TEMPI, LUOGHI, PERSONE E FARMACI NELLA CURA DEI CASI CON DOPPIA DIAGNOSI. GIUSEPPE ZANDA

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1 TEMPI, LUOGHI, PERSONE E FARMACI NELLA CURA DEI CASI CON DOPPIA DIAGNOSI GIUSEPPE ZANDA Lucca, 7 settembre 2013

2 Definizione Problemi correlati Modelli di trattamento Principi del trattamento Interventi psicosociali Riflessione finale: vantaggi e svantaggi dell unire e del separare

3 Definizione

4 Definizione - 1 In generale, per doppia diagnosi si intende la presenza contemporanea nello stesso individuo di una dipendenza chimica e di una malattia psicoemozionale. In pratica, si usa il termine doppia diagnosi per indicare la compresenza nello stesso individuo di una dipendenza patologica (chimica o comportamentale) e di un altro disturbo mentale grave.

5 Definizione - 2 Per disturbo mentale grave si intende un disturbo mentale, che causa gravi e persistenti compromissioni del funzionamento di una persona nel suo ruolo (famiglia, scuola, lavoro). Molti disturbi mentali possono essere gravi : principalmente i disturbi dello spettro schizofrenico, il disturbo bipolare e la depressione maggiore, ma anche alcuni disturbi, in particolare il disturbo ossessivocompulsivo e i disturbi di personalità.

6 Definizione - 3 Con il termine doppia diagnosi, inteso sia in senso generale che in pratica, viene definito un grande numero di quadri morbosi, costituiti dalla concomitanza di Disturbi Additivi da Uso di Sostanze e non da Uso di Sostanze e di altri Disturbi Mentali.

7 Definizione - 4 Tipo 1 Un disturbo mentale primario causa una tossicodipendenza secondaria. Tipo 2 Una tossicodipendenza primaria causa un disturbo mentale secondario. Tipo 3 Un disturbo mentale e una tossicodipendenza possono essere concomitanti con origini distinte e separate.

8 Problemi correlati

9 Problemi correlati 1. Disturbi psichiatrici possono essere coperti o mascherati dall uso di alcol o droga. 2. L uso di alcol o droga può mimare o somigliare ad alcuni disturbi psichiatrici. 3. Una dipendenza chimica non trattata può contribuire ad una ricomparsa di disturbi psichiatrici. 4. Disturbi psichiatrici non trattati possono contribuire ad una ricaduta nell alcol o nella droga.

10 Altri problemi correlati Problemi familiari o problemi nelle relazioni sentimentali. Isolamento e ritiro sociale. Problemi finanziari. Problemi di lavoro o scolastici. Comportamenti rischiosi durante la guida. Numerosi accessi ai Servizi per le tossicodipendenze a causa delle ricadute. Numerosi accessi ai Servizi di salute mentale. Aumentati accessi al Pronto Soccorso. Problemi giudiziari e penali (incarcerazioni). Mancanza di alloggio.

11 Sintesi dei problemi correlati - 1 1) Sociali Mancanza di alloggio. Essere vittima di atti criminali. Incarcerazione. Compiere atti criminali. Maltrattare e trascurare i figli.

12 Sintesi dei problemi correlati - 2 2) Medici Danni in qualsiasi organo. Rischio di malattie infettive. Uso esagerato delle risorse del SSN. Rischio di interazione farmaci / droghe. Morte prematura per cause diverse.

13 3) Salute mentale La cura dei casi con doppia diagnosi Sintesi dei problemi correlati - 3 Scarsa compliance alle terapie farmacologiche. Riospedalizzazione. L abuso di droga imita, favorisce, causa, peggiora i disturbi mentali. Aumento dei drop-out dal trattamento. In genere peggioramento della prognosi

14 Modelli di trattamento

15 Modelli di trattamento Sequenziale Viene trattato per primo il disturbo acuto. Le équipes curanti che trattano le due patologie in genere sono diverse. Parallelo Due équipes distinte (Dipendenze e Salute mentale) curano in contemporanea le due patologie. Integrato I due disturbi vengono curati da una sola équipe esperta nella gestione dei soggetti con doppia diagnosi.

16 Principi del trattamento

17 Principi del trattamento - 1 Integrazione. Completezza. Assertività. Riduzione delle conseguenze negative. Prospettiva a lungo termine. Trattamento basato sulla motivazione.

18 Principi del trattamento - 1 Integrazione (o cura condivisa collaborativa) Rappresenta la dimensione organizzativa del trattamento. per evitare discontinuità nella erogazione del trattamento e garantire che tutti e due i tipi di disturbi vengano efficacemente trattati gli interventi per la malattia mentale e per l addiction devono essere effettuati: insieme (tempi), nello stesso servizio (luoghi), dagli stessi terapeuti (persone).

19 Completezza. La cura dei casi con doppia diagnosi Principi del trattamento - 2 Si riferisce alla finalità degli interventi sulla doppia diagnosi. Gli interventi sono indirizzati non solo ai problemi legati all addiction, ma anche alle diverse aree di funzionamento, frequentemente compromesse nei pazienti con doppia diagnosi. Sono considerati sette tipi di intervento: 1. Servizi residenziali. 2. Management del caso. 3. Lavoro protetto. 4. Psicoeducazione della famiglia. 5. Training nelle abilità sociali. 6. Training nella gestione della malattia. 7. Trattamento farmacologico*.

20 Assertività. La cura dei casi con doppia diagnosi Principi del trattamento - 3 Riguarda il luogo dove vengono erogati gli interventi e in che modo i pazienti vengono presi in carico. I programmi terapeutici efficaci per i pazienti con doppia diagnosi non aspettano che siano i pazienti (spesso riluttanti) a chiedere il trattamento, ma, al contrario, utilizzano un intervento attivo (assertive outreach) ed i meccanismi legali per coinvolgerli nel trattamento.

21 Principi del trattamento - 4 Riduzione delle conseguenze negative. Rappresenta la dimensione filosofica del trattamento integrato. Considerate le gravi ripercussioni che la doppia diagnosi ha sulla vita dei pazienti, il primo e più importante obiettivo dei terapeuti è di ridurre i danni. Questo dovrebbe essere fatto senza esprimere giudizi e senza imporre ai pazienti i valori personali dei terapeuti riguardo le cause o la responsabilità morale delle conseguenze negative.

22 Principi del trattamento - 5 Prospettiva a lungo termine. Si riferisce alla necessità che gli interventi non siano limitati nel tempo. Limitare artificialmente la durata degli interventi può far cessare prematuramente il programma terapeutico dei pazienti con doppia diagnosi, che viceversa potrebbero migliorare se il trattamento integrato continuasse.

23 Principi del trattamento - 6 Trattamento basato sulla motivazione.* Questa componente indirizza gli interventi in base al desiderio di cambiamento dei pazienti. Quanto sopra deve essere fatto per evitare conflitti non necessari e potenzialmente distruttivi, e per massimizzare i vantaggi del trattamento attraverso un lavoro collaborativo.

24 Trattamento farmacologico

25 Trattamento farmacologico - 1 1) Prima di diagnosticare e trattare una comorbilità psichiatrica devono essere sempre considerati gli effetti di alcol e droghe, poiché alcol e droghe possono indurre quasi qualsiasi sintomo psichiatrico o imitare qualsiasi disturbo psichiatrico. 2) Nei casi di doppia diagnosi l uso di psicofarmaci dovrebbe iniziare solo dopo che sia ben conosciuta la storia naturale del disturbo da uso di sostanze e del disturbo psichiatrico concomitante.

26 Trattamento farmacologico - 2 3) Inoltre, deve essere sviluppata la capacità di identificare il ruolo rispettivo dei disturbi da uso di sostanze e dei disturbi psichiatrici nel generare i sintomi psichiatrici. 4) Generalmente i sintomi psichiatrici indotti da alcol o droghe scompaiono entro giorni o settimane. 5) Una precedente storia di sintomi psichiatrici può portare ad attribuire una maggiore importanza alla diagnosi di disturbo psichiatrico, anche a causa della razionalizzazione e minimizzazione dell uso di alcol e di droghe.

27 Trattamento farmacologico - 3 6) In ambito psichiatrico di solito i sintomi psichiatrici sono enfatizzati sia dal paziente che dall esaminatore. 7) Nell ambito dei Servizi per le tossicodipendenze, invece, può accadere il contrario, cioè che i sintomi psichiatrici vengano sottovalutati. 8) Di solito l osservazione longitudinale chiarisce il ruolo dell alcol e delle droghe nella produzione dei disturbi d ansia, dell umore, psicotici o di personalità. 9) Un trattamento specifico dei disturbi additivi può determinare un miglioramento dell umore, del comportamento psicotico e dei disturbi di personalità, se correlati all uso di alcol o droghe.

28 Trattamento basato sulla motivazione

29 Trattamento basato sulla motivazione - 1 Stadi del cambiamento. Precontemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento

30 Trattamento basato sulla motivazione - 2 Stadi del trattamento. Aggancio Convincimento Trattamento attivo Prevenzione delle ricadute

31 Trattamento basato sulla motivazione - 3 Stadio Definizione Scopo Aggancio Precontemplazione Convincimento Contemplazione Determinazione Trattamento attivo Azione Il paziente non ha regolari contatti con i terapeuti. Il paziente ha regolari rapporti con i terapeuti. Il paziente è motivato a ridurre l uso di sostanze. Stabilire un alleanza terapeutica con i terapeuti. Sviluppare nel paziente la consapevolezza che l uso delle sostanze è un problema e accrescere la motivazione al cambiamento. Aiutare il paziente a ridurre ulteriormente l uso delle sostanze. Prevenzione delle ricadute Mantenimento Il paziente non ha problemi correlati all uso delle sostanze per almeno sei mesi (o è astinente). Mantenere la consapevolezza

32 Interventi psicosociali (psicoterapia)

33 La psicoterapia nel modello bio-psico-sociale dei disturbi psico-comportamentali Aspetti biologici Terapie fisiche acqua, movimento, elettricità, etc. Terapie chimiche farmaci Terapie complementari piante, meditazione, etc. Aspetti psicologici Psicoterapia Aspetti sociali Ergoterapia Musicoterapia Terapia d ambiente 33

34 Scopo della psicoterapia Attraverso l interazione con il terapeuta e la sperimentazione all esterno della situazione terapeutica il paziente acquista abilità più adattive nelle relazioni interpersonali. Di conseguenza, la psicoterapia non è una forma di terapia medica di una malattia (psico-comportamentale), ma rappresenta un tentativo più o meno sistematico di aiutare il paziente a raggiungere la maturità, l autonomia, la responsabilità e le abilità nella vita adulta. (Wolman, 1989) 34

35 Applicazione delle diverse forme di psicoterapia: indicazioni e limiti gravità del caso età, sesso aspetti logistici (distanza, tempo disponibile, condizione economica, etc.) cronicità dei disturbi stadio del cambiamento complessità (problemi familiari, e/o sociali) 35

36 Principi della riduzione del danno - 1 Che cosa è l addiction 1) I comportamenti additivi sono una combinazione di forze bio-psicosociali, che consistono principalmente: - nella relazione tra l utilizzatore e la droga di scelta, - nell auto-medicazione del disagio emozionale, - nella vulnerabilità biologica, - nei cambiamenti dell utilizzo della droga nel corso della vita. 2) L addiction non è solo una malattia dell individuo. 3) Vi è un continuum circolare dell uso cioè, non vi è una inesorabile progressione che comprende il non-uso, l uso moderato e l addiction. 4) Molte persone guariscono con poco aiuto o senza aiuto. 5) L uso di droghe illecite non è in tutti i casi una dipendenza. 36

37 Principi della riduzione del danno - 2 Che cosa è l addiction 6) La maggior parte delle persone sa quando ha un problema dovuto alla droga. La vergogna e il giudizio degli altri portano a mentire e negare. 7) L ambivalenza nei confronti della rinuncia ai benefici dell uso della droga porta alla resistenza al cambiamento. 8) L utilizzatore di droghe può essere capito usando gli stessi principi psicologici applicati alle altre persone. 9) Il cambiamento avviene sotto forma di passi successivi o stadi. 37

38 Principi della psicoterapia della riduzione del danno Primum non nocere. L addiction è un fenomeno bio-psico-sociale. L uso di droga all inizio è adattivo. La progressione dall uso alla dipendenza non è inevitabile. Si ha diritto ad un trattamento sensibile. Si deve sviluppare una gerarchia dei bisogni. I tossicodipendenti attivi possono (e sono in grado di) partecipare al trattamento. Il successo è correlato all auto-efficacia. Droga, utilizzatore e ambiente: ogni persona ha un particolare rapporto con ognuna delle sostanze usate. Ogni riduzione del danno dovuto alla droga è un passo nella direzione giusta. 38