UFFICIO di PIANO DISTRETTO VALLI TARO E CENO PROTOCOLLO OPERATIVO di recepimento delle DELIBERE DI GIUNTA REGIONALE n. 1230 del 28/07/2008 e n. 1206 del 30/07/2007 approvato dal Comitato di Distretto in data 29.10.2009 1
TITOLO 1 NORME GENERALI Art.1. Oggetto del protocollo 1. Il presente protocollo operativo sviluppa le indicazioni regionali relativamente agli interventi del FRNA a favore delle persone con disabilità di cui alla DGR 509/07 e DGR 1230/08. 2. Il presente protocollo norma il percorso per l elaborazione dei progetti di vita e di Cure a favore dell utenza individuata nel successivo art. 2. 3. In particolare, il presente documento si riferisce al percorso da seguire per l accesso ai seguenti interventi: a. assistenza domiciliare assistenziale e servizi accessori; b. interventi territoriali educativi e di contrasto all isolamento sociale; c. centri socio-riabilitativi diurni; d. centri socio-riabilitativi residenziali; e. centri diurni socio- occupazionali; f. centri di aggregazione sociale; g. assegni di cura; h. alloggi con servizi e comunità alloggio; i. contributi economici per la mobilità pubblica e privata e contributi e servizi di informazione e consulenza per l adattamento dell ambiente domestico (L. R. 29\97). Art. 2. Utenza 1. Possono usufruire dei servizi indicati al precedente articolo 1 le persone disabili di età compresa tra 16 e 64 anni, residenti nel territorio del distretto valli taro e ceno, in situazione di particolare gravità che, terminata la frequenza dell obbligo scolastico, non possono accedere in modo definitivo o temporaneo al lavoro e quindi richiedono prestazioni o interventi assistenziali, educativi, medici, infermieristici e riabilitativi al domicilio, a ciclo diurno o residenziale con programmi personalizzati a lungo termine (Allegato A, par. 1 DGR 1230/08). 2. In particolare, è richiesto il possesso di certificazione di disabilità rilasciata ai sensi della Legge 5 febbraio 1992, n. 104 e la presenza di elementi di gravità correlate alle esigenze specifiche di assistenza e cure del soggetto. In assenza di tale requisito, per casi urgenti (situazioni in cui si sia verificato un evento critico non prevedibile, che abbia improvvisamente modificato le condizioni di autonomia della persona oppure l organizzazione dell assistenza a domicilio, esponendo la persona ad un forte rischio sociale) e nella fase transitoria di acquisizione della certificazione ai sensi della L. 104/92, sarà compito dell UVM valutare la necessità dell attivazione degli interventi e\o servizi di cui al precedente articolo. Art. 3. Finalità del progetto individualizzato di vita e di cure 1. Il progetto individualizzato di vita e di cure è finalizzato a perseguire quale obiettivo primario, laddove sussistano le condizioni perché ciò possa avvenire, la permanenza a domicilio della persona disabile, affiancando la famiglia nell impegno di cura. 2. Tale finalità è perseguita attraverso: a. il miglioramento delle modalità di intervento dei servizi sociali e sanitari nella direzione di una maggiore flessibilità organizzativa 2
b. lo sviluppo della funzione di tutoring delle attività assistenziali svolte dalle famiglie e dalle assistenti familiari private, da parte dei servizi preposti, integrandola con i servizi sanitari; c. il consolidamento del punto unico di accesso ai servizi socio-assistenziali e socio-sanitari in ogni territorio comunale, con funzioni anche di orientamento e supporto alle famiglie ed alle assistenti famigliari. 3. Laddove non sussistano le condizioni per la permanenza a domicilio della persona disabile, il progetto individualizzato di vita e di cure potrà riferirsi anche all accesso temporaneo o definitivo presso strutture socio-riabilitative residenziali. TITOLO 2 PERCORSO D ACCESSO AI SERVIZI DELLA RETE DISABILI ADULTI Art. 4. Raccolta della segnalazione e trasmissione al Servizio Disabili Adulti 1. La segnalazione del bisogno può essere raccolta, oltre che dall assistente sociale disabili, da una pluralità di soggetti: assistenti sociali dell Area Anziani, Minori, Adulti, MMG, UVG, funzionari dei Comuni, Centro di salute mentale, Sert, ecc., i quali raccolgono e trasmettono al Servizio Disabili Adulti gli estremi identificativi del segnalante, in accordo con lo stesso. Art. 5. Rilevazione del bisogno 1. Il compito della rilevazione del bisogno spetta all Assistente Sociale del Servizio Disabili Adulti, la quale: a. riceve l eventuale prima segnalazione da parte di altri soggetti della rete e prende contatti con la persona disabile e la sua famiglia; b. accoglie la domanda utilizzando l apposito modello fornendo tutte le indicazioni sul servizio, sulle procedure e sulla modulistica necessaria, accerta il possesso della certificazione ai sensi della L. 104/92 ed acquisisce la documentazione sanitaria minima in possesso dell interessato; c. rileva entro il tempo massimo di 30 giorni dalla data di protocollo della domanda, la situazione di bisogno ponendo particolare attenzione alle esigenze non solo del disabile ma di tutto il nucleo familiare e dell assistente familiare, se presente, effettuando, se necessario, anche la visita domiciliare; d. compila la Scheda di rilevazione del bisogno, contenente una prima ipotesi di progetto di vita e di cure utilizzando l'apposito modello. 2. La Scheda di rilevazione del bisogno viene raccolta dal Coordinatore del Servizio disabili adulti. Art. 6. Valutazione del bisogno ed orientamento del Progetto di vita e di cure 1. Il Coordinatore del Servizio disabili adulti invia la Scheda di rilevazione del bisogno all UVM qualora non vi abbia già provveduto l A.S. Responsabile del caso. 2. Il coordinatore dell UVM esamina le segnalazioni e convoca tutti i professionisti necessari alla valutazione multidimensionale. 3. L UVM esegue la valutazione multidimensionale avvalendosi degli strumenti professionali adeguati al caso in esame, discute il progetto in equipe ed orienta il piano di cura fornendo eventuali utili indicazioni ai servizi operativamente competenti. L assistente sociale del Servizio Disabili, in 3
via preventiva, verifica la compatibilità delle risorse rispetto al progetto ipotizzato prima di pianificare la presa in carico. 4. La responsabile del caso provvede a comunicare il progetto di vita e di cure validato dal Servizio alla persona disabile o alla sua famiglia od altra persona di riferimento e ad acquisire formalmente il consenso all attivazione degli interventi previsti dal progetto anche attraverso la compilazione della domanda di accesso ai servizi individuati. 5. L Assistente Sociale del Servizio disabili adulti invia copia della valutazione condivisa con l Unità di Valutazione Multidimensionale e progetto di assistenza individualizzato al Coordinatore del Servizio disabili adulti. Art. 7. Attuazione del Progetto di vita e di cure 1. Il Coordinatore del Servizio disabili adulti invia una sintesi del Progetto di vita e di cure all Ufficio di Piano, per ottenere la necessaria autorizzazione alla sua attuazione. 2. Il Coordinatore del Servizio disabili adulti, sulla base dell autorizzazione dell Ufficio di Piano, comunica ed invia il Progetto di vita e di cure ad ogni singolo Ente gestore dei servizi ivi previsti completo della domanda di accesso, al fine dell attivazione delle prestazioni conformi al Progetto di vita e di cure autorizzato. L assistente sociale del Servizio disabili adulti cura i contatti con i singoli enti gestori per l attivazione del progetto e, per concordare con essi l assistenza sanitaria dei casi clinicamente complessi, si avvale dell infermiere e/o del medico dell UVM. 3. Dell attivazione del progetto, viene data comunicazione al Comune di residenza dell utente. Art. 8. Verifica dell attuazione del Progetto di vita e di cure 1. Il monitoraggio del Progetto di vita e di cure e la sua costante verifica di adeguatezza rispetto alle esigenze della persona disabile e della sua famiglia spetta all Assistente sociale del Servizio disabili adulti. 2. Il Progetto di vita e di cure è sottoposto ad una verifica almeno semestrale effettuata e documentata da parte del Responsabile del Caso e comunicata al referente dell UVM. TITOLO 3 TIPOLOGIA DEI SERVIZI Art. 9. Assistenza domiciliare e servizi accessori a sostegno del progetto di vita e di cura (trasporti, pasti, telesoccorso e teleassistenza) 9.1. Finalità 1. Le finalità del servizio di assistenza domiciliare assistenziale sono quelle di: a. mantenere o recuperare, per quanto possibile, condizioni di vita indipendente che permettano al disabile una vita di relazione nel proprio ambiente familiare e sociale, prevenendo l insorgere di condizioni che ne rendano inevitabile il ricovero e l isolamento; b. promuovere l autonomia delle famiglie a rischio di emarginazione e/o in situazioni problematiche, nonché sostenerle supportandole nelle funzioni che non sempre sono in grado di realizzare; c. evitare ricoveri in istituti od ospedalizzazioni qualora non siano strettamente indispensabili; d. favorire l integrazione ed il collegamento fra i servizi socio-sanitari. E prevista l erogazione dei seguenti interventi: 4
a. cura personale; b. supporto sociale; c. supporto emotivo, educativo e psicologico; d. assistenza pratica (ad esempio cura della casa, spesa, ecc.); e. supporto alla famiglia; f. tutoring all assistente familiare. 2. Il servizio di trasporto è finalizzato a: a. assicurare la fruizione dei servizi diurni presenti nel territorio comunale/distrettuale; b. consentire la partecipazione alla vita sociale e di relazione; c. accompagnare i fruitori del servizio presso strutture sanitarie pubbliche e private per visite mediche e/o specialistiche, cicli di terapie di riabilitazione ed esami diagnostici, ecc. 3. La consegna dei pasti a domicilio è un intervento di carattere socio-assistenziale teso ad evitare situazioni di emarginazione e a garantire un servizio a quei cittadini non in grado di provvedere autonomamente alla preparazione del pasto. 4. Il servizio di teleassistenza concorre a fornire quella rete di protezione sociale che permette al disabile di rimanere nel proprio contesto abitativo permettendogli di non sentirsi solo oltre che fisicamente anche moralmente ed è strutturato attraverso una rete di pronto intervento in grado di raggiungere l utente in tempo utile e di intervenire nel modo più opportuno. 5. La Teleassistenza si concretizza attraverso l erogazione di interventi di Telecontrollo e Telesoccorso. 6. Il servizio di telesoccorso, attraverso l utilizzo di un dispositivo elettronico dotato di combinatore telefonico, permette all utente di ricevere soccorso in situazioni di emergenza ed è pertanto finalizzato ad aumentare le condizioni di sicurezza all interno del domicilio, specialmente in caso di persone disabili che vivono sole. Art. 10 Interventi territoriali educativi e di contrasto all isolamento sociale 10.1 Finalità 1. Gli interventi educativi individuali o di gruppo, favoriscono l autonomia personale e sociale delle persone con disabilità e delle loro famiglie e sono funzionali ad un progetto di vita adulta il più possibile indipendente. La DGR 1230/08 prevede: - assistenza domiciliare e territoriale individuale o di gruppo di carattere educativo o assistenziale, svolta dall'educatore Professionale o da personale assistenziale nei diversi ambiti di vita domestica ed extra domestica con l obiettivo di sostenere la persona ed i caregivers. Sono pertanto inclusi gli interventi educativi individuali e di gruppo in ambito extra domestico; - interventi per contrastare l isolamento sociale e favorire la partecipazione attiva delle persone disabili e delle loro famiglie alla vita sociale, anche attraverso attività di socializzazione e per il tempo libero da realizzare con la collaborazione dell Associazionismo e delle risorse della comunità locale. Art. 11 Centro socio-riabilitativo diurno 11.1. Finalità 1. Il centro socio-riabilitativo diurno è una struttura socio-sanitaria ad elevata integrazione sanitaria di cui all art. 3 septies comma 4 del D. L.gs 502/92 e s.m.i.. E destinato a persone con disabilità di età di norma superiore alla fascia dell'obbligo scolastico che necessitano di assistenza continua e risultano privi del necessario supporto familiare, o per le quali la permanenza nel nucleo familiare sia valutata temporaneamente o definitivamente impossibile. 5
Art. 12 Centro socio-riabilitativo residenziale 12.1. Finalità 1. Il centro socio-riabilitativo residenziale offre un sostegno ed un aiuto al soggetto disabile ed alla sua famiglia fornendo ospitalità assistenza, educazione e riabilitazione 2. Nel centro vengo attivati interventi socio-sanitari volti all'acquisizione dell'autonomia individuale nelle attività quotidiane, al mantenimento e potenziamento delle capacità cognitive e relazionali ed attivate strategie per l'integrazione sociale. Art. 13 Inserimenti temporanei presso il centro socio-riabilitativo residenziale 13.1 Finalità 1. L obiettivo fondamentale dell accoglienza temporanea in struttura residenziale è quello di favorire l autonomia e l indipendenza della persona disabile e sostenere la permanenza a domicilio del disabile, supportando la famiglia nell impegno di cura. 2. Obiettivi specifici sono quindi: - Assicurare un adeguata assistenza in situazioni di emergenza dovute a difficoltà improvvise della famiglia. - Sostenere ed accompagnare la famiglia, a seguito di una modifica dell equilibrio assistenziale conseguente alle mutate condizioni del disabile, per un periodo di tempo definito e concordato, al fine di predisporre e realizzare un progetto assistenziale individualizzato, (es. modifiche ambientali, reperimento assistente familiari ecc.). - Offrire un periodo di sollievo e un offerta educativa, sulla base delle esigenze del disabile e della famiglia. 13.2. Durata intervento 1. L accoglienza temporanea residenziale di norma ha una durata massima di 30 giorni, ampliabile fino a un massimo di 120 giorni nel corso di un anno e variabile in relazione ai bisogni accertati e a quanto previsto dal Progetto individualizzato di vita e di cure concordato con il disabile ed i suoi famigliari e autorizzato dal Servizio. 2. Eventuali necessità di prolungare il periodo di inserimento concordato, entro il temine massimo di 120 giorni, rappresentano casi eccezionali e comunque dovranno essere attentamente motivate e presentate al Responsabile del Servizio Disabili che, dopo aver valutato con l UVM la necessità di ridefinire il Progetto individualizzato di vita e di cure, inoltrerà all UdP la richiesta ai fini di ottenerne l autorizzazione. Art. 14 Centro diurno socio-occupazionale 14.1. Finalità 1. E un servizio territoriale a carattere diurno, a bassa intensità assistenziale per persone con disabilità medio- gravi impossibilitate o non ancora pronte a sostenere un impegno occupazionale in un vero e proprio ambiente lavorativo. 2. Ha la finalità di attivare interventi di formazione/addestramento lavorativo in ambiente protetto, propedeutici o sostitutivi all inserimento lavorativo in azienda e di favorire il mantenimento e il potenziamento delle abilità relazionali ed operative e delle autonomie personali necessarie per affrontare il mondo del lavoro. 6
Art. 15 Centro di aggregazione sociale 1. E un servizio che in un contesto di aggregazione sociale, propone attività di tipo ricreativo, culturale e socio- educativo. Art. 16 Riconoscimento di assegni di cura 16.1 Finalità 1. Finalità dell intervento è quella di potenziare le opportunità di permanenza nel proprio contesto di vita dei cittadini disabili in situazione di gravità, (in possesso della certificazione ai sensi della L. 104/92 art. 3 comma 3 e la presenza di elementi di gravità correlate alle esigenze specifiche di assistenza e cure 1 del soggetto) riconoscendo un contributo economico a sostegno dell accoglienza e del lavoro di cura svolto dalle famiglie o da altri care givers al fine di evitare o posticipare il più a lungo possibile il ricorso ai servizi socio-riabilitativi residenziali. 2. L assegno di cura, alternativo al ricovero in strutture residenziali, integra e non sostituisce l accesso alle opportunità della rete dei servizi disponibili sul territorio ed è erogato a riconoscimento dell impegno per attività socio-sanitarie richieste per il mantenimento al domicilio di persone che necessitano di assistenza permanente, continuativa e globale nella sfera individuale e in quella di relazione e viene erogato attraverso la predisposizione di un progetto individualizzato. 16.2 Norme di riferimento 1. Per l attivazione dell assegno di cura si rimanda alla delibera della Giunta Regionale n. 1122/2002. Art. 17 Alloggi con servizi e comunità alloggio 17.1. Finalità 1. Sono strutture socio- sanitarie a carattere residenziale, a minore intensità assistenziale, rispetto ai centri socio- riabilitativi residenziali, destinate a persone con disabilità medio-gravi, che risultano prive del necessario supporto familiare o per i quali la permanenza nel nucleo familiare sia valutata temporaneamente o definitivamente impossibile. 2. Il gruppo appartamento ha la struttura edilizia della casa di un normale appartamento con dimensioni adeguate al numero di ospiti. Art. 18 Contributi economici per la mobilità pubblica e privata (l.r. 29/97). 18.1 Finalità 1. I contributi economici riconosciuti dalla L.R. 29/1997 artt. 9 e 10 sono volti a favorire la mobilità e l autonomia nell ambiente domestico a persone con disabilità, mediante l acquisto e l adattamento di autoveicoli e l acquisto di ausili, attrezzature e arredi personalizzati per la casa. Art. 19 Contributi per l adattamento dell ambiente domestico. 19.1 Finalità 1. I contributi del FRNA destinati all adattamento dell ambiente domestico di abitazioni private hanno la finalità di limitare le situazioni di dipendenza assistenziale e di favorire l autonomia, la 1 Ok 7
gestione e la permanenza nel proprio ambiente di vita delle persone disabili (in possesso di certificazione di handicap con connotazione di gravità di cui al comma 3 dell art. 3 della L.104/92). 19.2. Norme di riferimento 1. Per la concessione dei contributi (tipologia di interventi finanziabili; tipologia di accesso; entità del contributo) si rimanda all ALLEGATO A dell allegato 5 della DGR 1206/2007. Art. 20 Disposizioni transitorie riguardanti i Servizi attivabili sino al completamento della rete dei servizi per disabili adulti 20.1 Risorse disponibili 1. Sino al completamento della rete dei servizi per disabili adulti il progetto di vita e di cure può prevedere l inserimento del disabile nei Centri Diurni integrati per anziani e Inserimenti sia definitivi che temporanei presso le Case Protette, appartamenti protetti, comunità alloggio e Casa- Famiglia del distretto. 20.2 Finalità 1. L inserimento di tali servizi all interno del Progetto di vita e di cure avviene su proposta dell UVM ed autorizzazione del SAA. Questa offerta è riservata a situazioni di bisogno che non trovano risposta all interno della rete dei servizi di cui all art. 1 ed a seguito di valutazione della compatibilità del servizio/struttura indicati rispetto all accoglimento della persona disabile adulta sino alla definizione di una più adeguata risposta assistenziale. 20.3. Percorso di attivazione 1. L attivazione dei servizi di cui all art. 20.1 avviene sulla base delle indicazioni delle direttive regionali n. 1378 e n. 1206. 2. La domanda di accesso ad una struttura della rete sociosanitaria per anziani segue la procedura in essere definita dal SAA. 3. Una sintesi della valutazione UVM e del progetto di assistenza individualizzato saranno inviati, a cura del Coordinatore del Servizio disabili adulti, al Responsabile del SAA per la necessaria autorizzazione. 4. Il Responsabile del SAA prima di concedere l autorizzazione verifica la disponibilità/possibilità dell Ente gestore di erogare i servizi e le prestazioni conformi al Progetto di vita e di cure autorizzato. 8