RTIIO THE OTHER SI DE OF ORTHODONTICS Trattamento delle malocclusioni di seconda classe seconda divisione negli adulti: considerazioni biomeccaniche I nuovi fili CIA "smart wires" disegnati e testati alla University of Connecticut rappresentano un nuovo approccio terapeutico alle malocclusioni di seconda classe seconda divisione. Dott. Flavio Uribe, Dott. Ravindra Nanda a malocclusione di seconda classe viene riscontrata approssimativamente nel 20% dei pazienti ortodontici 1. Questa malocclusione è il risultato di una discrepanza antera-posteriore dentale, scheletrica, o una combinazione delle due. Nella malocclusione scheletrica di seconda classe la mascella può essere in posizione protrusa o nor- Dott. Ravindra Nanda Il Dott. Ravindra Nanda è UConn Alumni Endowed Chair and Professor and Head del Department of Orthodontics, University of Connecticut, Farmington, Connecticut, USA. Nel 1969 ha ricevuto il titolo Ph.D. dalla University of Nymegen. Negli ultimi trent'anni il Dott. Nanda ha effettuato importanti ricerche sulle schisi del labbro e del palato, sulle forze ortopediche e sui risultati a lungo termine in chirurgia ortognatica. Negli ultimi anni si è interessato all'applicazione dei principi biomeccanici in ortodonzia ed è attualmente impegnato nel suo studio privato. Il Dott. Nanda è stato autore e coautore di tre libri di ortodonzia e di più di 100 articoli clinici e scientifici pubblicati nelle più conosciute riviste internazionali. Fa parte inoltre del comitato di lettura di numerose riviste scientifiche. Il Dott. Nanda è co-editor del libro "Retention and Stability". Il suo ultimo libro pubblicato è "Bio-meccanica in ortodonzia clinica", ma sta per pubblicare il suo nuovo testo " Biomechanic and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics" nel corso del 2004. male mentre la mandibola può essere retrusa o normale. La maggior parte delle malocclusioni di seconda classe è dovuta ad una retrusione mandibolare 2-3. Le malocclusioni dentali di seconda classe possono essere osservate anche in soggetti con una buona relazione scheletrica. In questo caso l'eziologia della discrepanza è dovuta ad una migrazione mesiale dei molari superiori (ad esempio perdita precoce di denti decidui, canini inclusi ecc.). Più comunemente, la malocclusione di seconda classe è caratterizzata da una combinazione fra discrepanza dentale e scheletrica. Negli adolescenti con malocclusione di seconda classe è importante riuscire ad indirizzare correttamente le modifiche della crescita cranio-facciale. La maggior parte dei trattamenti ha come obiettivo quello di direzionare o di fermare la crescita della mascella e allo stesso tempo stimolare la crescita mandibolare (usando ad esempio apparecchi funzionali). Al contrario, in pazienti adulti con severe malocclusioni di seconda classe, la sola chirurgia ortognatica, rappresenta l'unica scelta di trattamento per curare efficacemente una mandibola retrognatica. Anche se il "camouflage" può essere tentato con l'estrazione dei premolari, l'estetica dei tessuti molli spesso non è ideale. Comunque uno studio recente ha o mostrato come la soddisfazione del paziente con un trattamento di "camouflage" sia molto simile alla soddisfazione ottenuta da altri pazienti con l'avanzamento chirurgico della mandibola 4. Nei pazienti di seconda classe la scelta di una compensazione dentale di una moderata discrepanza scheletrica è spesso la prima scelta nel trattamento. In questi pazienti le soluzioni terapeutiche più spesso usate sono la vestiboiarizzazione degli incisivi, la riduzione inter-prossimale degli elementi dentali e la estrazione di premolari. Il trattamento delle seconde classi negli adulti richiede una attenta diagnosi e una buona scelta del piano di trattamento. Tale scelta infatti deve tener conto del motivo per il quale il paziente si è rivolto all'ortodontista, e delle considerazioni estetiche, occlusali, e funzionalis-6-7 Alla University of Connecticut, abbiamo disegnato e realizzato vari tipi di fili ortodontici capaci di dare nello stesso momento diversi tipi di movimenti dentali. Dal momento che il sistema di forze e gli effetti secondari di questi fili sono stati testati e ben compresi, è diventato facile usare meccaniche che non richiedono collaborazione da parte del paziente.
..------ ORTH THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS L'uso di questi "smart wires" ha minimizzato la necessità di trazione extra orale e di elastici di seconda classe. L'articolo qui di seguito descrive il protocollo di trattamento in una malocclusione di seconda classe seconda divisione in pazienti adulti che richiedono estrazione dei premolari. I pazienti con seconda classe seconda divisione presentano spesso Fig. la, lb un severo morso profondo, inclinazione linguale degli incisivi inferiori e degli incisivi centrali superiori, e inclinazione vestibolare degli incisivi laterali superiori. Questi pazienti presentano inoltre problemi con il piano occlusale superiore e inferiore mostrando una profonda curva di Spee. Anche i tessuti molli presentano caratteristiche tipiche in questa malocclusione, tipo un solco mento-labiale molto profondo. A causa del morso profondo e della eccessiva eruzione degli incisivi superiori la zona anteriore della gengiva mascellare risulta non allineata con il resto dell'arcata (Fig.1). Allo stesso modo la linea gengivale degli incisivi mandibolari è spesso più alta proprio per l'inclinazione linguale. Il trattamento ideale in questi pazienti prevede l'estrazione dei premolari superiori per risolvere l'affollamento con una simultanea correzione del morso profondo intrudendo gli incisivi superiori o quelli inferiori. L'intrusione viene effettuata con l'uso di fili CIA* (archi da intrusione NiTi preformati)8 o con archi CNA Beta Titanium*. La chiusura degli spazi è effettuata posizionata fra 3 e 5 mm mesialmente al tubo del primo molare (Fig.2). Se vogliamo increcon fili CNA Mushroom Loop o con fili CNA T-loops*. (* Ortho Organizers 1619 S. Rancho Santa Fe Rd, San Marcos, Ca 92069 - Target Italia). Intrusion Arch Wires I fili NiTi preformati da intrusione (CIA) liberano una forza fra i 35 e i Figura 1 (A) - Il sorriso mostra un antiestetico margine gengivale alto. (B) Visione intraorale della discrepanza dei margini gengivali nel segmento anteriore facilmente riscontrabile nelle malocclusioni di seconda classe seconda divisione. 40 grammi nelle arcate di lunghezza media con tutti gli elementi dentali presenti. Fili CIA più corti sono usati in casi estrattivi nei quali gli spazi sono già stati chiusi, mentre fili di maggior lunghezza trovano indicazione nei pazienti nei quali non è richiesta l'estrazione dei pre Fig. 2 molari. La scelta di un filo più corto o più lungo è data dal tipo di piega che vogliamo inserire nel filo. Per una attivazione ideale delle forze la piega dovrebbe essere o ~";"l mentare il valore della forza e passare a 50 o 60 grammi (come avviene a volte in alcuni pazienti adulti) possiamo posizionare la piega sul filo CNA Beta Titanium proprio di fronte al tubo molare. Il momento della piega insomma può aumentare o diminuire per variare la magnitudine della forza. La parte anteriore del filo da intrusione è legata ad un segmento di filo precedentemente posizionato nei brackets degli incisivi (normalmente.017 x.025 in acciaio). Una delle possibilità che questi fili da intrusione ci offrono è quella di poter ottenere una vestibolarizzazione degli incisivi quando questa è necessaria. A causa dell'inclinazione linguale degli incisivi centrali superiori nelle seconde classi seconda divisione, il filo da intrusione non deve essere piegato distalmente al tubo molare; in tal modo otteniamo una vestibolarizzazione prima dell'in-.\... \ i 'r I ' ì I >.,1 Figura 2 L'arco di intrusione produce un momento di tip back, una forza intrusiva anteriore e una forza estrusiva sui molari.
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS trusione (Fig. 3). Per lo stesso motivo il filo può essere piegato 2 o 3 millimetri distalmente al tubo molare in maniera tale che l'intrusione possa iniziare contemporaneamente alla vestibolarizzazione. È altrettanto importante legare inizialmente il filo da intrusione al segmento anteriore esattamente al livello dei due incisivi centrali. Questo consente al punto di attacco del filo di essere il più anteriore possibile rispetto al centro di resistenza degli incisivi. Una volta che l'inclinazione delle radici degli incisivi centrali è stata corretta, il filo da intrusione può essere legato anche al livello dei due incisivi laterali. Canine Retraction Mechanics Una volta completata l'intrusione i denti anteriori possono essere retratti con due tecniche. Il primo metodo prevede una retrazione in massa dei sei denti anteriori, e il secondo una procedura in due fasi: retrazione del canino seguita dalla retrazione dei quattro incisivi. In questo articolo descriveremo solamente il metodo in due fasi. Per la retrazione dei canini usiamo di solito un filo in acciaio. Per prevenire effetti indesiderati della biomeccanica tipo l'aumento del morso profondo anteriore dovuto al cambiamento dell' inclinazione dei canini (FigA), un filo da intrusione può essere legato superiormente al filo di acciaio (Fig. 5). Il filo da intrusione è legato sia al livello degli incisivi laterali, sia al livello degli inci SlVl centrali. Il filo da intrusione esercita un momento di tip back corono-distale dei molari per controllare efficacemente la perdita di ancoraggio spesso associata a meccaniche di scorrimento (Fig.6). Questo tipo di meccanica è davvero ideale per pazienti nei quali la perdita di ancoraggio è critica. In pazienti adulti inoltre questo elimina la necessità della trazione extra-orale o degli elastici di seconda classe. Con una forza intrusiva sugli incisivi e un momento sui molari la base dell'arco non deflette così tanto come spesso vediamo durante i movimenti di frizione creati dalla retrazione dei canini. Mushroom Loop Space Closing Archwires Una volta completata la retrazione dei canini anche il segmento anteriore viene retratto. Nella maggior parte dei pazienti in questo momento del trattamento i quattro incisivi necessitano o di traslazione o di un movimento controllato della corona e dell'apice radicolare. Per ottenere un movimento di traslazione il rapporto MIF dovrebbe essere alt0 9 : 10/1. Se il rapporto MI F è troppo basso (come spesso si osserva nelle meccaniche a filo dritto) la corona degli incisivi si muove lingualmente riducendo l'overjet. Questo movimento dà una errata impressione di discrepanza dento-dentale dal momento che lo spazio distalmente agli incisivi laterali appare
THE OTHER SI DE OF ORTHODONTICS ampio. Per correggere questo effetto indesiderato dobbiamo riaprire il morso oppure aumentare il torque degli incisivi, causando un'ulteriore stress agli apici radicolari e un aumento del tempo del trattamento ortodontico. L'arco preformato a forma di fungo (Mushroom Loop Space Closing Archwires) risulta essere ideale per raggiungere il giusto rapporto momento/forza. La forma a fungo della piega del filo non interferisce con i tessuti gengivali e la sua attivazione non ne altera la forma e consente inoltre la liberazione di una forza ottimale. Il filo ideale è lo.017 x.025 CNA se si usano brackets con slot.022 Questi fili CNA sono preformati con la piega a fungo ad una distanza compresa fra 26 e 46 millimetri con incrementi progressivi di 2 millimetri (Fig.7A). Questa misura rappresenta la distanza dalla parte distale dell'incisivo laterale destro sino alla parte distale dell'incisivo controlaterale. Una volta selezionato l'arco ideale per il paziente lo si pre-attiva fuori dalla bocca. La pre-attivavazione del filo viene effettuata per raggiungere il corretto rapporto momento/forza. Questa pre-attivazione si deve dare separando attentamente e leggermente le gambe della piega a fungo per circa 3 mm. Se è necessario possono essere date ulteriori pieghe per incrementare il torque anteriore e per incrementare il momento per l'ancoraggio posteriore (Fig.7B). Successivamente il torque sulla parte distale della gamba del fungo viene eliminata. Il filo viene ora posizionato in bocca e collegato ai denti da molare a molare contro-laterale (Fig.8). In questo momento il filo è pronto per essere attivato per circa 4 millimetri (3 millimetri di pre-attivazione più un millimetro di attivazione addizionale, Fig. 7C). Il filo deve essere riattivato solo dopo aver ottenuto almeno 3 millimetri di chiusura dello spazio. In questa maniera si mantiene costante il rapporto fra momento e forza. Una volta che l'intero spazio è stato chiuso il filo dovrebbe essere lasciato in posizione per una o due visite in maniera tale da utilizzare le forze residue per correggere le inclinazioni assiali delle radici dei denti anteriori e posteriori (Fig.9A-C). Tutto ciò elimina completamente la necessità di usare meccaniche per uprighting radicolare o torque anteriore, garantendo una riduzione dei tempi di trattamento. Finishing La fase finale del trattamento prevede il solo uso di archi coordinati CNA.017 x.025 oppure.018 x.025. Piccole pieghe possono essere posizionate in questi archi o Retrazione dei canini su un filo in acciaio.016 x.022 e uso di un filo da intrusione per un maggior controllo degli incisivi e dell'ancoraggio. Beta Titanio per dettagliare, allineare e rifinire l'occlusione. Da notare che questa fase finale del trattamento è di solito impiegata per correggere la posizione degli incisivi dopo la loro retrazione (Fig.9D-F). Ritenzione Nei pazienti adulti normalmente usiamo un Hawley retainer dal momento che non ci sono interferenze occlusali. Per l'arcata inferiore usiamo un retainer fisso da canino a canino. È importante sottolineare che l'intrusione è un movimento molto stabile 10. Lievi recidive di overbite devono essere attese se la correzione è stata effettuata con una minima estrusione posteriore. Segue una descrizione illustrata di un caso clinico risolto usando questo approccio biomeccanico con gli rr Smart Wires".
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS Figura 7A Filo con Mushroom loop senza le pieghe di pre-attivazione. Figura 78 Filo con attivazioni mesiali e distali. Figura 7C Una ulteriore preattivazione di 3 millimetri della piega a fungo. Figura 8A-C Filo con Mushroom loop (.017 x.025 CNA) dopo l'attivazione. Case Report Il paziente A.B. è una ragazza di 26 anni che si rivolge alla nostra attenzione dicendo testualmente che "gli incisivi superiori sporgono troppo e sono troppo evidenti durante il sorriso" (Fig.10A-E). La paziente presenta una lieve convessità dei tessuti duri e molli a causa di una modesta retrusione mandibolare. Dal punto di vista dentale si evidenzia una seconda classe seconda divisione associata a severo morso profondo dovuto ad una lieve sovra-eruzione degli incisivi superiori ed eccessiva sovra-eruzione degli incisivi inferiori. Gli incisivi superiori sono decisamente dritti (upright), mentre gli incisivi inferiori hanno una normale inclinazione. Sia l'arcata superiore che quella inferiore mostrano un moderato affollamento. In questo caso l'obiettivo del trattamento è quello di mantenere lo stesso profilo dei tessuti duri e molli. Nel rispetto della dimensione verticale l'obiettivo è di intrudere gli incisivi superiori per correggere la relazione labbra-incisivi e raggiungere un piano occlusale dritto. Gli incisivi inferiori devono essere leggermente intrusi, perché in questo caso l'estrusione dei segmenti posteriori è indesiderata. A livello antero-posteriore gli obiettivi del trattamento sono di mantenere la posizione delle corone degli incisivi superiori e correggere lingualmente le radici. Gli incisivi inferiori necessitano sia di moderata intrusione sia di leggera vestibolarizzazione. I molari devono essere mantenuti nella loro posizione antero-posteriore così come la larghezza dell'arcata e la linea mediana. Per raggiungere tutti gli obiettivi del trattamento è stata seguita la seguente biomeccanica ortodontica: Inizialmente sono stati estratti i primi premolari superiori per risolvere l'affollamento. Un arco da intrusione (.017 x.025 NiTi) è stato usato per intrudere e vestibolarizzare simultaneamente gli incisivi superiori. L'ancoraggio posteriore ll è stato mantenuto con l'aiuto dell'arco da intrusione durante la retrazione dei canini usando una meccanica di scorrimento su filo.016 x.022 in acciaio (Fig.10F-K). Posteriormente il momento dato dal filo Mushroom Loop.017 x.025 CNA ha contribuito a mantenere l'ancoraggio durante la retrazione degli incisivi superiori. L'affollamento inferiore è stato risolto allineando l'arcata mandibolare. Il filo Mushroom Loop.017 x.025 CNA è stato pre-attivato nella maniera precedentemente descritta (Fig.1OL-N). La rifinitura del caso è stata ottenuta in due
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS Figura 9A-C Chiusura degli spazi con filo Mushroom loop. Il filo viene ancora portato dal paziente per sei settimane per ottenere un'ideale inclinazione assiale radicolare. Figura 9D-F Visione intraorale a fine caso. È stata raggiunta l'ideale inclinazione assiale degli elementi dentali. Fig.10A-E Fig. 10C Sul lato destro la relazione molare è quasi in piena seconda classe. Da notare anche l'inclinazione degli incisivi. Fig. 100 Severo morso profondo. Da notare la discrepanza dei margini gengivali fra canini ed incisivi. Fig. 10E Rapporto di piena seconda classe molare.
THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS Figura 10F-H Fase di intrusione e retrazione dei canini. Dopo una fase iniziale di intrusione (osservare l'altezza degli incisivi e il tip back sui molari), viene usato un filo in acciaio.016 x.022 per la retrazione dei canini, associato ad un filo da intrusione in Nickel Titanio.017 x.025 Figura 10 I-K I canini sono stati arretrati e posizionati in una buona prima classe bilaterale. È stata inoltre raggiunta una buona intrusione, un corretto overbite ed un eccellente controllo dell'ancoraggio senza uso di elastici. Il paziente è ora pronto per la retrazione in traslazione degli incisivi. Figura 10 L-N Filo con Mushroom loop (.017 x.025 CNA) con pre-attivazione di quattro millimetri. Il filo viene attivato in una visita e non viene più riattivato per circa dieci settimane. Figura 10 O-Q Occlusione finale. Eccellente controllo dell'ancoraggio, dell'overbite e dell'inclinazione degli incisivi. o
ORTH THE OTHER SI DE Of ORTHODONTICS visite con l'aiuto di due archi coordinati.017 x.025 CNA Beta Titanium (Fig.10 O-Q). Conclusioni Questo articolo presenta una alternativa biomeccanica al trattamento delle malocclusioni di seconda classe seconda divisione negli adulti. Usando concetti di biomeccanica e un set di fili disegnati con specifici obiettivi e caratteristiche, il clinico ha raggiunto i risultati prefissi. Questa meccanica si è rivelata versatile, può essere applicata in numerose situazioni cliniche e si basa su solidi concetti di biomeccanica. Usare principi biomeccanici per ottenere movimenti meccanici è la maniera migliore per raggiungere risultati ideali e stabili con minimi effetti indesiderati. Bibliografia 1. Bishara, S., Textbook of Orthodontics, ed. W.B.S. Company. 2001, Philadelphia: W.B. Saunders. 2. Baccetti, T., et al., Early dentofacial features of Class II malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1997. 111(5): p. 502-9. 3. McNamara, J.A., Jr., Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age. Angle Orthod, 1981. 51(3): p. 177-202. 4. Mihalik, C.A., W.R. Proffit, and C. Phillips, Long-term follow-up of Class II adults treated with orthodontic camouflage: a comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2003. 123(3): p. 266-78. S. Nanda, R., Biomechanics and Esthetic Strategies in Clinical Orthodontics In Press, Philadelphia: W.B. Saunders. 6. Kuhlberg A, Glynn E., Treatment Planning Considerations for Adult Patients. Dental Clinics of North America, 1997.41(1): p. 17-28. 7. Nanda, R., Correction of Deep Overbite in Adults. Dental Clinics of North America, 1997.41(1): p.67-88. 8. Nanda, R., R. Marzban, and A. Kuhlberg, The Connecticut Intrusion Arch. J Clin Orthod, 1998. 32(12): p. 708-15. 9. Smith, R.J. and c.j. Burstone, Mechanics of tooth movement. Am J Orthod, 1984.85(4): p. 294-307 10. Burzin J, Nanda R, The Stability of Deep Overbite Correction, in Retention and Stability in Orthodontics, Nanda R, Burstone CJ, Editor. 1993, W.B. Saunders: Philadelphia. 11. Nanda, R., Biomechanics in Clinical Orthodontics, ed. Nanda R. 1997, Philadelphia: W.B. Saunders.