L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD La cavità d accesso: preparazione sicura ed efficace Fig. 1. La cavità d accesso inadeguata fa flettere lo strumento a livello cervicale. Questo può portare facilmente alla frattura dello strumento per accumulo di fatica ciclica. Alcune fasi della terapia endodontica sono diventate divertenti al giorno d oggi, ma altre, dopo 25 anni di professione, mi danno ancora un senso di disagio Con l avvento degli strumenti rotanti in NiTi con le lame piatte e le conicità variabili e gli strumenti per eseguire l otturazione centrata, la preparazione e l otturazione dei canali sono diventate predicibili, come dimostrato dai risultati ideali ottenuti da studenti ai loro primi tentativi di eseguire tali procedure. 1 Ciononostante, quando si esegue una cavità d accesso c è sempre la possibilità di rovinare il caso e tale fase va sempre considerata un arte se si cerca di ottenere una forma ideale. Come dico sempre ai miei studenti del corso di Laurea, noi vogliamo che il collega che ci ha inviato il paziente abbia una sensazione di ammirazione quando rimuove il cavit e la pallina di cotone sottostante e vede come siamo entrati nel sistema dei canali radicolari. Con una cavità d accesso troppo piccola diventa spesso impossibile reperire tutti i canali che devono essere trattati ed anche se vengono trovati tutti, si hanno poi difficoltà nella preparazione, si rischia di rompere degli strumenti e si subiscono inutili frustrazioni al momento dell otturazione (Fig. 1). Al contrario, una cavità 1 troppo ampia rappresenta un vero e proprio tradimento al primo ammonimento del medico di non nuocere; essa poi aumenta le possibilità di eseguire di lì a poco una perforazione e di avere a lungo termine la possibilità che il dente e la radice si fratturino. Quindi la cavità deve essere né troppo piccola né troppo grande ma solo giusta. Come in ogni altra cosa, ci sono anche qui delle regole che, se seguite, diminuiranno le possibilità di commettere errori, anche se la nostra attenzione deve sempre essere riposta nella soluzione del problema specifico del caso che abbiamo davanti. Questi sono i miei suggerimenti, trucchi e accorgimenti che ho in mente quando inizio ad aprire una cavità d accesso. Facciamo gli studenti di anatomia endodontica Senza un idea tridimensionale dell anatomia endodontica è come se entrassimo nel territorio nemico senza avere una mappa. Questo è di importanza fondamentale e lo è in termini ben precisi. In generale il clinico deve avere un idea tridimensionale dei contorni del dente a livello cervicale, di dove sono localizzate le polpe dentali in rapporto alle superfici coronali e dell angolo con cui i canali si dipartono dalla camera pulpare. In particolare, il clinico deve sempre avere di fronte radiografie ben angolate del dente che deve trattare. Il migliore atlante tridimensionale di anatomia endodontica esistente sul mercato è il CD di Brown e Herbranson. 2 E molto ben fatto e consente di scorrere Pag. - 4
L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11 Nr. 2 2008 attraverso ricostruzioni tridimensionali su piani diversi, tra cui i piani assiali che sono quelli che preferisco perché rappresentano quello che noi incontriamo via via quando tagliamo la dentina attraverso la superficie linguale o occlusale durante la preparazione della cavità d accesso. Cerchiamo di essere curiosi, guardiamo attentamente le varie sezioni di questi denti e facciamo di tutto per ricostruire nella nostra mente l immagine visiva di questi spazi normalmente nascosti nei denti che trattiamo. Aprire un dente senza avere davanti delle radiografia prese con corrette angolazioni è da sciocchi. Il mio amico di Tokyo Dr. Yoshi Terauchi ha un apparecchio nel suo studio con il quale fa una CT Scan preoperatoria di ogni caso che tratta (che invidia!) ma noi poveri mortali possiamo ottenere delle accurate informazioni semplicemente prendendo radiografie periapicali con angolazioni multiple. Se da una parte io scatto solo raramente delle radiografie intraoperatorie (il mio localizzatore apicale e il mio cono di carta sono i mezzi più accurati per prendere una corretta lunghezza di lavoro), dall altra scatto sempre dalle tre alle cinque radiografie preoperatorie e tutte quelle che servono, tipicamente da quattro a sei postoperatorie, per evidenziare tutta l anatomia che è stata trattata. Con la radiografia digitale i dosaggi sono così bassi, che possiamo tranquillamente scattare tutte le radiografie che desideriamo. La radio-video-grafia che preferisco è il nuovo sensore HD della Gendex ad angoli stondati e le pellicole ai fosfori e il processore GE Optime. Le immagini che otteniamo con questi sistemi sono brillanti, nitide e rapide. Ho avuto moltissime occasioni di testare nuove tecnologie, per cui capisco l esitazione di molti colleghi in questo campo, ma con le immagini digitali siamo andati talmente avanti, che se non le usiamo rischiamo di essere giudicati arretrati dai nostri pazienti. I nostri pazienti, guardando le immagini radiografiche che riempiono lo schermo del monitor, hanno la stessa entusiasta reazione che ebbero quando mostrammo loro le immagini ottenute da una videocamere intraorale. Con le radiografie tradizionali noi otteniamo scarse informazioni sul piano z (vestibolo-linguale) e buone informazioni sul piano x (verticale) e y (orizzontale) a mano a mano che ci approfondiamo nel dente. Uno dei più comuni errori che vengono commessi nell angolazione dei radiografici è quello di inclinare l apparecchio troppo dall alto in basso per i denti mascellari e troppo dal basso in alto per i denti mandibolari, con il risultato di accorciare le dimensioni del dente che stiamo per aprire. Le angolazioni orizzontali ci danno informazioni accurate sul piano y. Un altro errore è quello di non avere una radiografia presa con corretta angolazione ortoradiale. Senza una ideale visione vestibolare, stiamo perdendo le informazioni sul piano x. Ovviamente, le angolazioni ci aiutano a capire l anatomia sul piano z ma sono limitate dalla curvatura della mandibola e dalla presenza dei denti adiacenti. In generale, l angolazione che preferisco è quella mesio-distale per i denti anteriori e per i premolari, e quella disto-mesiale per i Pag. - 5
PROFILO DELL'AUTORE Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l American Board of Endodontics ed è membro dell International College of Dentistry e dell American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la molari. Senza una leggera angolazione disto-mesiale dei molari superiori è difficile capire se riusciremo a trovare il canale MB2. Per quanto riguarda il piano z, Yosi è il re con la sua ampia raccolta di scansioni. Nei casi che ho trattato avendo la scansione preoperatoria, è stato meraviglioso guardare i denti da trattare da un angolazione perfettamente mesiale e seguire le scansioni guardando le sezioni trasverse su piani assiali. Nei molari superiori la visione assiale rivelava gli imbocchi dei canali MB2, io potevo tracciare una linea da loro all imbocco del canale MB1 e aprire quindi la camera esattamente in corrispondenza di essi. E stato molto divertente anche se erano solo pochi casi, ma di sicuro questo apparecchio per le scansioni dentali è nella mia lista di desideri. Tutte le perforazioni sono degli errori mentali Quando dentro di voi sentite una vocina lontana che dice: Forse sarebbe il caso di scattare una radiografia ora, SCATTATELA! Chi vi sta parlando è la parte creativa, proceduralmente orientata della vostra mente. E quella parte che si ricorda ancora l ultima volta che avete stupidamente rovinato una cavità d accesso. L altra voce, (quella che io chiamo il manager dello studio ) dice: Sei in ritardo, hai tre pazienti che ti aspettano in sala di attesa, l ultima perforazione che hai fatto non era per colpa tua, togli altri due millimetri di dentina e poi ti lascio prendere una radiografia. Non ascoltate la musica di quella sirena, o avvertirete i silenziosi brividi di quando la cavità è stata rovinata. Questo è uno dei miei migliori consigli per la cavità d accesso. Tagliate solo un millimetro attraverso lo smalto o il metallo del restauro, controllate la posizione e la direzione, e correggete ogni discrepanza prima di continuare a procedere verso la camera pulpare. Può sembrare stupido, ma funziona. Una grande verità che ho imparato dal mio insegnante il Dr. Paul Krasner all Università di Temple dice che fino a che stiamo procedendo in maniera corretta mentre si esegue il nostro accesso, continuiamo bene, ma quando si comincia ad andare nella direzione sbagliata, diventa sempre più difficile rientrare nel binario giusto e la tendenza è quella di fare delle correzioni esagerate. Accorgersi in tempo degli errori consente di ripararli subito e molto spesso riesco a trovare la camera pulpare al successivo colpo di fresa. Molti clinici eseguono il loro primo controllo di posizione e profondità solo dopo essersi approfonditi di 2 4 millimetri, e riconosco con imbarazzo che anche io facevo parte di quelle persone. Negli ultimi 5 anni ho istituito la regola del millimetro e i miei errori sono diminuiti drasticamente. Evitare le perforazioni è un dovere per tutti noi, per il dentista generico così come per l endodontista. Se sei ansioso durante la preparazione della cavità d accesso, fai attenzione. Nei denti calcificati con camera pulpare ristretta o addirittura inesistente, dobbiamo essere pazienti e creativi. Togliete la diga di Pag. - 6
University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all endodonzia e alla chirurgia implantare. L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 2 2008 gomma, mettete dei cunei di legno interprossimali, valutate attentamente prima di tagliare altra dentina e fermatevi fino a che non siete sicuri di dove state andando. Nessun dente è mai stato perforato dal dentista che si è fermato in tempo (per questo l endodonzia è così difficile) e non possiamo certo dare la colpa al paziente se la fresa esce di lato. Scegliamo frese sicure ed efficaci La semplice scelta di una fresa sbagliata può fare prevedere un risultato scadente. Frese troppo grandi porteranno inevitabilmente all aumento delle dimensioni finali della cavità d accesso e aumenteranno le probabilità di eseguire delle perforazioni. Con una fresa troppo grande, anche una direzione errata di poco può portare a delle conseguenze non necessarie. Una fresa del calibro #4 è troppo grande per entrare nella camera pulpare di un frontale o di un premolare, denti nei quali io uso una fresa #2. Una fresa #6 è troppo grande per entrare in un molare, mentre la fresa ideale è del numero 4. Una comune raccomandazione è quella di usare frese rotonde facendole lavorare con movimento in uscita, come per pelare il tetto della camera pulpare, come ho fatto io stesso per molti anni, ma quando ho deciso di fare preparazioni più conservative, ho capito che questa tecnica portava ad eseguire preparazioni eccessive. Pertanto oggi, quando che la fresa rotonda è penetrata nella camera pulpare, ha finito il suo compito e viene rimpiazzata da una fresa diamantata conica, che rappresenta la fresa con cui eseguo la maggior parte delle mie cavità d accesso. Infatti, le frese rotonde lasciano delle pareti camerali irregolari, cosa che rende molto più difficile ogni successiva fase della terapia endodontica. Anche l uso di frese a testa piatta lascia delle pareti molto irregolari, creando molti gradini che bloccano gli strumenti e i materiali durante la loro introduzione negli imbocchi canalari. Le frese al tungsteno a fessura con estremità stondata tagliano il metallo dei restauri con la stessa velocità delle frese piatte, ma la punta arrotondata dà una chiara sensazione tattile quando la fresa cade in camera pulpare. Se volete usare una fresa diamantata che taglia in testa per rifinire la preparazione, la fresa di elezione è quella ad estremità arrotondata. Meglio ancora e per maggior sicurezza, per la rifinitura sono consigliate le frese che non tagliano in testa. Queste non tendono a scavare sul pavimento della camera né tanto meno a fare perforazioni, in quanto nel loro lavoro sono letteralmente guidate (grazie al loro disegno) dalle pareti camerali. Ci sono numerosi tipi di tali frese sicure disponibili sul mercato, quasi tutte hanno punte prive di diamante o di superfici taglienti, in modo da eliminare la loro azione di taglio in direzione apicale. Il difetto di queste frese è che esse possono sempre tagliare troppo in direzione laterale e che non possono penetrare in orifizi molto piccoli, per raccordare la zona di transizione tra le pareti della cavità d accesso e gli imbocchi canalari. La fresa che ho disegnato per la SybronEndo possiede una punta pilota di dimensioni ridotte e al tempo stesso più Pag. - 7
La cavità d accesso: preparazione sicura ed efficace Fig. 2. Fresa LA Axxess della SybronEndo, con la sua punta pilota e la forma parabolica dell estremità, che raccorda la punta pilota con la conicità standard della fresa. lunga (Fig. 2) che al tempo stesso limita il suo movimento in direzione laterale. La punta pilota guida la fresa attorno alla periferia della camera pulpare e il clinico deve solo preoccuparsi di mantenere la giusta inclinazione. Dal momento che la punta pilota ha il diametro di 0,2 mm, la fresa LAX ( Line-Angle extension) può anche penetrare nell orifizio canalare per raccordare e svasare meglio, senza gradini, le pareti camerali con gli imbocchi canalari. Inoltre, la fresa può essere angolata all interno dell orifizio di un canale che presenta una curvatura al suo inizio dalla camera (come fanno molti canali di molari) e fornire in tal modo un accesso rettilineo al canale con un minimo sforzo da parte nostra. A tutt oggi ho inventato molti strumenti endodontici, ma devo dire che la fresa diamantata LAX per cavità d accesso è il singolo strumento più utilizzato nel mio armamentario. La fresa LAX ha ridotto a meno di due minuti il tempo che impiego per eseguire la cavità d accesso dei denti anteriori e dei premolari, e a meno di 4 minuti per i molari non calcificati. Al tempo stesso, mi garantisce un accesso rettilineo ai canali e una maggiore conservazione di struttura dentale. 2 Aggiungete gli ultrasuoni al vostro armamentario per le cavità d accesso Da quando Gary Carr ha introdotto le punte da ultrasuoni per la preparazione della cavità retrograda in endodonzia chirurgica, ogni anno abbiamo visto crescere il numero delle applicazioni degli ultrasuoni in endodonzia. Usiamo gli ultrasuoni per vibrare perni e rimuovere strumenti fratturati dai canali, li usiamo per trovare canali calcificati, per attivare le soluzioni irriganti, e l elenco può continuare. La casa Obtura Spartan è stata partecipe di questa rivoluzione fino dall inizio e instancabilmente hanno sviluppato altri tipi di punte, alcune delle quali per applicazioni estranee all endodonzia, come le punte da microconservativa di Sheets e Paquette. Nelle preparazioni convenzionali delle cavità d accesso, gli ultrasuoni sono estremamente utili, in quanto non c è la testa del manipolo che tappa la visibilità, tagliano in tutte le direzione volute, e consentono di avere un controllo molto accurato del loro lavoro. Il clinico che fa endodonzia sui molari senza l aiuto degli ultrasuoni fatica molto, si stressa più del dovuto e molto difficilmente riesce a trovare il canale MB2 in più del 40% dei molari superiori. A proposito di evitare danni, gli ultrasuoni comportano una migliore visibilità ed un maggiore controllo, per cui le possibilità di fare delle perforazioni sono praticamente scomparse, e questo è già un motivo sufficiente per noi che trattiamo molti molari. La Spartan mi ha chiesto di disegnare un kit di strumenti per cavità d accesso, e il Pag. - 8
L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 2 2008 Fig. 3. Le punte da ultrasuoni della Spartan Company chiamate BUC. Da sinistra, BUC-1, BUC-1A, BUC-2, BUC-2A, BUC-3, BUC-3A. 3 risultato è visibile nella Fig. 3. Sono tutte rivestite di diamante per avere un taglio più efficace, hanno l uscita per l irrigazione, per raffreddare la punta ad esempio quando si vibra un perno e infine sono molto resistenti alla frattura anche quando usate al massimo della potenza con la sorgente di ultrasuoni Obtura/Spartan. Tali punte sono prodotte con tre diverse forme e ciascuna forma in due diverse misure. La BUC-1 serve a reperire canali calcificati, a rifinire le pareti delle cavità d accesso e, cosa molto importante, ha la punta arrotondata. Cercare di trovare canali calcificati con uno strumento appuntito può essere molto frustrante, fa fare gradini attorno agli imbocchi e altera gli istmi quando si cerca il canale MB2. La punta BUC-1A ha il diametro la metà della BUC-1 ed è utile per aprire gli istmi e svasare il terzo coronale dei canali prima di inserirvi gli strumenti rotanti. La BUC-2 ha l estremità piatta per sabbiare il pavimento della camera pulpare, quando vi sono delle calcificazioni adese che devono essere rimosse. La rifinitura del pavimento elimina quei piccoli calcoli pulpari e fa risaltare il colore originale del pavimento stesso, facilitando così il reperimento degli imbocchi canalari. Questa punta, con il suo gambo sottile e la sua testa più larga, è molto efficace anche per vibrare e quindi rimuovere perni metallici (usandola sempre sotto irrigazione per il raffreddamento). Come ogni altra punta di questo kit, la BUC-2A ha la punta di diametro dimezzato per applicazioni in spazi più sottili, come angoli sottili e pavimenti di premolari. La BUC-3 è l unica ad avere la punta attiva e serve a scavare un solco attorno ai perni metallici. La BUC-3A, con il diametro ridotto alla metà, serve a rimuovere strumenti fratturati dal terzo coronale del canale. Pag. - 9
La cavità d accesso: preparazione sicura ed efficace Fig. 4. Incisivo superiore con cavità d accesso ideale. Si noti l estensione che va da sfiorare il margine incisale fino alla metà del cingolo e si noti l ampiezza in senso mesio-distale di solo 1,5 mm. 4 Tutte le punte BUC hanno il rivestimento in diamante e l uscita per l irrigazione. Il rivestimento in diamante le rende più efficaci e più rapide rispetto alle punte rivestite di zirconio e l apertura per l irrigazione è indispensabile soprattutto in quelle applicazioni in cui si sviluppa calore, come nella rimozione dei perni metallici. Cavità d accesso conservative e con forme di comodo A qualcuno può sembrare che queste due qualità si escludano a vicenda. Ovviamente non è così, ma per raggiungere questi obiettivi occorre più concentrazione e sforzo. Fortunatamente, l uso delle frese con la punta pilota, delle punte da ultrasuoni e l ingrandimento rende possibile la conservazione della struttura dentale mentre si crea l accesso ideale per i file e in minore tempo di quanto si faceva prima. I seguenti sono i punti di repere che io considero quando apro le cavità d accesso. Nei denti frontali e nei premolari la forma di comodo si ottiene estendendo la cavità in direzione vestibolo-linguale mentre l accesso conservativo si ottiene conservando struttura dentale in senso mesio-distale. Nei denti frontali la camera va estesa quasi fino al margine incisale o alla sommità della cuspide e al centro della zona del cingolo, facendo attenzione a tagliare anche la dentina al di sotto del cingolo (Fig. 4). Per un ingresso ideale degli strumenti rotanti nei denti posteriori, si inizia a tagliare la cavità partendo da una linea, o vicino alla linea, che unisce le cuspidi lavoranti, fermandosi a circa 1-2 mm dalle cuspidi bilancianti. Pertanto, Figg. 5a, b. Premolare e molare superiori con cavità estese dalle cuspidi palatine (lavoranti), che non interessano le cuspidi vestibolari (bilancianti). 5a 5b Pag. - 10
L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 2 2008 6a 6b Figg. 6a, b. Cavità d accesso di premolare e molare inferiore. La cavità d accesso interessa le cuspidi vestibolari ma non le linguali, cuspidi rispettivamente lavoranti e bilancianti. Figg. 7a, b. Le lime introdotte nei molari superiore ed inferiore mostrano la loro naturale angolazione mesiale, che nasconde la necessità di estendere la parete distale della cavità d accesso molto al di là della linea mediana. 7a nei molari e premolari superiori la linea parte dalla cuspide palatina (lavorante) e sfiora le cuspidi vestibolari (bilancianti) (Fig. 5). Al contrario nei premolari e molari inferiori la linea parte dalle cuspidi vestibolari e sfiora le linguali (Fig. 6). Questi sono punti di riferimento molto semplici e al tempo stesso efficaci. Nei molari, l errore che viene commesso più 7b frequentemente è quello di tagliare troppo in direzione distale e troppo poco in direzione mesiale. Le lime introdotte nei canali distali dei molari inferiori o nei distovestibolari dei molari superiori appariranno con i loro manici completamente al di sopra della porzione mesiale del dente, segno evidente che l estensione distale delle cavità d accesso in questi denti non è necessaria e non è certo conservativa (Fig. 7). Pag. - 11
La cavità d accesso: preparazione sicura ed efficace 8 Fig. 8. Sezioni sagittali di molari inferiore e superiore. Si noti l estensione mesiale delle cavità d accesso e come le pareti mesiali siano parallele alle superfici mesiali dei denti. Fig. 9. Ingrandimento della parete mesiale della cavità d accesso di un molare superiore. Si noti la linea bianca verso sinistra a partenza dal canale MB1: si tratta dell istmo esistente tra i canali MB1 e MB2. Tipicamente, il canale MB2 si trova al termine palatino di questo istmo. 9 Inoltre, quando le pareti distali sono state allargate in eccesso, si viene a creare un grosso gradino che causa frustrazione per tutto il resto della terapia. Senza estendere in maniera adeguata la parete mesiale della cavità d accesso diventa difficile o addirittura impossibile trovare e quindi trattare i canali mesiali, soprattutto nei secondi e terzi molari. Comunque, ricordiamoci che queste pareti mesiali non devono essere allargate stando perpendicolari alla superficie occlusale, altrimenti si rischia un altro grosso gradino o addirittura una perforazione mesiale. In molti molari, sia superiori che inferiori, il limite mesiale è rappresentato da una linea posta a circa 2,5 mm dalla superficie mesiale, parallela sia al piano vestibolo-linguale che al piano corono-apicale (Fig. 8). Perché? Per il motivo per cui quando la parete mesiale è stata allargata fino a questa distanza dalla superficie mesiale del dente, essa cade esattamente a livello dei canali mesiali all angolo tra le pareti mesiali e il pavimento della camera pulpare. Senza questa estensione mesiale, è virtualmente impossibile trovare il canale MB2, in quanto il suo imbocco è diretto in senso mesio-apicale (Fig. 9). Raggiungere questo obiettivo era molto difficile, ma ora con la fresa come la LAX avente la punta pilota è diventato molto più facile. Basta semplicemente introdurre la sottile punta pilota all interno di ogni orifizio canalare avendola montata sul manipolo ad alta velocità e quindi inclinare la fresa stessa fino all angolo desiderato. Spingendo la fresa per un millimetro all interno di ciascun imbocco canalare, si ottiene un perfetto imbocco conico nella parte più coronale del canale, collegando progressivamente la cavità d accesso con lo spazio canalare senza alcune irregolarità che potrebbe disturbare l introduzione delle lime, dei coni di carta o di guttaperca. Le cavità d accesso non devono avere l intero perimetro delle camere pulpari La tradizionale raccomandazione diceva di fare delle cavità d accesso che avessero lo stesso perimetro delle camere pulpari, ma nella mia esperienza ho visto che questo Pag. - 12
L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 2 2008 10 11 portava ad una grossa perdita di struttura dentale senza guadagnare niente in termini di forma di convenienza. Dopo la perdita del sigillo coronale, la frattura verticale è la più frequente cause di insuccesso a lungo termine dei denti trattati endodonticamente, e questo è il risultato di una sovra-preparazione sia coronale che radicolare e la conseguente perdita di integrità strutturale. L esempio più ovvio di dove questa vecchia raccomandazione sia sbagliata è rappresentato dagli incisivi superiori. Per questi denti ci è stato insegnato di preparare delle cavità d accesso di forma triangolare, in modo da interessare i cornetti mesiale e distale, ma questo porta ad eseguire inutilmente una cavità del 50% più grande del necessario. In contrapposizione a tutto ciò, io raccomando di eseguire una cavità a fessuta come è stato descritto prima, fornendo un accesso rettilineo alle lime all interno del canale, dopo di che con una punta da ultrasuoni ad estremità arrotondata (Spartan BUC-1) o con una fresa conica diamantata su manipolo da alta velocità, oppure con una fresa di Meuller su manipolo da bassa velocità, si bisella il tetto della camera pulpare coronalmente ai cornetti mesiale e distale. Bisellando minimamente la dentina al di sopra di questi cornetti, il clinico si assicura che non rimarranno detriti pulpari Fig. 10. Cavità d accesso ideale di un molare superiore. La punta BUC-1 sta bisellando il tetto della camera pulpare a livello di uno dei cornetti vestibolari e al tempo stesso conserva struttura dentale coronalmente al cornetto stesso. Fig. 11. Ricostruzione micro-ct-scan di un molare inferiore dopo che è stata preparata la cavità d accesso. C è un accesso rettilineo ideale per gli strumenti canalari e al tempo stesso è stata conservata struttura dentale coronalmente ai grandi cornetti pulpari vestibolare e linguale. Pag. - 13
La cavità d accesso: preparazione sicura ed efficace al loro interno e che restano degli utilissimi sottosquadri che bloccheranno meccanicamente il successivo build-up, assicurando un sigillo coronale stabile e duraturo (Figg. 10, 11). Un ultimo paio di raccomandazioni per non fare danni siete dentisti generici non siete obbligati! Se voi inviate allo specialista solo i casi calcificati, avete superato il test sul quoziente intellettivo. Se poi pensate una volta di invitare il vostro endodontista a pranzo, questa è la parte più difficile del loro lavoro. Meglio se prima gli mandate un caso facile, così gli date la possibilità di smettere di darsi delle arie Le perforazioni negli incisivi superiori avvengono invariabilmente sull aspetto vestibolare delle radici, per cui quando siamo penetrati per 5 mm e non abbiamo ancora trovato il canale, mentre ci stiamo chiedendo se dobbiamo asportare più dentina sul lato palatino o su quello vestibolare, facciamo lavorare i nostri strumenti sul lato palatino. Soprattutto se il margine incisale di questi denti è integro, perforare sul lato linguale è veramente difficile. Alla stessa maniera, i premolari inferiori hanno la sommità della cuspide vestibolare quasi sopra al porzione centrale delle rispettive radici, per cui anche in questi casi è facile fare delle perforazioni vestibolari quando la cavità d accesso viene eseguita stando equidistanti dalle cuspidi vestibolare e linguale e scendendo perpendicolarmente alla sommità della superficie occlusale del dente. Se vi sentite persi mentre vi approfondite in questi denti, il suggerimento di nuovo è: lavorate sul versante linguale, è più sicuro. In conclusione, l ultima cosa che devo dire è: Perché trattare un dente calcificato se non siamo obbligati a farlo? Non siamo mica malati di mente? L unica ragione per cui gli endodontisti trattano i canali calcificati è perché lo devono fare. Se Pag. - 14
L INFORMATORE ENDODONTICO Vol. 11, Nr. 2 2008 BIBLIOGRAFIA 1. A reconstructed computerized tomographic comparison of NiTi rotary GT Files versus traditional instruments in canals shaped by novice operators. International Endodontic Journal, 34, 2001. 2. 3. D Interactive Tooth Atlas. Brown & Herbranson Imaging, Portola Valley, Calif. Traduzione dell articolo originale Access procedures: entering safely and effectively Roots, vol.2, 6-14, 2007. Pag. - 15