Il sottoscritto... nato a... il... residente nel Comune di...provincia... stato... Via/ Piazza... legale rappresentante procuratore

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Ornella Sasso
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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE RIGUARDANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E PROFESSIONALE PER L AMMISSIONE AL PROCEDIMENTO 1 Il sottoscritto... nato a... il.

1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE RIGUARDANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E PROFESSIONALE PER L AMMISSIONE AL PROCEDIMENTO 1 Il sottoscritto... nato a... il... residente nel Comune di...provincia... stato... Via/ Piazza... legale rappresentante procuratore del/della... con sede nel Comune di... Cap....Provincia... Stato... Via/Piazza...n.civico... codice fiscale numero... partita IVA numero... telefono... fax.. al quale inviare le comunicazioni inerenti la presente procedura aperta. CHIEDE di partecipare alla gara nella forma di (Impresa singola, Raggruppamento Temporaneo d Impresa costituendo/costituito; Consorzio; GEIE, )... 1 Il modello va compilato correttamente in ogni sua parte, barrando, se necessario, le parti che non interessano. 1

2 In qualità di (riservata ai RTI 2 ) Mandante Mandataria In caso di raggruppamento temporaneo di imprese, consorzio ordinario o GEIE indicare - per ogni membro di operatore riunito la percentuale di apporto per ogni requisito tecnico professionale e economico-finanziario richiesto (esempio: Azienda A, requisito X, %; Azienda B, requisito X, %) - per ogni membro di operatore riunito le parti di prestazione e la relativa quota percentuale o le prestazioni che ogni membro intende eseguire: (Esempio: Azienda A: servizio di portineria, 70%; Azienda B, servizio di portineria, 30%; oppure Azienda A servizio di portineria, 100%, Azienda B servizio locanda 100%) Dati per richiesta DURC (l'inserimento di detti dati è obbligatorio): Sede legale ditta:.. Sede operativa ditta:... C.C.N.L. Applicato:... Posizione INPS con PC/Matricola n....sede INPS competente... Posizione INAIL con codice ditta n....p.a.t. n.... Sede Inail competente... Dimensione Aziendale: da 0 a 4; da 6 a 15; da 16 a 50; da 51 a 100; dell impresa 2 Si ricorda che nell ipotesi di partecipazione in RTI costituendo/costituito, ciascun partecipante, pena l esclusione dalla gara, dovrà formulare la propria domanda di partecipazione (mandante/mandataria) debitamente firmata, allegando alla stessa copia del documento di identità del Titolare, Legale rappresentante o Procuratore (allegare la procura) del soggeto/i concorrente/i) che ha sottoscritto la domanda. 2

3 Con espresso riferimento al soggetto che rappresenta, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di servizi e forniture, DICHIARA ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000: 1) che la ditta che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... per attività corrispondente al servizio oggetto della presente procedura ed attesta i seguenti dati: - numero di iscrizione... - data d iscrizione... - durata della Ditta /data termine:... - forma giuridica della Ditta concorrente (barrare la casella che interessa): ditta individuale società in nome collettivo società a responsabilità limitata 2) che gli amministratori muniti di rappresentanza, i soci, sono i seguenti (indicare, a pena di esclusione, nome, cognome, data e luogo di nascita, qualifica ricoperta): 3

4 3) che non sussiste nei propri confronti, nei confronti degli amministratori muniti di rappresentanza, nei confronti dei soci, alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici previste all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s. m.i.; 4) che nei propri confronti, nei confronti degli amministratori muniti di rappresentanza, nei confronti dei soci, non esistono le sanzioni interdittive di cui all art.14, c.1) del D. Lgs n.81/2008, di cui all art.9, c.2, lett.c) del D. Lgs. n.231/2001 ed altre sanzioni interdittive a contrattare con la P.A.; 5) che nei propri confronti, nei confronti degli amministratori muniti di rappresentanza, nei confronti dei soci, non esistono le cause di esclusione di cui all'art. 1 bis, comma 14, della Legge 383/2001 e s.m.;. 6) dichiara, ai sensi dell art. 17 della Legge 12 marzo 1999, n. 68, di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili. 7) che nella propria azienda si rispettano gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa, ai sensi dell art. 87, c. 4 bis, del D. Lgs n.163/2006 e s.m.; 8) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all art (Soc i età c ontrollate e soc ietà col legate )del Codice Civile con alcun soggetto concorrente alla gara, e di avere formulato l offerta autonomamente, oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; oppure (sbarrare l'alternativa che non interessa) di essere in una situazione di controllo di cui all' articolo 2359 del codice civile con il seguente soggetto partecipante alla gara, e di aver formulato autonomamente l'offerta; 9) di aver preso visione di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sullo svolgimento della procedura di aggiudicazione della concessione e di aver ritenuto le condizioni tali da consentire l offerta; 10) di possedere le competenze ed i mezzi idonei necessari per lo svolgimento del servizio; ATTESTA ai sensi dell art.48 D.P.R. n.445/2000 di: - Aver preso visione delle sanzioni penali previste dall art.76 D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate; 4

5 ATTESTA inoltre : a) di aver preso esatta conoscenza della natura della presente procedura e di tutte le circostanze che potranno influire sulla determinazione dell offerta; b) di aver preso visione di quanto riportato nella lettera d invito e di accettare integralmente ed incondizionatamente le condizioni in esso poste; c) di mantenere valida l offerta per 180 giorni decorrenti dalla data di scadenza del termine di presentazione delle offerte; d) di essere consapevole che i dati forniti con il presente modello saranno utilizzati esclusivamente ad uso interno e comunque nel rispetto del D.Lgs n.196/2003. A t a l i fini ne autorizza il trattamento da parte della stazione appaltante. 3 Data Timbro e firma N.B.: Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il sottoscrittore (o i sottoscrittori) deve ( d e v o n o ) allegare semplice copia fotostatica di un proprio valido documento d identità. La fotocopia dovrà essere firmata. 3 Ai sensi del combinato disposto degli articoli 7, comma 2, e 18 D. Lgs. n.196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate. a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla presente procedura, disciplinata dalla legge. b. Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. A tale riguardo, si precisa che: - per i documenti e le dichiarazioni da presentare ai fini dell'ammissione alla gara, la Ditta concorrente è tenuta a rendere i dati e la documentazione richiesta, a pena di esclusione dalla gara medesima; - per i documenti da presentare ai fini dell'eventuale aggiudicazione e conclusione del contratto, la Ditta che non presenterà i documenti o non fornirà i dati richiesti sarà sanzionata con la decadenza dall'aggiudicazione e con l'incameramento della cauzione. c. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione; - al personale dipendente dell'amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del D. Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni; - ai soggetti destinatari delle comunicazioni e della pubblicità previste dalla legge in materia di lavori pubblici. d. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. e. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 f. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 5

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