a cura di Daniele Francioli - Firenze IL KINETOR * O. Olivi ** H. Stockfisch (1914-2004) * Ortodontotecnico Chiaravalle (Ancona) ** Medico Ortodontista - Stoccarda Presentazione: Pubblichiamo, in questo numero, seguendo il percorso storico relativo all'ortopedia Funzionale, un articolo a noi pervenuto risalente al 1987, anno in cui venne pubblicato su riviste nazionali e internazionali dagli stessi Autori. L'articolo espone nozioni relative al Kinetor, un dispositivo ideato nel 1953 dal Prof. Hugo Stockfisch per attuare un'ortopedia funzionale che mira a correggere le anomalie delle funzioni. Sommario: Gli Autori in questo articolo presentano il dispositivo ortodontico realizzato da H. Stockfisch definendone le norme generali di costruzione. L'apparecchio si rivela di facile costruzione Summary: In the article the Authors present the orthodontic device developed by H. Stockfisch and the general rules concerning the costruction. The devices are easy to construct. Parole Chiave: Trattamento funzionale, Dispositivo di Stockfisch Key Words: Functional treatment, Stockfisch's Appliance Premessa N ella seconda metà degli anni Ottanta in pieno "Americanismo ortodontico" ho conosciuto il Prof Hugo Stockfisch di Stoccarda e con lui è iniziato un rapporto di collaborazione che è durato fino a pochi mesi prima della sua scomparsa. Il prof Stockfisch è stato senza dubbio uno dei quattro o cinque più grandi funzionalisti del mondo e il suo apporto scientifico non è stato ancora sufficientemente compreso del tutto. Qualunque sistema funzionale per essere efficace nelle mani di un ortodontista ha bisogno di essere studiato approfondito partendo dall'idea originale dell'autore, quasi mai modificato soprattutto dopo un approccio superficiale. Molte sono state le domande che ho fatto al professore molte di più sono state le sue risposte, grandissima era la sua generosità culturale e scientifica. Insieme abbiamo tenuto conferenze, realizzato video e articoli e proprio l'articolo che segue è stato realizzato insieme. Le norme comunitarie hanno reso problematica l'importazione dei preformati per la realizzazione del Kinetor, e per un breve periodo realizzavo altri dispositivi funzionali. Con l'esperienza accumulata in questi anni ho messo a punto un dispositivo denominato A.P.E. (figg. 3-4) con una dinamica di funzionamento simile al 69
Kinetor, la realizzazione è stata fatta lavorando anche sui difetti del Kinetor in considerazione dei nuovi protocolli di approccio alla malocclusione che tengono conto dell'equilibrio statico- dinamico e psico-fisico dell'intero individuo. Per questo motivo il Kinetor (fig. 2) possiede la più alta polivalenza di tutti gli apparecchi bimascellari noti a tutt'oggi. La terapia con il Kinetor in Dentatura mista L'odierna ortodonzia tridimensionale richiede non soltanto una tecnica razionale ma anche un metodo di trattamento clinico, sicuro e logico. Un importante indicazione per avere un alta probabilità di successo di un trattamento tridimensionale è dato dalla polivalenza di apparati definiti miodinamici. Già con il Kinetor (fig. 1) sviluppato alla fine degli anni 40, e da allora tecnicamente migliorato (componenti prefabbricati), facemmo l'esperienza che con questo apparecchio si poteva trattare il 75% circa delle malocclusioni mandibolari e mascellari in dentatura mista. Fig. 2: Apparecchio Kinetor tubo singolo (1986) La base tecnica e l'effetto clinico del Kinetor comprendono in un unico apparecchio i seguenti sistemi di trattamento: Placche e doppie Placche, formatori elastici del morso, attivatori rigidi, attivatori aperti, regolatore di funzione, apparecchi a doppia placca della scuola italiana e spagnola, Placca funzionale "C" e Bionator. Soltanto la metà di tutti gli apparecchi sopra menzionati era già nota prima dell'avvento del Kinetor. I sistemi di trattamento "nuovi", elaborati successivamente, come per esempio il regolatore di funzione di Frankel e la Placca Cervera sono strutturati secondo i principi costruttivi biodinamici al fine, segnalato da H.P.Bimler nel 1950, di sfruttare la mobilità della mandibola e le funzioni muscolari del sistema masticatorio a vantaggio della terapia ortodontica. Nella moderna ortodonzia dinamica miofunzionale sarà importante combinare con un apparecchio in linea con queste esigenze elementi tecnici attivi come molle viti archi ecc. Definizione del Kinetor Fig. 1: Schema di progettazione apparecchio Kinetor (1950) (foto d epoca) Il kinetor è un apparecchio a doppia placca mobile mio funzionale bimascellare che 70
riceve attraverso l'energia cinetica del sistema mascellare impulsi in direzione verticale sagittale e trasversale. Questi impulsi vengono potenziati da molle viti e da un supporto elastico inserito tra le placche superiore e inferiore. Contemporaneamente le anse vestibolari del Kinetor trattengono la pressione del buccinatore contro il processo alveolare e le stesse anse fungono da collegamento tra le due placche in un rapporto di 1 classe. Azione del Kinetor 1) Tridimensionale sincrono: In sensi sagittale verticale e trasversale. 2) Attivo, con molle ad applicazione individuale, archi, viti ed eventuale trazione extraorale. 3) Azione mobile ed elastica mediante la forza cinetica della mandibola. Le forze della mandibola, della lingua e delle labbra vengono trasmesse mediante l'apparecchio sostenuto dai supporti elastici flessibili direttamente sulle arcate dentali. Le doppie placche del Kinetor sono sempre ben sostenute, anche durante il movimento mandibolare. Questo sostegno è il fattore più importante di tutti gli apparecchi bimascellari. 4) Eliminazione delle forze muscolari inibenti: l'ansa vestibolare (prefabbricata, rimovibile e sostituibile) trattiene la pressione della muscolatura vestibolare dal processo dento-alveolare. In questo modo si realizza un espansione trasversale delle arcate dentali. 5) Sollevamento del morso:il tubo singolo flessibile permette l' eruzione verticale dei denti posteriori eliminando il contatto interocclusore fra le arcate. 6) Abbassamento del morso: il tubo flessibile triplo permette di controllare degli elementi posteriori inibendola e per effetto dell' elasticità con una combinazione di forze attive miofunzionali essere molto efficace nei casi di morso aperto e iperdivergenza. 7) Stimolazione della crescita: in funzione del tipo individuale di crescita viene eseguita la correzione dell'occlusione distale senza "disorientare"il morso e senza carichi errati sui denti con il contemporaneo sviluppo frontale e trasversale. 8) Normalizzazione della respirazione e realizzazione del sigillo labiale. 9) Stimolazione della crescita anche in combinazione con forze extra-orali. INDICAZIONI ED USO DEL KINETOR Il Kinetor è indicato in dentizione mista a partire dal nono-decimo anno di età ossia dal momento dell' eruzione dei premolari. E' indicato in circa l' 85% delle anomalie verticali della mascella e dell' occlusione e nel 75% circa della anomalie sagittali e traversali. CONTROINDICAZIONI In casi estrema ipoplasia della mascella,per questi casi è indicata un' espansione della sutura palatale. In casi di autentico progenismo con forte tendenza alla crescita della mandibola, dove trova maggiore indicazione la chirurgia e la terapia fissa. In casi con estrazioni in dentatura permanente. EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON IL KINETOR L' effetto dell' espansione trasversale e sagittale del kinetor ( a seconda del caso individuale, delle analisi del modello e prognosi di crescita) è affidabile così come il suo influsso sul sollevamento ed abbassamento del morso ed il suo effetto sulla mandibola in caso di morso distale. Vol. II Marzo - Aprile 2006 71
CONTROLLO DEI SINGOLI DENTI E DEI SEGMENTI DELL' ARCATA DENTALE I denti in eruzione vengono singolarmente guidati da spine guida in senso mesiale e distale. Lo spostamento distale dei primi molari superiori non presenta problemi fintanto che i due molari non sono ancora completamente erotti. Anche gli spostamenti distali dei primi molari inferiori non presentano problemi. Inoltre il kinetor può combinarsi con cuffie o lip-bumper. Fig. 3: Apparecchio Ape di Olivi con supporti elastici tripli (2004) IL TRATTAMENTO RAZIONALE CON IL KINETOR, VANTAGGI PRATICI Il Kinetor nella maggior parte dei casi ha assolto i propri compiti terapeutici dopo circa 10-14 mesi. Segue quindi il successivo trattamento e la ritenzione con attivatore frontalmente aperto. Soltanto in casi estremamente difficili può essere indicato un secondo Kinetor. L' apparecchio deve essere portato durante la notte più 2-3 ore al giorno. Nei casi di estremo morso aperto o protrusione della mandibola sarà necessario aumentare alcune ore nella fase diurna. NESSUNA RIPARAZIONE A causa del suo supporto flessibile il Kinetor è sempre preciso e collocato nelle rispettive arcate per questo non presenta pericoli di rottura. In caso di cedimento dell' ansa vestibolare laterale, questa viene estratta dalla parte plastica e sostituita immediatamente dal medico con una nuova prefabbricata (fig. 3). L' ansa vestibolare laterale e estraibile esposta a carichi elevati particolarmente in presenza di un morso distale forte. Fig. 4: Apparecchio Ape di Olivi visione posteriore con piani masticanti e supporti elasici tripli(2004) Nel libro, al capitolo casistica si sottolinea l' importanza della regolazione della mandibola in posizione di morso neutro sia in presenza di morso distale che di progenismo. L' ansa vestibolare risolve questo problema della correzione individuale della posizione della posizione del morso senza necessità di modifiche strutturali. Qualora si verifichi che la mandibola con l' ansa vestibolare assuma una posizione scomoda per il paziente la stessa la stessa può essere modificata adattandola alla posizione di morso desiderata,senza modificare strutturalmente l' apparecchio. Con gli attivatori rigidi questo non è possibile in quanto il rapporto predeterminato con il morso di costruzione è immodificabile. Il tubo in plastica rimovibile viene sostituito all' incirca ogni sei mesi. Ciò è importante a 72
causa della necessaria flessibilità del tubo in plastica nonché per motivi igienici. VANTAGGI DELLA TECNICA RAZIONALE DEL KINETOR Il fatto che il Kinetor viene costruito soltanto in un unico tipo è particolarmente vantaggioso per l'ortodontista ma anche per l' odontotecnico. L'apparecchio viene personalizzato unicamente con l'applicazione di molle e viti a seconda delle necessità. Il tipo di Kinetor rimane medesimo per tutte le anomalie della mascella e della mandibola. Inoltre la fabbricazione è semplice e precisa dato che esso viene prodotto con il sistema modulare utilizzando elementi prefabbricati. Le due placche del Kinetor vengono prodotti con 4 componenti in plastica le quali serviranno per l'introduzione dei tubi in gomma e le anse. L' intera tecnica del Kinetor è pertanto chiara,facilmente comprensibile e anche l' uso dell'apparecchio dell' aparecchio e quanto mai semplice. Il Kinetor lascia frontalmente libera la lingua. Nei casi morso distale, morso coperto e progenismo la lingua durante il trattamento deve potersi sporgere in avanti e verso l'alto. La funzione della lingua agisce insieme al Kinetor in maniera stimolante sullo sviluppo delle arcate dentali. Nei casi dove la lingua si interpone questo spazio aperto frontale viene chiuso mediante una griglia. Lo spazio frontale con libertà di movimento per la lingua consente al bambino di parlare con Kinetor applicato, in questo modo l' apparecchio elastico viene sottoposto a sollecitazione. Queste forze di carico verticale,sagittale e trasversali vengono trasferite all'intero sistema masticatorio e l' apparecchio grazie alle anse vestibolari e ai tubi in gomma rimane elastico senza bloccare la mandibola. Il tubo in plastica assicura il sostegno verticale all' apparecchio permettendo durante i movimenti della mandibola di mantenere continuamente collocate nelle rispettive arcate le due placche. Il Kinetor in questo modo funge da trasformatore di potenza dei movimenti mandibolari in particolare nella fase diurna. Questa possibilità di non blocco dei movimenti della mandibola assume particolare importanza se si considera che durante una normale attività dinamica muscolare si ha una continua alternanza di contrazioni isometriche e isotoniche. Tale alternanza e di fondamentale importanza per un corretto equilibrio muscolare. L'utilizzo di attivatori rigidi tradizionali produce solo contrazioni isometriche mentre con l'utilizzo del Kinetor si hanno sia contrazioni isometriche che contrazioni isotoniche. Già 35 anni fa Eschler dimostrò che durante la notte il paziente è in continuo movimento con la mandibola e quindi l'attivatore rigido rimane spesso inoperoso e si appoggia ad una sola arcata. Spesso l'apparecchio rimane incastrato tra le arcate e non sempre i denti sono a contatto con la resina. Per questo motivo è necessaria una compensazione diurna. Costruzione del Kinetor L'utilizzo di elementi preformati rende la costruzione del apparecchio semplice e razionale. I modulari preformati rappresentano già due/terzi di apparecchio. Gli elementi necessari alla costruzione di un apparecchio sono: 4 preformati in plastica rosa, 2 anse vestibolari in filo 0,7 mm, 2 tubi singoli o tripli scelti in base alle esigenze terapeutiche. Il kinetor viene costruito in modo standard per tutte le malocclusioni, ciò che lo rende diverso è l'impiego di tubi singoli o tripli, le 73
viti di espansione posizionate in base alle esigenze terapeutiche, le molle e le spine guida. La costruzione è facile per un tecnico esperto e richiede solo attenzione in alcuni passaggi tecnici. Le ritenzioni dei fili non devono disturbare il posizionamento linguale e palatale dei preformati. I modulari devono essere posizionati in modo tale che l'ansa vestibolare risulti in uscita tra il 4 e il 5 dente delle arcate, sarà poi l'ansa di collegamento ha condizionare il rapporto in classe 1. I preformati in plastica devono essere posizionati prima nell'arcata inferiore. In senso verticale alla stessa altezza a destra e a sinistra rispetto al piano occlusale senza distorsioni in senso antero posteriore e linguo vestibolare. L'ansa di collegamento vestibolare dovrà discostarsi dal processo alveolare di circa 3 mm. Nella preparazione dell'apparecchio antagonista i preformati saranno posizionati paralleli a quelli precedentemente fissati nell'arcata inferiore. Conclusioni Fig. 5: Hugo Stockfisch ed Olando Olivi Letture consigliate A.A.V.V. Il Manuale di tecnica ortodontica ed. Martina www.oliviolando.com BIBLIOGRAFIA H.STOCKFISCH, Aktuelle Kieferorthopadie mit dem Kinetor. Ed. Quintessenza H.STOCKFISCH, Rationelle Kieferorthopadie. Ed. Quintessenza O. OLIVI Il Bionator di Balters. ed Masson. Questo breve articolo è stato pubblicato su varie riviste internazionali 18/ 20 anni fa, potrà sembrare non sufficientemente esauriente su alcune argomentazioni mentre su altre, io stesso che sono l'autore insieme al prof. Stockfisch oggi non le riscriverei. Tutto è servito a crescere in conoscenza, in un argomento l'ortodonzia funzionale, del quale a tutto'oggi (2006) non sono state ancora studiate e approfondite sufficientemente le enormi potenzialità di questi sistemi correttivi L'articolo vuole essere soprattutto un omaggio ad un Grande Maestro il Prof. Hugo Stockfisch. Fig. 5 74