RICHIESTA di partecipazione all esame d idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori Città metropolitana di Milano Area Pianificazione territoriale generale, delle reti infrastrutturali e servizi di trasporto pubblico Settore Servizi per la Mobilità e Trasporto pubblico locale V.le Piceno, 60 20129 Milano Il/La sottoscritto/a Consapevole della responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace e falsità in atti, ai sensi e per gli effetti degli art. 75 e 76 del Dpr 445/2000, e delle norme specifiche DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del Dpr 28/12/2000, n. 445, s.m.i., di essere nato/a a il codice fiscale di essere residente in via/piazza CAP comune prov. di Milano telefono fax e-mail PEC CHIEDE di essere ammesso a sostenere l esame NAZIONALE ed INTERNAZIONALE per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di persone ai sensi del Regolamento CE n 1071/2009 di essere ammesso a sostenere l esame INTERNAZIONALE (per coloro già in possesso del titolo di abilitazione nazionale) per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di persone ai sensi dell art. 8, comma 10, del Decreto del 25/11/2011 del Ministero delle Infrastrutture e Trasporti Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 1 di 6
E il rilascio del relativo attestato in caso di esito positivo dell esame suddetto Mod. MM2 a tal fine DICHIARA - di essere cittadino (al cittadino extracomunitario è richiesto altresì il possesso di un titolo attestante la regolarità del soggiorno, ai sensi della legislazione vigente in materia); - di avere la maggiore età; - di non essere interdetto giudizialmente; - di non essere inabilitato; - di non essere destinatario di provvedimenti iscritti nel Casellario Giudiziale che riguardano l applicazione di misure di prevenzione di cui alla Legge 1423/56 (sorveglianza speciale,divieto di soggiorno in uno o più Comuni/Province, obbligo di soggiorno in uno o più Comuni/Province)e Legge n. 575/1965 e s.m.i.; - di trovarsi in una delle seguenti condizioni: - di aver assolto all obbligo scolastico presso l istituto avente sede a prov. titolo di studio conseguito nell anno scolastico e aver regolarmente superato il corso di formazione agli esami svolto presso avente sede a prov. in data si allega copia attestato di frequenza al corso di formazione Si allega (solo per i titoli di studio conseguiti all estero): - copia conforme all originale del titolo di studio e della traduzione giurata. - certificato di valore rilasciato da Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 2 di 6
- di aver superato un corso di istruzione secondaria di secondo grado presso l istituto avente sede a prov. titolo di studio conseguito nell anno scolastico Si allega (solo per i titoli di studio conseguiti all estero) - copia conforme all originale del titolo di studio e della traduzione giurata - certificato di valore rilasciato da - di aver sostenuto in data analogo esame presso la Città metropolitana o Dipartimento Trasporti Terrestri (ex MCTC) di con esito negativo; - di essere a conoscenza che al superamento dell esame, il ritiro dell attestato di abilitazione professionale è subordinato al pagamento dell imposta di bollo di Euro 16,00 ( marca da bollo ad uso amministrativo in vigore;) Allega: - Attestazione di versamento sul c/c postale n. 52889201 di 106,03 intestato a Città metropolitana di Milano Servizio Tesoreria Causale: esami trasporto merci e viaggiatori ; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità; - Fotocopia, con originale in visione, del documento di soggiorno in corso di validità (solo per cittadini extracomunitari); - Fotocopia dell attestato rilasciato al termine del corso di studi dichiarato; -Fotocopia dell attestato del superamento del corso di formazione, con originale in visione, e copia della licenza della scuola dell obbligo; -Documentazione comprovante l esperienza direzionale maturata in imprese stabilite in altri Paesi dell Unione Europea o aderenti agli accordi Spazio Economico Europeo; Luogo e data Firma 3 La sottoscrizione della presente dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 non è soggetta ad autenticazione quando sia apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La presente comunicazione può essere consegnata presso gli sportelli di questa Amministrazione direttamente dall interessato, da un intermediario professionale autorizzato ovvero da un terzo delegato (purché munito di delega e di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità) o spedita a mezzo posta accompagnata dalla fotocopia (fronte retro e leggibile) di un documento di riconoscimento valido del sottoscrittore. Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 3 di 6
SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA: Il/la sottoscritto/a delega lo studio di consulenza automobilistica avente denominazione indirizzo telefono fax a presentare la richiesta di partecipazione all esame idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori ed a provvedere inoltre, al ritiro dell attestato di abilitazione professionale. Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto alla Città metropolitana di Milano l eventuale revoca della presente delega. Luogo e data Firma del delegante SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI AUTORIZZATI): Il/la sottoscritto/a delega il Sig./Sig.ra nato/a a il e residente a a presentare la presente la richiesta di partecipazione all esame idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori, in sua vece. Informa il/la delegato/a che è tenuto/a a produrre all ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Luogo e data Firma del delegante COMPILAZIONE A CURA DEL DELEGATO Io sottoscritto dichiaro di operare a titolo gratuito ed al di fuori dell esercizio di attività professionali, fatte salve quelle relative alle imprese o società esercenti attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto autorizzate dalla Città metropolitana ai sensi della legge 264/91. Luogo e data Firma del delegato Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 4 di 6
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue ed in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli cosiddetti sensibili e/o giudiziari, richiesti o forniti alla Città metropolitana di Milano a seguito della compilazione e sottoscrizione del modulo allegato, è preordinato all espletamento dell esame per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori da Lei richiesto presso la Città metropolitana di Milano. Peraltro, il trattamento dei dati personali compresi quelli sensibili e/o giudiziari richiesti e indicati al successivo punto 2) consente alla Città metropolitana di Milano di assolvere alla finalità di verificare l idoneità del candidato al fine dell ammissione all esame per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori ai sensi degli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 395 del 22/12/2000 e successive modificazioni ed integrazioni. I dati personali trattati verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio; - - dati inerenti l iscrizione nel Registro delle Imprese ovvero all Albo delle Imprese Artigiane presso la C.C.I.A.A.; - dati relativi alla sussistenza del rapporto di lavoro subordinato; I dati sensibili e/o giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla fonte normativa, ossia: quanto ai dati sensibili: - dati relativi al permesso/carta di soggiorno; quanto ai dati giudiziari: - misure di sicurezza personali o di prevenzione previste dalla L. 27 dicembre 1956 n. 1423. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/2003. 4. Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere. Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per l ammissione alle prove d esame per il conseguimento dell attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa sopra indicata. L eventuale, parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Città metropolitana di Milano, di perseguire le sopra citate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle/a finalità specificate/a al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa citata ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D. Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art 7 del D. Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare dei dati è la Città metropolitana di Milano, nella persona del Sindaco metropolitano pro tempore. Il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Dirigente del Settore Servizi per la Mobilità e Trasporto pubblico locale, dott. Giuseppe Talamo. ST095_ModEsamiMM2_Apr 16 Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 5 di 6
Si ricorda che le dichiarazioni sostitutive sono rilasciate dal richiedente consapevole che ai sensi dell articolo 76 del TU 445/00: chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente TU è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Qualora dai controlli effettuati dalla Città metropolitana di Milano in base all art. 71 del TU 445/00 dovesse emergere la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 TU 445/2000). Luogo e data Firma ( Indicare le modalità di invio della dichiarazione ) consegna a mano posta ordinaria PEC e-mail con firma digitale Il/la sottoscritto/a DELEGA a svolgere tutte le formalità connesse alla domanda in oggetto. Firma dell'interessato ST095_ModEsamiMM2_Apr 16 Richiesta esame idoneità professionale trasporto viaggiatori pag. 6 di 6