NEUROBIOLOGIA DELLE DIPENDENZE
La tossicodipendenza è senza alcun dubbio una malattia del cervello
Obiettivi della presentazione Identificare l impatto dell abuso di sostanze e della dipendenza Esaminare il contributo della natura rispetto a quello dell educazione Spiegare come agiscono le droghe Comprendere i cambiamenti cerebrali determinati da un uso prolungato di droghe Capire in che modo un trattamento appropriato può aiutare le persone a guarire dalla tossicodipendenza.
Neurotossicità NEUROTOXICITY AIDS, Cancro AIDS Malattie mentali CANCER MENTAL ILLNESS Assenza di fissa dimora Crimini Violenze Assistenza sanitaria Produttività Incidenti
Stima dei costi per la società derivanti dall abuso di sostanze e dalla tossicodipendenza: Droghe illegali: $ 181 miliardi/annui Alcool: $ 185 miliardi/annui Tabacco: $158 miliardi/annui Totale: $ 524 miliardi/annui Surgeon General s Report, 2004; ONDCP, 2004; Harwood, 2000.
Fattori che determinano i costi dell abuso di sostanze e della tossicodipendenza Spese sanitarie Servizi di Alcologia e per le tossicodipendenze Conseguenze mediche Produttività (mancati guadagni) Morte prematura Prestazione lavorativa compromessa Popolazione istituzionalizzata Incarcerazione Vittimizzazione criminale Altri impatti sulla società Reato Interventi socio-sanitari Incidenti automobilistici Adapted from Harwood et al., Addiction, 1999.
Tra il 50% e l 80% dei soggetti maschi in stato di arresto è risultato positivo al test dell uso di sostanze illecite nel 2000 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% L uso di sostanze è associato a reati 10% 0% Albany Albuquerque Anchorage Atlanta Chicago Cleveland Dallas Denver Detroit Honolulu Indianapolis Miami New Orleans New York Philadelphia Phoenix Portland Sacramento San Antonio San Diego San Jose Seattle Spokane Tuscon 2000 Arrestee Drug Abuse Monitoring: Annual Report, April 2003.
Il criminale è coinvolto nell uso di sostanze in. Più del 50% dei reati violenti 60-80% dei casi di abuso e di maltrattamento di bambini 50-70% dei furti e dei reati contro proprietà 75% dei casi di traffico di sostanze Belenko and Peugh, 1998; National Institute of Justice, 1999.
In ogni caso le acquisizioni scientifiche hanno rivoluzionato le nostre opinioni di base relative all abuso di sostanze e alla tossicodipendenza, dimostrandoci che: l abuso di sostanze è un comportamento che si può prevenire la tossicodipendenza è una patologia trattabile
sed to be
Il cervello sotto l effetto droghe Parte anteriore del cervello Parte posteriore del cervello 1-2 Min 3-4 5-6 Il giallo indica le zone del cervello in cui la cocaina si va a fissare(striatum) 6-7 7-8 8-9 9-10 10-20 20-30 Fowler et al., Synapse, 1989.
Miti comuni sull abuso di sostanze L abuso di sostanze corrisponde alla tossicodipendenza L alcool non è una droga La dipendenza è una debolezza morale Devi toccare il fondo per venirne fuori Devi voler intraprendere un trattamento perchè abbia successo L abuso di sostanze è più comune tra le minoranze
Che cosa è la dipendenza? Una malattia del cervello che si manifesta con un comportamento compulsivo L abuso continuo di sostanze nonostante le conseguenze negative Una malattia cronica, potenzialmente recidiva
Perchè le persone cominciano ad assumere sostanze? Per sentirsi bene Per sprimentare cose nuove: sentimenti sensazioni esperienze e per condividerle Per sentirsi meglio Per alleviare: ansia preoccupazioni paure depressione disperazione
Vulnerabilità Perchè alcune persone diventano dipendenti mentre altre no?
Sappiamo che c è una grossa componente genetica nell abuso di sostanze e nella dipendenza.e che sovrapponendosi alle influenze ambientali concorre a rendere la dipendenza una malattia complessa.
Biologia/geni Biologia/ Interazioni ambientali Ambiente
Recettori DA e Risposta al Metilfenidate (MP) ettore DA elevato cettore DA basso alto basso Dopamine receptor level Come gruppo, i soggetti con bassi livelli di recettori hanno trovato piacevole il MP mentre quelli con alti livelli l hanno trovato sgradevole.
Incidenti correlati all alcool e droghe Malattie Sessualmente Trasmesse (incluse HIV/AIDS) Comportamento suicidario Abuso di droghe Comunità Cluster pari Famiglia Individuo Delinquenza Fallimento e abbandono scolastico Depressione giovanile Gravidanze indesiderate Abbandono della casa
Come agiscono le droghe?
Inizialmente, una persona assume una sostanza sperando di modificare il suo umore, la sua percezione o il suo stato emotivo Traduzione sperando di modificare il loro cervello
Sappiamo che, nonostante le loro numerose differenze, la maggior parte delle sostanze d abuso incrementano i circuiti della dopamina e della serotonina
uolo del GABA e del Glutammato nella Motivazione Adapted from Kalivas and Nakamura, Curr. Opin. Neurobiol., 1999. Amigdala Basolaterale Corteccia Prefrontale Talamo mediodorsale Nucleo Accumbens Area Ventrale Tegmentale Ventral Pallidum Dopamina GABA Glutammato Motor Nuclei
Circuiti coinvolti nell abuso di sostanze e nella dipendenza Nel tentare di mettere a punto delle strategie per curare la dipendenza in modo efficace devono essere presi in considerazione tutti questi circuiti.
L Alcool rispetto ad altre sostanze Sappiamo che l alcool danneggia il cervello e che, in seguito ad un uso ripetuto, dà dipendenza al pari delle altre sostanze
Precursore Sintesi Immagazzinamento Degradazione = vescicola = neurotrasmittori = recettore Rilascio Reuptake Crepa sinaptica
dopamine transporters
Le gratificazioni naturali accrescono i livelli di dopamina % of Basal DA Output 200 150 100 50 0 Cibo Empty Box Feeding NAc shell 0 60 120 180 Time (min) DA Concentration (% Baseline) 200 150 100 Sample Number Sesso Female Present 1 2 3 4 5 6 7 8 15 10 5 0 Copulation Frequency Mounts Intromissions Ejaculations Di Chiara et al., Neuroscience, 1999. Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.
Effetti delle droghe sul rilascio della dopamina % of Basal Release 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Accumbens ANFETAMINA DA DOPAC HVA 0 1 2 3 4 5 hr Tempo dopo l anfetamina % of Basal Release 400 300 200 100 0 Accumbens COCAINA DA DOPAC HVA 0 1 2 3 4 5 hr Tempo dopo la cocaina % of Basal Release 250 200 150 100 NICOTINA Accumbens Caudate % of Basal Release 250 200 150 100 Accumbens MORFINA Dose (mg/kg) 0.5 1.0 2.5 10 0 0 1 2 3 hr Tempo dopo la nicotina 0 0 1 2 3 4 5hr Tempo dopo la morfina
Vi sono numerose evidenze scientifiche che dimostrano che un uso prolungato di sostanze modifica il cervello in modo radicale e permanente
I recetttori D2 della dopamina sono più bassi nella dipendenza Cocaina DA DA Disponibilità dei recettori D2 della dopamina DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA Metilfenidate Circuiti della gratificazio Non-tossicodipendente Alcool DA DA DA DA DA DA Eroina Circuiti della gratificazi Tossicodipendente
I trasportatori della dopamina in consumatori di metamfetamine Volkow et al., Am. J. Psychiatry, 2001.. Non consumatore Trasportatori della dopamina Bmax/Kd 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 7 8 9 10 11 12 13 Time Gait (seconds) 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 16 14 12 10 8 6 Delayed Recall (words remembered) Funzione motoria La peridta dei transportatori della dopamina In consumatori di metanfetamine potrebbe portare ad un rallentamento delle reazioni. Funzione della memoria La perdita dei trasportatori della Dopamina nei cons 4
Implicazioni: I cambiamenti cerebrali derivanti da un uso prolungato di sostanze potrebbero compromettere le funzioni mentali e motorie
INDUZIONE DEL CRAVING DURANTE UNA PET CRAVING N = 13 5 4 3 2 1 0-1 Neutral Cocaine STIMULI Associazione condizionata 2.5 2.0 1.5 1.0.5 Nature Video Cocaine Video 0 Childress et al., Am. J. Psychiatry, 1999
I ricordi sembrano essere una parte critica della Dipendenza Riguardano la gente,, I luoghi e le cose
Craving da cocaina: opolazione (Utilizzatori di cocaina, Gruppi di controllo) x Film (cocaina, erotico) Cingulate Signal Intensity (AU) Cocaine Film Cocaine Film Erotic Film Ant. Cing. IFG gruppi di controllo utilizzatori di cocaina Garavan et al., Am. J. Psychiatry, 2000
Le droghe stanno rimpiazzando la normale attvità dei circuiti cerebrali e le priorità motivazionali
Il trattamento e il ciclo della dipendenza
La dipendenza è il disturbo comportamentale classico
La dipendenza da sostanze: una malattia comportamentale e neurobiologica complessa Storia - esperienze precedenti - aspettative - apprendimento Ambiente - interazioni sociali -stress - stimoli condizionati Droghe Meccanismi cerebrali Fisiologia - genetica - ritmi circadiani - stato di malattia -sesso Comportamento Ambiente
La dipendenza determina cambiamenti cerebrali Cervello non tossicodipendente Cervello dipendente Control Control Saliency Drive NOT GO Saliency Drive GO Memory Memory Source: Adapted from Volkow et al., Neuropharmacology, 2004.
Questo è il motivo per cui i tossicodipendenti non riescono a smettere Questo è il motivo per cui il trattamento è fondamentale
Trattare un disturbo comportamentale deve andare oltre il ripristino della chimica cerebrale Trattamento farmacologico Terapie comportamentali Servizi medici e sociali
La a persona va curata nella sua globalità nel contesto sociale
Il trattamento può funzionare
Tuttavia, la dipendenza da sostanze è una malattia cronica con percentuali di recidive simili a quelle dell ipertensione, del diabete, e dell asma. McLellan et al., JAMA, 2000.
Le percentuali di recidive della tossicodipendenza sono simili a quelle delle altre patologie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Percentuale di genitori che hanno ricadute 40 to 60% 40 to 60% 30 to 50% 30 to 50% 50 to 70% 50 to 70% 50 to 70% 50 to 70% Tossicodip. Diabete tipo 1 Ipertensione Asma McLellan et al., JAMA, 2000.
La dipendenza è simile ad altre malattie croniche: La guarigione -l astinenza protratta ed il ripristino delle funzioni- è spesso un processo a lungo termine che richiede ripetuti trattamenti. Le ricadute nella tossicodipendenza possono avvenire durante o dopo trattamenti riusciti La partecipazione a programmi di auto-aiuto durante e dopo un trattamento possono essere d aiuto nel supportare una guarigione a lungo termine Perciò
C è un modo corretto ed uno sbagliato di misurare l esito del trattamento di malattie croniche come la tossicodipendenza Hypertension Tx Addiction Tx 8 7 6 5 4 3 2 1 0 YES Pre During Post 8 7 6 5 4 3 2 1 0 NO Pre During Post Stage of Tx Stage of Tx
La guarigione completa è una sfida ma è possibile
Volkow et al., J. Neuroscience, 2001. [C-11]d-threo-methylphenidate La guarigione DAT con un astinenza prolungata da metanfetamine cervello normale high Consumatore di metanfetamine (dopo 1 mese di disintossicazione) low Consumatore di metanfetamine (dopo 24 mesi di astinenza)
Il trattamento riduce l uso di sostanze e le recidive Delaware Work Release Therapeutic Community (CREST) + Aftercare 3 Years After Release (N=448) p < 0.05, compared to No Treatment group Drug-Free Arrest-Free Percentage of Participants No treatment CREST Dropouts CREST Completers CREST Completers + Aftercare No treatment CREST Dropouts CREST Completers CREST Completers + Aftercare
Nel trattare la tossicodipendenza Non dobbiamo perdere di vista il target reale Astinenza Funzionalità in famiglia, al lavoro e all interno della comunità
Da quando è stato istituito nel 1974, Il NIDA ha supportato la ricerca sul trattamento per la tossicodipendenza per gli individui coinvolti nel sistema giudiziario criminale.
rgeon General s Report, 2004; ONDCP, 2004; Harwood, 2000. apted from Harwood et al., Addiction, 1999. 00 Arrestee Drug Abuse Monitoring: Annual Report, April 2003. enko and Peugh, 1998; National Institute of Justice, 1999. wler et al., Synapse, 1989. apted from Volkow et al., Am. J. Psychiatry, 1999. apted from Kalivas and Nakamura, Curr. Opin. Neurobiol., 1999. Chiara et al., Neuroscience, 1999. rino and Phillips, J. Neuroscience, 1997. Chiara and Imperato, PNAS, 1988 lkow et al., Am. J. Psychiatry, 2001 ravan et al., Am. J. Psychiatry, 2000. ildress et al., Am. J. Psychiatry, 1999. urce: Adapted from Volkow et al., Neuropharmacology, 2004. Lellan et al., JAMA, 2000. Lellan et al., JAMA, 2000. lkow et al., J. Neuroscience, 2001.