CITTÀ DI GRUGLIASCO MODELLO RICHIESTA ISCRIZIONE ALL'ELENCO Spett.le Comune di Grugliasco (TO) OGGETTO PROCEDURA: AVVISO PER LA FORMAZIONE DI UN ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI DISPONIBILI AD ESEGUIRE LAVORI PUBBLICI (ART. 122 COMMA 7 DEL D.LGS. 163/2006) PER RIMOZIONE COPERTURA IN CEMENTO-AMIANTO E SUCCESSIVO RIFACIMENTO PRESSO COMPLESSO SCOLASTICO Il/La sottoscritto/a (nome e cognome) DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, quanto segue: I) le proprie generalità: codice fiscale data di nascita luogo di nascita residenza in Via Comune Prov. CAP in qualità di: (indicare solo l'opzione che interessa) legale rappresentante procuratore legale altro (specificare) dati identificativi dell'impresa: dell'impresa partita IVA n. codice fiscale con sede legale in Via Comune di Prov. CAP n. tel. n fax indirizzo posta elettronica 1
codice attività conforme ai valori dell'anagrafe tributaria (dato necessario ai fini del modello GAP) n. iscrizione INPS presso la sede di n. iscrizione INAIL presso la sede di PAT n. iscrizione CASSA EDILE presso la sede di C.C.N.L. applicato Dimensione aziendale (n. complessivo di addetti) II) III) di essere cittadino/a italiano/a oppure di essere cittadino di uno Stato appartenente all'unione Europea (indicare quale) di voler essere iscritto all'elenco di operatori economici disponibili ad eseguire eseguire lavori pubblici (art. 122 comma 7 del d.lgs. 163/2006) per rimozione copertura in cemento-amianto e successivo rifacimento presso complesso scolastico, nella seguente forma giuridica: (indicare solo l'opzione che interessa) a) impresa singola (specificare se imprenditore individuale, società o altro) b) capogruppo di un raggruppamento temporaneo di cui all'art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione al raggruppamento: soggetti di cui si compone il raggruppamento: c) mandante di un raggruppamento temporaneo di cui all'art. 34 comma 1 lettera d) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire per la seguente quota di partecipazione al raggruppamento: soggetti di cui si compone il raggruppamento: 2
d) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera b) del D.Lgs. 163/2006 e) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera c) del D.Lgs. 163/2006 f) consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire consorziato di un consorzio di cui all'art. 34 comma 1 lettera e) del D.Lgs. 163/2006 costituito da costituire i cui componenti sono: g) operatore economico di cui all'art. 34 comma 1 lettera f) del D.Lgs. 163/2006 operatore economico di cui all'art. 34 comma 1 lettera f-bis) del D.Lgs. 163/2006 CON RIFERIMENTO ALL'OPERATORE ECONOMICO CHE CHIEDE L'ISCRIZIONE ALL'ELENCO IV) di trovarsi in condizione di regolarità contributiva, così come risulta dal DURC (di cui al Decreto del Ministero del Lavoro e Previdenza Sociale del 24/10/2007) l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui: al D.Lgs. 159/2011 ("Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n. 136") e all'art. 38 ("Requisiti di ordine generale") del D.Lgs. 163/2006 indicare tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione: l'inesistenza di ogni altra situazione che determini l'esclusione dalla procedura e/o l'incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione; V) che la propria posizione rispetto agli obblighi di cui alla Legge 12 marzo 1999 n. 68 Norme per il diritto al lavoro dei disabili è la seguente: (indicare solo l'opzione che interessa) di trovarsi in condizione di NON assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 di trovarsi in condizione di assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/1999 e di avervi ottemperato 3
VI) VII) di essere in regola con gli adempimenti in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008; (se dovuto) che l'impresa è iscritta presso la Camera di Commercio di: ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: per la seguente attività: numero di iscrizione data di iscrizione n. registro ditte durata della ditta (data termine) forma giuridica generalità dei seguenti soggetti: - titolari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - direttori tecnici (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soci (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio unico (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - socio di maggioranza (nominativo, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - amministratori con poteri di rappresentanza (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): 4
- soci accomandatari (nominativi, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data dell'avviso (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): - soggetti che, in caso di assenza o impedimento del legale rappresentante, ne possano assumere le funzioni di rappresentanza (nominativi, qualifiche, luoghi e date di nascita, indirizzo di residenza): Dichiara per i soggetti sopraelencati l'inesistenza delle circostanze ostative di partecipazione alla procedura di cui al D.Lgs. 159/2011 e all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006 Si specifica inoltre che i soggetti sopraelencati hanno altresì riportato le seguenti condanne penali (indicare i nominativi dei soggetti e tutte le condanne penali riportate ivi comprese quelle per le quali hanno beneficiato della non menzione ) VIII) (nel caso di Cooperative e loro Consorzi) di essere iscritto all'albo Nazionale delle Società Cooperative sezione data di iscrizione n. di iscrizione ovvero per gli operatori economici stabiliti negli altri Stati aderenti all'unione Europea, iscrizione presso analogo registro- specificare: IX) di confermare la persistenza dei requisiti di ordine generale e speciale necessari per la qualificazione di cui all'attestazione, in corso di validità, rilasciata da una SOA di cui al DPR 207/2010, regolarmente autorizzata, relativamente alla categoria OG1 classifica I; X) di essere consapevole che nelle lavorazioni di cui al presente avviso sono compresi lavori di bonifica amianto che saranno eseguiti da operatori a ciò abilitati; XI) di accettare integralmente ed incondizionatamente tutte le norme e le disposizioni contenute nel presente avviso, di ritenerlo del tutto congruo in relazione alla natura della procedura, di 5
comprenderne pienamente e di accettarne ogni effetto giuridico ad essi connesso, con rinuncia ad ogni successiva contestazione; XII) XIII) che si autorizza espressamente la stazione appaltante ad inviare tutte le comunicazioni afferenti alla presente procedura al seguente n di fax (da indicare) oppure indirizzo di posta elettronica certificata (da indicare) di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, il trattamento dei dati dichiarati per le finalità previste dalle norme vigenti in materia di contratti pubblici. Si allega copia (fronte e retro) di un documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità Luogo e data Il dichiarante (timbro e firma) 6