RADIOPROTEZIONE DALLE RADIAZIONI IONIZZANTI D. LGS. 230/95 E S.M. I. - D. LGS. 187/00 VERBALE DI SOPRALLUOGO Il giorno del ese di 201, il personale dell ASLCN1, nelle/a persone/a di, ha/hanno effettuato un sopralluogo ai fini della vigilanza sulla radioprotezione nei locali ospitanti le acchine radiogene in seguito specificate, presso la struttura CF/PI con sede di ipiego a (CN) in e si è constatato quanto descritto nelle quattro pagine del presente verbale. Il personale dell ASL si è qualificato ed ha esplicitato gli scopi del sopralluogo alle persone presenti al sopralluogo sotto indicate: Noe Cognoe in qualità di DATORE DI LAVORO: CF/PI. Lavoratori ed equiparati ai sensi D. Lgs. 230/95 N : Collocazione dei locali al piano: CARATTERIZZAZIONE Macchine Radiogene = acchine RX Macchina Tipo Marca Tubo RX RX Marca e S/N S/N nuero VERIFICHE EX D. LGS. 230/95 E S. M.I. Verifiche docuentali: N. APPARECCHI RADIOLOGICI: Tensione,Corrente assia, Filtrazione Totale indicata kvp A Aleq kvp A Aleq kvp A Aleq kvp A Aleq Affidaento/accettazione incarico ad esperto qualificato si no Nella persona di Relazione di valutazione ed indicazioni di radioprotezione art 61 coa 2 o equivalente relazione tecnica e art.80, coa 1,lett. b,c,d,: si no Pagina 1 di 6
crociare le eventuali anoalia dalla conforità fogli legati e nuerati progressivaente, con intestazione contenente estrei del datore di lavoro, sede legale, sede operativa; planietria/descrizione abienti, con classificazione zone; elenco aggiornato delle sorgenti di r.i. con natura e caratteristiche fondaentali; esito della pria verifica; odalità e periodicità delle valutazioni delle dosi per i lavoratori e i gruppi di riferiento della popolazione; Classificazione dei lavoratori in base alla loro esposizione Registro di sorveglianza fisica (all XI D. Lgs.241/00) Ultia relazione ex art 79 con relativo benestare in data: Regolare si no Esito della verifica periodica del buon funzionaento dei dispositivi tecnici di radioprotezione e della struentazione di isura utilizzata si no si no Nel caso siano presenti lavoratori esposti sono presenti i giudizi di idoneità del edico addetto alla sorveglianza edica si no Esiti della sorveglianza abientale si no Frequenza valutazioni: annuale biennale tolleranza +/- si no E foralizzata la Forazione ex art.61 coa 3 lettera e. si no Note: Verifiche non docuentali (cerchiare l opzione che ricorre) Verifica/acchina RX Luci di indicazione di "acceso" Macchina RX 1 Macchina RX 2 Macchina RX 3 Macchina RX 4 A Non a A Non a A Non a A Non a Segnalazione funzionaento tubo Segnalazione funzionaento tubo Interruttore di passaggio raggi Nore interne di protezione art 61 coa 3 lett. d Pagina 2 di 6
Segnalazione zone classificate ex art.61 Segnalazione acchina radiogena (ex art.61 coa 3 lettera g) Distanza pazienteinterruttore di posa Distanza fuoco/pelle isurata c Dispositivi di protezione individuale per il personale: Caice, paratiroide, grebiule, caice con protezione tiroidea, caice con protezione dorsale, altro Note Eventuali verifiche struentali Struento: S/N Descrizione punto di isura Risultato estrei VERIFICHE DI RADIOPROTEZIONE DEL PAZIENTE - D. LVO. 187/00: Verifiche non docuentali Esercente Affidaento/accettazione responsabile dell ipianto radiologico art.8 coa 2 nella persona di si no Affidaento/accettazione Incaricato dei controlli di qualità per le apparecchiature nella persona di si no Affidaento/accettazione incarico Esperto in Fisica Medica ex art.8 coa 2 nella persona di si no Il responsabile dell ipianto e i edici specialisti odontoiatri hanno la forazione prevista dall art. 7 certificata si no I dati dei controlli di qualità sono registrati su apposito registro/schede inforatiche facilente consultabili? (il controllo è a capione per una acchina per un periodo) si no Prograa di garanzia di qualità ex art 8 coa 2 Macchina RX 1 Macchina RX 2 Macchina RX 3 Macchina RX 4 Accessori e video in parte Pagina 3 di 6
Ultio Controllo di qualità LDR valutati e annotati a periodicità biennale ex art 4 coa 3 ed Allegato II Giudizio idoneità uso clinico delle attrezzature del Resp. ipianto radiologico ex art.8, coa 2 lettera b) / Protocolli di qualità NOTE Sono esposti adeguataente avvisi atti a segnalare il potenziale pericolo per l ebrione o il feto ex art.10 ) si no Tali avvisi invitano esplicitaente le pazienti a counicare al Medico Specialista lo stato di gravidanza si no Sono disponibili dei presidi radioprotezionistici per il paziente Conclusioni si no Viste le risultanze dei controlli esperiti attraverso la docuentazione tecnica e ainistrativa - unita all ispezione de visu dei locali, si riscontra che.............. Docuentazione acquisita: in sede di sopralluogo ex art.258 c.p.p. e artt.353 e 354 1 e 2 coa -.. copia/foto/originale.. copia/foto/originale.. copia/foto/originale Pagina 4 di 6
Segnalazioni non pertinenti le radiazioni ionizzanti necessità una vigilanza dedicata la ateria /agente indicata con x nella pria colonna Motivazione Ipianto elettrico Ipianto radiologico Laser/ottiche coerenti Presenza di laser di classi 3 e 4 Altri agenti. Fira del personale di vigilanza Eventuali dichiarazioni dei presenti al sopralluogo Fira del personale presente al sopralluogo Spazio per i Direttori del Dip. di Prevenzione Pagina 5 di 6
INFORMAZIONI A COSA SERVE IL MODULO Il odulo viene utilizzato dal personale ASL in sede di vigilanza sulle radiazioni ionizzanti in abito odontoiatrico RIFERIMENTI SERVIZIO IGIENE E SANITÀ PUBBLICA Via del Follone 4 12037 SALUZZO (CN) Italia - tel.: 0175 215613 Corso Francia 10 12100 CUNEO Italia - tel.: 0171.450381 Via Fossano 4 12084 MONDOVÌ (CN) Italia - tel.: 0174.723836 Via Torino 143 12038 SAVIGLIANO (CN) Italia tel.: 0172.240679 Via Lanciano 9 12045 FOSSANO (CN) Italia tel. 0172.699251 Telefax 0171.1865276 E-ail: sisp@aslcn1.it Pagina 6 di 6