Sesto San Giovanni 27.01.2006 IX Giornata Milanese di Chirurgia della Mano Il Piede Diabetico Ischemico La terapia amputativa Dott. Giacomo Clerici Policlinico MultiMedica UO per la Prevenzione e la Cura del Piede Diabetico www.ilpiedediabetico.it info@ilpiedediabetico.it
84% delle amputazioni nel paziente diabetico sono precedute da un ulcera
ABBATTERE IL NUMERO DELLE AMPUTAZIONI PREVENIRE LE LESIONI ULCERATIVE E CURARE APPROPRIATAMENTE E PRECOCEMENTE LE ULCERE 3
James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin Mann Verduci Ed. 2001 I chirurghi spesso aborriscono le amputazioni perché ritenute un fallimento, una sorta di sconfitta. Tuttavia in un paziente in cui il piede o una sua parte non è più vitale e funzionale l amputazione costituisce il primo passo verso il recupero e il rinnovo della sua funzione 4
James W.Brodky: Amutazioni e protesi del piede e della caviglia. In Chirurgia del Piede e della Caviglia. Coughlin Mann Verduci Ed. 2001 L amputazione rappresenta quindi il concretizzarsi della riabilitazione per questi pazienti, molti dei quali debilitati sia fisicamente sia psicologicamente dai tentativi protratti di salvare il piede o una sua parte 5
8 mesi di medicazioni e viste ambulatoriali a giorni alterni
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 7
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile ) 8
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 10
Limb or Life threatening
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 13
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 15
Quando amputiamo? Quando il tessuto non è più vitale e non si può sostituire con un altro tessuto Quando l infezione mette a rischio l arto e/o la vita del paziente Quando l infezione non è eradicabile conservativamente (antibiotici) Quando esistono deformità incorreggibili che causano continue recidive d ulcera Quando il dolore è incontrollabile 17
DOLORE ISCHEMICO A RIPOSO INCOERCIBILE (MORFINA, POMPE ELASTOMERICHE)
Il Timing è importante? Amputazioni da eseguire in urgenza (Piede Diabetico Acuto) Amputazioni che possono aspettare (Piede Diabetico Cronico)
Gangrena di un singolo dito. Situazioni cliniche uguali?
The role of early surgical debridement and revascularization in diabetic patients with deep foot space abscess: retrospective review of 106 diabetic patients hospitalized between January 2000 and June 2004 Ezio Faglia, Giacomo Clerici et al. In press on Agoust 2006 in Journal of Foot and Ankle Surgery
Final outcome of surgical treatment of the patients directly hospitalized (Group A, N = 43) and transfered from others hospital (Group B, N = 63) Intervention Group A Group B drainage without amputation 9 4 one or more ray amputation 21 21 χ 2 = 24.4 p < 0.001. transmetatarsal amputation 12 10 Chopart amputation 1 23 above-the-ankle amputation 0 5
Determinazione del livello di amputazione Condizioni cliniche del paziente Possibilita di protesizzazione Valutazione vascolare polsi periferici Tcp02 EcocolorDoppler Arterioso AAII arteriografia procedure di rivascolarizzazione ( PTA BY-PASS)
Amputare senza prima rivascolarizzare significa..
Che cosa amputare? Amputazioni Minori (sotto la caviglia) Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)
Le Amputazioni Minori Falangi Dita Raggio Mediale Centrale Laterale Transmetatarsale Prossimale Distale Lisfranc Chopart Syme (?)
Amputazione di Falangi
Amputazione di Falangi
Amputazione di Falangi
Amputazione (disarticolazione) delle dita
Amputazione di Raggio
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei Raggi Mediale o Centrali o Laterali
Amputazione dei 4 raggi con risparmio del I
Amputazione (sottrazione) delle sole teste metatarsali (I testa mtt)
Amputazione delle sole teste metatarsali (V testa mtt)
Amputazion e delle sole teste metatarsali (II testa mtt)
Amputazione Avampiede Mesopiede e Retropiede A. Lisfranc A. Transmtt A. Chopart
Amputazione transmetatarsale
Amputazione transmetatarsale
Amputazione di Lisfranc
Amputazione di Chopart
Amputazione di Chopart
Unusual Chopart Amputation
Amputazione di Syme
Le infezioni, le ischemie, le diastasi..e i casi disperati L importanza del lavoro d equipe 49
PTA RIVASCOLARIZZAZIONE LE JOUR APRES PrePTA PostPTA
FINO AL PIEDE
Conclusioni 1 La prevenzione e la cura appropriata delle lesioni ulcerative deve essere il primo obiettivo di chi si occupa di piede diabetico In caso di amputazione un approccio multidisciplinare deve tentare di trasformare un intervento amputativo maggiore in minore in quanto quest ultimo fornisce risultati nettamente migliori in quanto dà funzionalità superiore, migliore estetica, migliore qualità della vita, minor consumo energetico, miglior sensibilità, miglior superficie di carico ed una minore distorsione dell immagine corporea (minor impatto psicologico)
Conclusioni 2 Bisogna sempre ricordare che la complicanza e l insuccesso sono in agguato Ma bisogna anche ricordare che gli insuccessi o i fallimenti possono essere riconvertiti se si lavora ben accordati in equipe
DIABETIC FOOT CLINIC INFERMIERE P. DIABETOLOGO/ INTERNISTA CHIRURGO ORTOPEDICO CHIRURGO VASCOLARE CHIRURGO PLASTICO RADIOLOGO INTERVENTISTA PODOLOGO
Ci piace pensare che quando sarà il momento i nostri pazienti potranno trasferirsi con bel paio di nuove ali e di vecchie gambe..
1 anno GRAZIE PER L ATTENZIONE www.diabeticfoot.it www.ilpiedediabetico.it