VERBALE DI VERIFICA DEL P.O.S. E RELATIVE DOCUMENTAZIONI

Contratto d Appalto : Impresa Affidataria : Importo Lavori : di cui Oneri per la Sicurezza : VERBALE DI VERIFICA DEL P.O.S. E RELATIVE DOCUMENTAZIONI Responsabile dei Lavori : Coordinatore Sicurezza in fase di Esecuzione : Direttore dei Lavori : Verbale Consegna Lavori : redatto in data. /. / IMPRESA VERIFICATA : Autorizzazione al Subappalto (in caso d Impresa Subappaltatrice) : Verifica di Congruità del POS da parte dell Impresa Affidataria (in caso d Impresa Subappaltatrice) : Art. 97 comma 3 del DLgs 81/08 e s.m.i. SI NO Protoc.. in data.. /.. /. SI NO Il POS con le Relative Documentazioni sono state presentate prima del concreto inizio dei lavori : I Verifica da parte del CSE in data :. /. / SI NO in data. /. / Stato della documentazione verificata :... In seguito al Piano Operativo della Sicurezza (e relative documentazioni) trasmem sse dall Impresa esecutrice il CSE ha verificato, ai sensi dell Art. 92 comma 1.b) del DLgs 81/08 e s.m.i., quanto segue : - DATI IDENTIFICATIVI ED ORGANIZZATIVI DELL IMPRESA ESECUTRICE 1. Nominativo del Datore di Lavoro Allegato XV, punto 3.2.1.a.1) del DLgs 81/08 e s.m.i. 2. Indirizzi e riferimenti telefonici della Sede Legale Allegato XV, punto 3.2.1.a.1) del DLgs 81/08 e s.m.i. 3. Indirizzi e riferimenti telefonici degli Uffici di Cantiere Allegato XV, punto 3.2.1.a.1) del DLgs 81/08 e s.m.i. 4. Direttore Tecnico del Cantiere Allegato XV, punto 3.2.1.a.6) del DLgs 81/08 e s.m.i. 4.a) Conferimento incarico ADEGUATO SI NO NOTE 5. Direttore/Capo Cantiere Allegato XV, punto 3.2.1.a.6) del DLgs 81/08 e s.m.i. 4.b) Accettazione incarico 4.c) Formazione, Idoneità medica, Verbale DPI, LUL/Contratto 5.a) Conferimento incarico 5.b) Accettazione incarico 5.c) Formazione, Idoneità medica, Verbale DPI, LUL/Contratto CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 1 di 6

6. Responsabile per la Sicurezza in cantiere Allegato XV, punto3.2.1 b) del DLgs 81/08 e s.m.i. 6.a) Conferimento incarico 6.b) Accettazione incarico 6.c) Formazione, Idoneità medica, Verbale DPI, LUL/Contratto 7. Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione dai Rischi (RSPP) Allegato XV, punto 3.2.1.a.5) ed Art. 32 del DLgs 81/08 e s.m.i. 7.a) Conferimento incarico 7.b) Accettazione incarico 7.c) Attestato (per Datore di Lavoro : Art.34 del DLgs 81/08 e s.m.i. ed Acc. Stato Regione del 21.12.2011) 8. Rappresentante/i dei Lavoratori (RLS) Allegato XV, punto 3.2.1.a.3) del DLgs 81/08 e s.m.i. 8.a) Verbale di elezione 9. Medico Competente Art. 18 comma a) ed Allegato XV, punto 3.2.1.a.4) del DLgs 81/08 e s.m.i. 8.b) Accettazione incarico 8.c) Attestato 8 d) Comunicazione all INAIL Art. 18 comma aa) del DLgs 81/08 e s.m.i. 9.a) Conferimento incarico 10. Addetto/i Antincendio Art. 18 comma b) ed Allegato XV, punto 3.2.1.a.3) del DLgs 81/08 e s.m.i. 11. Addetto/i Primo soccorso Art. 18 comma b) ed Allegato XV, punto 3.2.1.a.3) del DLgs 81/08 e s.m.i. 9.b) Accettazione incarico 10.a) Conferimento incarico 10.b) Accettazione incarico 10.c) Attestato 11.a) Conferimento incarico 11.b) Accettazione incarico 11.c) Attestato - DATI AMMINISTRATIVI E RELATIVI ADEMPIMENTI DELL IMPRESA 12. n Partita IVA Allegato XVII, punto 12 del DLgs 81/08 e s.m.i. 13. n Posizione INPS Art. 90.b del DLgs 81/08 e s.m.i. 14. INAIL : n Posizione e Denuncia Nuovo Lavoro Art. 90.b del DLgs 81/08 e s.m.i. CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 2 di 6

15. Cassa Edile : n Posizione e Denuncia Nuovo Lacoro Art. 18.7 Legge 55/90 16. D.U.R.C. Allegato XVII 1.c del DLgs 81/08 e s.m.i. 17. C.C.I.A.A. Allegato XVII 1.a del DLgs 81/08 e s.m.i. 18. Dichiarazione del datore di lavoro in merito all assenza di atti sospensivi o interdettivi Allegato XVII 1.d del DLgs 81/08 e s.m.i. 19. Polizze Assicurative RCO RCT CAR (o dichiarazione da parte del Datore di Lavoro) Allegato XV, punto 3.2.1.h) del DLgs 81/08 e s.m.i. 20. Dichiarazione ed Accettazione del PSC da parte del Datore del RLS e Medico Competente Art. 18 comma o), Art. 25 e Art. 96 comma 2) del DLgs 81/08 e s.m.i. - ADEMPIMENTI E RELATIVE DOCUMENTAZIONI PER I LAVORATORI UTILIZZATI IN CANTIERE 21. Elenco con relative qualifiche dei Lavoratori dipendenti dell Impresa che saranno utilizzati in cantiere con Dichiarazione da parte del Datore di Lavoro di Regolare assunzione nel rispetto del Contratto Collettivo Nazionale applicato; regolare trascrizione nel LUL e relativi adempimenti assicurativi art. 90, comma 9.b, Allegato XV, punto 3.2.1.a.7) ed Allegato XVII punto 01 del DLgs 81/08 e s.m.i.; DM 139/08 21.a) : Copia del Libro Unico del Lavoro DM 139/08 21.b) : Dichiarazione Organico Medio Annuo e relativo contratto collettivo nazionale applicato ai lavoratori dipendenti art. 90, comma 9.b del DLgs 81/08 e s.m.i. 22. Elenco dei Lavoratori autonomi operanti in cantiere per la stessa Impresa (o dichiarazione del Datore di Lavoro di non avvalersi di ulteriori lavoratori oltre quelli direttamente dipenti al punto 21) Allegato XV, punto 3.2.1.a.7) del DLgs 81/08 e s.m.i. 23. Informazione / Formazione dei Lavoratori (con relativi Attestati dei Corsi) Artt. 18 comma l), 36, 37 ed Allegato XV, punto 3.2.1.l) del DLgs 81/08 e s.m.i. ed Acc. Stato Regione del 21.12.2011 23.a) Copia attestati rilasciati sulla formazione Safety / Security Allegato XV, punto 3.2.1.h) del DLgs 81/08 e s.m.i. 24. Elenco dei DPI forniti e relative schede informative nel POS Allegato XV, punto 3.2.1.i) del DLgs 81/08 e s.m.i. 24.a) Verbali di assegnazione dei DPI ai singoli lavoratori Art. 18 comma d) del DLgs 81/08 e s.m.i. 25. Dichiarazione da parte del Datore di Lavoro dell Impresa della consegna ai lavoratori dei Tessereni identificativi. Art 18 Comma 1.u, Art.21 comma 1.c e Art. 26 comma 8 del DLgs 81/08 e s.m.i.; Art. 5 della Legge 136/10 25.a) (in caso d Impresa Subappaltatrice) Protoc. e Data dell Autorizzazione al Subappalto sui tesserini identificativi die lavoratori. Art. 5 della Legge 136/10 26. Idoneità rilasciate dal Medico Competente ai lavoratori Art. 18 comma g), Art. 25 ed Allegati IIIA e IIIB del DLgs 81/08 e s.m.i.; CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 3 di 6

- ADEMPIMENTI E RELATIVE DOCUMENTAZIONI PER MEZZI-ATTREZZATURE UTILIZZATE IN CANTIERE 27. Elenco delle Macchine/ Mezzi / Impianti / Attrezzature che saranno utilizzate in cantiere (Riferimenti / Targhe / Matricole) Allegato XV, punto 3.2.1. d) del DLgs 81/08 e s.m.i. 27.a) Schede informative nel POS Allegato XV, punto 3.2.1.g) 28. Dichiarazione di Conformità, rispetto degli Adempimenti Controlli e Idonea Manutenzione dei Mezzi/Attrezzature ai requisiti previsti dalla Normativa Vigente Artt 70 e 71 del DLgs 81/08 e s.m.i. 28.a) : Dichiarazione di Adeguata Formazione ed Addestramento Specifico per l Impiego di Mezzi/Attrezzature (e relativi attestati) Artt 71 e 73 del DLgs 81/08 e s.m.i. 28.b) : Corsi di Formazione Specifica per determinate attrezzature di Lavoro (Accordo tra Stato e Regioni del 22.02.12) : - Piattaforme di lavoro mobili elevabili : 8/10/12 ore (*) - Gru per autocarro : 12 ore - Gru a torre : 12/14/16 ore (*) - Carrelli elevatori semoventi : 12/16/20 ore (*) - Gru mobili : 14/22 ore (*) - Trattori agricoli o forestali : 8/13 ore (*) - Macchine movimento terra : 10/16/22/28/34 ore (*) - Pompe per calcestruzzo : 14 ore (*) : Il numero delle ore del corso varia a seconda del modello 29. Elenco dei ponteggi, dei ponti su ruote a torre e di altre opere provvisionali di notevole importanza Allegato XV, punto 3.2.1.d) del DLgs 81/08 e s.m.i. 29.a) Piano di Montaggio, Uso e Smontaggio per Ponteggi (Pi.M.U.S.) Allegato XXII del DLgs 81/08 e s.m.i. 29.b) Progetto (redatto da Professionista abilitato) Art.133 del DLgs 81/08 e s.m.i. 29.c) Attestati di idoneità relativi ai corsi per i Ponteggiatori Allegato XXI del DLgs 81/08 e s.m.i - CONTENUTI SPECIFCI DEL PIANO OPERATIVO DI SICUREZZA 30. POS firmato dal Datore di Lavoro dell Impresa, RLS e Medico Competente Art. 18 comma o), Art. 25 e Art. 96 comma 2) del DLgs 81/08 e s.m.i. 31. Descrizioni dei lavori da eseguire e relative modalità organizzative Allegato XV, punto 3.2.1.c) del DLgs 81/08 e s.m.i. Interferenze Ambientali (sottoservizi, varie) Area logistica di cantiere Impianto di cantiere Fasi lavorative e realtive procedure Turni di Lavoro / Orario di Lavoro Ultimazione dei Lavori e smobilizzo del cantiere 32. Schede di sicurezza relative alle Fasi Lavorative (Misure preventive e protettive adottate in relazione ai rischi connessi alle proprie lavorazioni). Allegato XV, punto 3.2.1.g) del DLgs 81/08 e s.m.i. 33. Schede di sicurezza nel P.O.S. relative ai Gruppi omogenei di lavoratori Art. 28 del DLgs 81/08 e s.m.i. 34. Esito del Rapporto di valutazione del rischio rumore Art.187 e seguenti e Allegato XV, punto 3.2.1.f) del DLgs 81/08 e s.m.i. CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 4 di 6

35.a) Tabelle esposizione al Rumore per Mansioni omogenee Art. 28 del DLgs 81/08 e s.m.i. 35.b) Rilievi fonometrici da Art. 187 ad Art. 197 del DLgs 81/08 e s.m.i. 36. Valutazione rischio vibrazioni (elenco e relative schede informative di sicurezza) Allegato XXXV del DLgs 81/08 e s.m.i. 37. Valutazione rischio chimico Art. 223 del DLgs 81/08 e s.m.i. 38. Elenco dei Prodotti potenzialmente pericolosi (Tossici e Infiammabili) con relative schede informative di sicurezza Art. 221 e Allegato XV punto 3.2.1 del DLgs 81/08 e s.m.i. 39. Gestione delle Emergenze in cantiere DLgs 81/08 Sezione VI, art. 43-46 40. Copia Registro degli infortuni Vidimato dalla AUSL art 53, comma 6 del D.Lgs 81/08 e s.m.i 41. Gestione dei rifiuti in cantiere Allegato XV punto 3.2.1.c) del DLgs 81/08 e s.m.i. 41.a) Registro smaltimento rifiuti Art. 190 del DLgs 152/06 42. Elenco delle Imprese Subappaltatrici, delle Forniture, dei Noli, Società- Ditte di servizi, ecc. che l Impresa Affidataria intende utilizzare in cantiere Allegato XV, punto 3.2.1. del DLgs 81/08 e s.m.i. 43. Prescrizioni e relative documentazioni ed adempimenti inerenti ai rischi connessi all AMIANTO Capo III del DLgs 81/08 e s.m.i. 44. Prescrizioni e relative documentazioni ed adempimenti inerenti per attività in AMBIENTI CONFINATI DPR 177/11 45. Procedure complementari e di dettaglio, richieste nel PSC Allegato XV, punto 3.2.1.h) del DLgs 81/08 e s.m.i. 45.a) Cronoprogramma esecuzione lavori Impresa Allegato XV, punto 3.2.1.h) del DLgs 81/08 e s.m.i. e Capitolato Speciale di Appalto. 45.b) Planimetria dettagliata del cantiere (Ingressi, viabilità, box uffici/ricovero, postazioni fisse, ecc.) Allegato XV, punto 3.2.1.h) del DLgs 81/08 e s.m.i.e Capitolato Speciale di Appalto. CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 5 di 6

- CONCLUSIONI DEL CSE : In seguito alla verifica svolta L Impresa ( Può dare inizio / Non Può dare inizio ) alle attività, poiché Si rammenta inoltre all Impresa l obbligo di custodire in cantiere: copia del presente documento comprovante la verifica del POS e degli Allegati ; copia di tutta la documentazione sopra elencata e/o visionata; copia dei verbali di coordinamento e di visita in cantiere che verranno redatti dal CSE. lì / /.. In fede, - Il Coordinatore per la Sicurezza in fase di Esecuzione. Firma : - Per L Impresa Affidataria. Firma per presa visione ed accettazione : CAROLISTUDIO / Verbale di Verifica DOC. e POS del CSE Pagina 6 di 6