per un ulteriore periodo massimo di 2 anni decorrenti dalla data di scadenza del presente contratto e pertanto sino alle ore 24 del 31 dicembre 20YY. E facoltà di ciascuna Azienda con un preavviso non inferiore a 90 giorni antecedenti il 31 dicembre 20YY comunicare al Loss Adjuster la volontà di prorogare la gestione di tutti i sinistri ancora pendenti a tale data e fino al loro totale esaurimento, a fronte del pagamento aggiuntivo del 50% del prezzo unitario di aggiudicazione. E' data facoltà ad entrambe le parti di recedere il contratto a mezzo di lettera raccomandata da riceversi con preavviso di 180 gg. antecedenti ciascuna scadenza anniversaria. Nel caso di recesso intimato dal Loss Adjuster lo stesso, relativamente a tutti i sinistri presi in carico sino alla data di efficacia del recesso, sarà tenuta a svolgere le attività previste dal presente contratto sino alla data del 31 dicembre 20YY. Nel caso di recesso intimato dalle Aziende il Loss Adjuster, relativamente a tutti i sinistri presi in carico sino alla data di efficacia del recesso, sarà tenuta a svolgere le attività previste dal presente contratto sino alla data che sarà comunicata dall Azienda e comunque non oltre 24 mesi decorrenti dalla data 5
di efficacia del recesso. Resta fermo il diritto dell Azienda al risarcimento del danno qualora il recesso o la risoluzione del contratto siano conseguenti ad inadempimento od inesatto adempimento da parte del Loss Adjuster. L attivazione del contratto rispetto alle singole Aziende avverrà contestualmente all inserimento delle stesse nel programma Regionale di Gestione del Rischio Sanitario, come da dettaglio indicato ai lotti 1 e 2 della presente gara. Art. 8) Responsabilità del Loss Adjuster, polizza assicurativa ed altre norme applicabili IL Loss Adjuster è responsabile dei danni cagionati a terzi ed all Azienda nello svolgimento dell attività oggetto del presente contratto ed è obbligata a manlevare l Azienda stessa ed il relativo personale dalle conseguenze di ogni responsabilità, civile ed amministrativa, che dovesse essere ad essi addebitata, in conseguenza di ogni illecito (fatti, atti, comportamenti ed omissioni) di cui il Loss Adjuster stesso debba rispondere a termini di legge. Fatto salvo quanto sopra previsto, il Loss Adjuster non risponde dell'operato dei legali e dei periti designati nell'accordo delle parti. Senza pregiudizio per il risarcimento di eventuali maggiori danni, il Loss Adjuster si impegna inoltre a stipulare ed a mantenere in vigore - per tutto il periodo di svolgimento dell attività e comunque anche successivamente alla cessazione del contratto per un periodo non inferiore a tre anni decorrenti dalla cessazione del contratto - una polizza assicurativa per la responsabilità civile professionale e patrimoniale in conseguenza di errori ed omissioni di cui sia responsabile a termini di legge per un massimale non inferiore ad. 1.000.000,00 per sinistro e ad. 3.000.000,00 per ciascuna annualità. Ogni altro aspetto inerente l'esecuzione del contratto, gli obblighi e le responsabilità delle parti è regolato ai sensi di legge. 6