AZIENDA OSPEDALIERA DI PADOVA Dipartimento Strutturale Aziendale Medicina UOC Malattie del Metabolismo Direttore: Prof. Dott. Angelo Avogaro Terapia Insulinica 1
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Indice: Premessa...pag. 5 Cos è l insulina?.... pag. 6 Tipi d insulina.....pag.. 8 In che forma commerciale si presenta?... pag. 10 Punti d iniezione... pag. 11 Scelta dell ago.. pag. 13 Come si usa la penna preriempita d insulina.. pag. 16 Conservazione dell insulina.. pag. 26 Raccomandazioni!!!. pag. 28 Causa più frequente di iperglicemia... pag. 30 Sintomi di iperglicemia. pag. 31 Iperglicemia cosa fare.!!!......pag. 32 Possibili cause di glicemia bassa. pag. 33 Sintomi di ipoglicemia.. pag. 35 Ipoglicemia cosa fare!!!. pag. 36 Conclusioni.......... pag. 41 Annotazioni personali.....pag. 45 Bibliografia.. pag. 46 3
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Premessa Gentile Signore/a, questo opuscolo Le fornirà le informazioni essenziali per effettuare correttamente la terapia insulinica. L opuscolo, vuole rappresentare uno strumento di completamento all addestramento eseguito nel servizio di Diabetologia dal personale infermieristico. Questo libretto non andrà quindi a sostituire il dialogo con l equipe dell Unità Operativa e non potrà di certo rispondere a tutte le domande in questione, ma sarà un aiuto per risolvere alcuni dei suoi dubbi. Le ricordiamo che il personale che si occupa di Lei è a sua completa disposizione per ogni ulteriore chiarimento. Ringraziamo fin da ora, Lei e i suoi Familiari per l attenzione e la collaborazione che vorrete accordarci. Il personale sanitario Centro di diabetologia Azienda Ospedaliera di Padova 5
Cos è l insulina? L insulina è un ormone prodotto dal pancreas. La sua funzione è quella di ridurre la glicemia mediante l attivazione di diversi processi metabolici. Nel diabete tipo 1 il pancreas cessa di produrre insulina. Nel diabete tipo 2 l organismo produce insulina ma non la utilizza correttamente. La somministrazione dell insulina è consigliata quando: La quantità d insulina prodotta dal pancreas è ridotta o assente. 6
La terapia ipoglicemizzante orale non è più sufficiente. Si presentano esigenze o complicanze, ad esempio: - insufficienza renale, - uso di cortisonici, - interventi chirurgici, - gravidanza, che rendono non sicura o controindicata la terapia farmacologica orale. 7
Tipi d insulina L insulina è un ormone che può essere somministrato nel tessuto sottocutaneo integro* mediante iniezione con apposite siringhe o penne preriempite. Dal sottocute, poi, l insulina viene assorbita in modo lento e costante nel sangue per raggiungere poi gli organi in cui deve agire. Esistono vari tipi di insulina: Insulina ad azione prolungata (lenta o intermedia) chiamata anche basale, si fa ogni 24 o 12 ore a seconda della prescrizione del medico diabetologo. La liberazione di questa insulina dal sottocute al sangue 8 è molto graduale e si svolge nell arco di molte ore; è indipendente dall assunzione del cibo.
Può essere iniettata la mattina o la sera, ma è importante che sia somministrata tutti i giorni alla stessa ora. Insulina ad azione rapida si fa prima dei pasti principali; serve per smaltire gli zuccheri presenti nel pasto. L effetto inizia poco dopo l iniezione e diventa massimo dopo 1-2 ore, quindi diminuisce e scompare del tutto nell arco di 4-5 ore. Insulina premiscelata: é composta da insulina ad azione rapida e prolungata combinate tra loro in diverse percentuali. Va iniettata prima dei pasti. 9
In che forma commerciale si presenta? In flaconcini (non molto usati). In cartucce da inserire nella penna apposita. In penne preriempite, contenenti 300 unità d insulina, molto più versatili, pratiche, veloci ed igieniche. (*Livello della prova II. Forza di raccomandazione B) Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2014;17:176-181 10
Punti d iniezione E importante ruotare correttamente i diversi siti d iniezione e variare il punto all interno del sito. E' consigliato suddividere il sito di iniezione in quadranti, somministrando l'insulina con una sequenza di iniezioni regolarmente distanziate tra loro di circa 2 cm all'interno di ciascun quadrante, al fine di evitare traumi ripetuti nella stessa sede*. Tale accorgimento ha lo scopo di evitare la formazione di lipoipertrofia (accumulo localizzato di tessuto adiposo) o lipodistrofia** (alterazioni del tessuto sottocutaneo con una sorta di avvallamento) causate dalle iniezioni eseguite in uno stesso punto. 11
Ciò può compromettere l assorbimento corretto della insulina. ADDOME: mantenere una distanza di 2, cm dall ombelico, evitando di spostarsi troppo lateralmente dove il sottocute tende a ridursi. COSCIE: considerare solo la parte anteriore e laterale. BRACCIA: considerare la parte superiore esterna dove il sottocute è sufficiente. GLUTEI : considerare il quadrante superiore esterno. (*Livello di prova I. Forza di raccomandazione A) (** Livello di prova III. Forza i raccomandazione B) Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2014;17:176-181 12
Scelta dell ago. Ci sono aghi di diversa misura: 4 mm, 5 mm, 6 mm, 8 mm adattabili al proprio corpo. E consigliato l'uso dell ago da 4 mm* in quanto garantisce l iniezione nel sottocute sia in soggetti magri che obesi, indipendentemente dal distretto corporeo utilizzato per l iniezione. E' dimostrato che questi tipi di aghi danno meno dolore e disagio nei pazienti, garantendone una migliore adesione alla terapia**. Con l'ago da 4 mm l'iniezione va eseguita a 90. 13
Se la persona è molto magra o si utilizzano aghi superiori ai 6 mm**, è necessario l'uso della tecnica del pizzicotto o l'angolazione dell'ago a 45 rispetto alla cute; questa metodica ha lo scopo di prevenire l'iniezione intramuscolare, che invece comporta un assorbimento più rapido e il rischio di ipoglicemia. 14
Gli aghi per penna. Sicuri e funzionali L accurata affilatura della punta permette la perforazione del tappo della cartuccia senza rilascio di impurità nell insulina. Copri-ago di protezione. Cappuccio doppia funzione. Garantisce la sterilità del prodotto e permette, inoltre, la facile applicazione e rimozione dell ago dalla penna. (*Livello di prova III, Forza di raccomandazione B) Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2014;17:176-181 (**Livello di prova II. Forza di raccomandazione A) Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2014;17:176-181 15
Come si usa la penna preriempita d insulina? N.B. L iniezione dell insulina rapida si esegue sempre prima del pasto principale previo controllo della glicemia. Se non si mangia non si esegue l iniezione, a meno che, non ci siano motivi concordati con il proprio medico diabetologo. Eseguire il test di sicurezza per ogni nuova penna e/o prima di ogni iniezione (vedi pag. 24 e 29). 1. Prendere la penna controllandone l etichetta insulina per verificare che l insulina sia quella realmente prescritta dal medico diabetologo e la data di scadenza della stessa. Verificare che l insulina sia sufficiente nella cartuccia altrimenti usare una penna nuova. 16
2. Rimuovere il cappuccio della penna. 3. Applicare l ago togliendo la linguetta protettiva. 17
4. Allineare l ago alla penna in posizione orizzontale e inserirlo avvitandolo con una leggera pressione (foto1), rimuovere il cappuccio trasparente (foto2), e la protezione di sicurezza dell'ago (foto3). foto 1 foto 2 foto 3 18
5. Procedere selezionando la dose consigliata ruotando il pulsante selettore fino alle unità desiderate; se inavvertitamente è stata selezionata una dose superiore è possibile ruotare il selettore in senso contrario fino al dosaggio prescritto. 6. Disinfettare la sede d iniezione 19
7. Inserire l ago nel sottocute perpendicolarmente rispetto alla zona su cui iniettare. Somministrare il dosaggio premendo il pulsante d iniezione lentamente senza fare pressione fino a fondo. Mantenere premuto il pulsante per almeno 10 secondi prima di estrarre l'ago dalla cute allo scopo di iniettare l'intera dose. Al termine dell iniezione il numero che comparirà nel pulsante selettore tornerà a zero. 20
8. Estrarre l'ago. 9. Tenere appoggiato il cotone nel sito d iniezione senza strofinare per evitare la fuoriuscita del liquido e per non accelerare l assorbimento. 21
10. Riposizionare il cappuccio trasparente per evitare punture accidentali (foto1). Rimuovere sempre l ago dopo avere eseguito ogni iniezione e smaltirlo nel non riciclabile (foto2). foto 1 foto 2 22
11. Riposizionare il cappuccio alla penna e conservarla a temperatura ambiente, lontana da fonti di calore, fino all iniezione successiva. 23
Modalità del test di sicurezza: Selezionare 2 unità nel selettore per caricare la penna. foto 1 Tenere la penna con l ago verso l alto. foto 2 24
Picchiettare la cartuccia per raccogliere l aria in superficie al fine di rimuoverla. foto 3 Con l ago rivolto verso l alto, premere il pulsante selettore della finestrella di dosaggio finché si ferma, assicurandosi che l insulina fuoriesca dall ago. foto 4 Se l insulina non fuoriesce ripetere il test di sicurezza: (foto 1, 2, 3, 4). 25
Conservazione dell insulina * Le penne di scorta vanno conservate in frigo. (2-8 gradi), non vanno congelate. Le penne in uso si conservano fuori dal frigorifero per un massimo di 4-8 settimane ( a seconda del tipo di insulina), a temperatura ambiente, non superiore ai 30 gradi e lontano da fonti di calore altrimenti viene ridotta la potenza farmacologica dell insulina. Tenere questo medicinale fuori dalla portata dei bambini. Non usare l insulina dopo la data di scadenza, riportata sull'etichetta e sulla confezione. 26
Durante i periodi più caldi dell anno sarebbe bene utilizzare una borsa frigo per mantenere l insulina sotto i 30 gradi. Dopo aver prelevato la penna dal frigo, assicurarsi che raggiunga la temperatura ambiente prima dell iniezione. Gettare la penna dopo 4-8 settimane (a seconda del tipo di penna prescritto) dal primo utilizzo, anche se contiene ancora insulina al suo interno. (*Livello di prova III, Forza di raccomandazione B) Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2014;17:176-181 27
Raccomandazioni!!! Non spingere il pulsante selettore d iniezione nel momento della rotazione se l ago non è ancora inserito nella cute perché uscirebbe insulina. Cambiare l ago a ogni iniezione allo scopo di: a) Prevenire contaminazioni e potenziali ostruzioni dell'ago stesso a causa della cristallizzazione dell insulina. b) Impedire la formazione di bolle d aria all interno della cartuccia o la fuoriuscita dell insulina. Evitare di usare l ago spuntato o piegato. 28
Per ogni nuova penna effettuare il test di sicurezza per garantire il suo buon funzionamento e la fuoriuscita di bolle d aria. Effettuare la rilevazione della glicemia prima e dopo l attività fisica. Se l attività supera le due ore effettuare anche una glicemia intermedia. In presenza di valori glicemici superiori a 250 mg/dl o inferiori 80 mg/dl non iniziare l attività fisica ma assumere il comportamento idoneo a riportare la glicemia nel range desiderabile prima di iniziare l attività fisica. 29
Causa più frequente di iperglicemia L iperglicemia è l eccessiva quantità di glucosio nel sangue. Cause: Assunzione di un pasto eccessivo rispetto alla dose di insulina somministrata. Produzione di glucosio da parte del fegato durante il digiuno. (iperglicemia al mattino). Effetto dello stress. Presenza di febbre o di malattie infettive. Rimbalzo dopo una crisi ipoglicemica. Insulina scaduta o alterata. 30
Sintomi di iperglicemia (Glicemia eccessivamente alta) Sintomi: Aumento della sete. Eccessivo bisogno di urinare. Perdita di peso. Stanchezza e sonnolenza. Visione offuscata/confusione. Nausea. 31
Iperglicemia cosa fare!! Bere molta acqua, e in caso di valori elevati contattare il medico. Se la glicemia è superiore ai 300 mg/dl controllarla ogni ora, fino al raggiungimento del valore concordato con il diabetologo. Misurare anche i chetoni mediante test nel sangue o nelle urine in quanto sono sostanze tossiche per l organismo prodotte dal nostro corpo in queste situazioni. Può richiedere un intervento medico di urgenza. Seguire le indicazioni del proprio curante per riportare la glicemia nel range desiderato. 32
Possibili cause di glicemia bassa (Ipoglicemia) L ipoglicemia è rappresentata da valori di glucosio nel sangue inferiori a 70mg/dl. Cause: Attività fisica, non ben gestita perché i muscoli usano il glucosio come fonte di energia. Utilizzo improprio di farmaci ipoglicemizzanti orali e/o di insulina. Insufficiente quantità di carboidrati per una data quantità di insulina somministrata. Sovradosaggio d insulina per errore commesso nel maneggiare la penna siringa. 33
Assunzione di alcolici con insufficiente apporto di carboidrati. Correzione eccessiva di una iperglicemia. Pasto ritardato/saltato dopo somministrazione d insulina. 34
Sintomi di ipoglicemia (Glicemia bassa) Sintomi: Sudorazione eccessiva. (In genere fredda) Tachicardia Senso di fame eccessivo. Tremore. Capogiro. Pallore. Visione offuscata. 35
Comportamento anomalo con difficoltà motorie e verbali. Improvvisa sonnolenza. Ipoglicemia cosa fare 1) In presenza di sintomi di ipoglicemia eseguire il test glicemico. Se il valore è inferiore a 70mg/dl o se non è possibile eseguire la glicemia assumere immediatamente zucchero a rapido assorbimento scegliendo tra: 3 bustine di zucchero. (da 5 gr. ciascuna) 36
4 zollette di zucchero. 1 cucchiaio di minestra di zucchero. 3 caramelle fondenti. ½ succo di frutta zuccherato (100 ml). 1 bicchiere di aranciata o coca-cola o altra bibita zuccherata (150ml). 2) Rimisurare la glicemia dopo 15 minuti e considerare due possibilità: Se è inferiore a 70 mg/dl, ripetere il punto 1 e 2. Se è superiore a 70 mg/dl, continuare con il punto 4. 37
3) Considerare se: L ipoglicemia si è verificata durante o dopo l esercizio fisico. L ipoglicemia si è verificata al momento di andare a letto. Manca molto tempo al pasto successivo. 4) In uno di questi casi assumere altri carboidrati a lento assorbimento: 25-30 gr. di pane comune (mezzo panino) 20-25gr di cracker (mezzo pacchetto) o di fette biscottate. 38
300 ml di latte. 150 gr di mela. Evitare alimenti come cioccolato, dolci, biscotti, perché contengono grassi che rallentano l assorbimento dello zucchero non consentendo di riportare la glicemia alla normalità. Cercare la causa dell ipoglicemia in modo da prevenirla successivamente. P.S. Nel caso in cui il paziente sia in uno stato di incoscienza oppure non sia nella condizione 39
di assumere cibo o bevande non deve essere somministrato glucosio per via orale. In questo caso va effettuata una iniezione di glucagone intramuscolare e chiamare il 118. 40
Conclusioni La terapia insulinica abbinata all autocontrollo è pratica e sicura. L aspetto cui prestare attenzione è il rischio di ipo/iperglicemia, che può essere ridotto con opportuni accorgimenti: autocontrollo glicemico, adeguati dosaggi e tempi di iniezione dell insulina, regolare attività fisica, corretto stile di vita e dieta adeguata, permettono di prevenire l insorgenza o di rallentare l evoluzione delle complicanze d organo dovute al diabete. 41
Quali sono gli organi maggiormente colpiti dal diabete se non gestito e monitorato correttamente. Occhi: retinopatia diabetica e conseguente riduzione della vista. Reni: nefropatia diabetica riduzione della funzionalità renale ed insorgenza di ipertensione. Sistema nervoso periferico: neuropatia e dolore agli arti associata a perdita di sensibilità con rischio di lesioni al piede. La neuropatia può colpire anche gli organi sessuali causando disfunzione erettile o il sistema gastroenterico 42 causando gastroparesi.
Cuore: cardiopatia ischemica cioè la morte di alcune cellule del muscolo cardiaco. placca Arteriopatia periferica: è una patologia del sistema circolatorio caratterizzata dalla riduzione dell afflusso di sangue (e quindi di ossigeno) alle arterie degli arti superiori e inferiori, dovuto all ostruzione e al ristringimento di queste ultime. Cervello: rischio ictus. Un regolare autocontrollo domiciliare, l adesione alla terapia prescritta, un regolare controllo presso il servizio di Diabetologia permette di raggiugere un buon controllo del 43
44 diabete migliorando così la qualità della vita.
Annotazioni personali:...................... 45
Bibliografia: Gentile S. Sicurezza e gestione del rischio delle iniezioni in diabetologia. Il Giornale di AMD 15:227-229, 2012. Gentile S. Guarino G. Carbone L. Agrusta M. Strollo F. Alterazione di cute e sottocute da somministrazione di insulina e fattori associati nel diabetico tipo 2 insulino trattato. Il Giornale di AMD 16:294-297, 2013. Gentile S. Un caso d ipoglicemie severe frequenti associate ad errori di tecnica iniettiva dell insulina. Caso clinico. G It Diabetol Metab 34:214-219, 2014. Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2015; 18:5-7 Raccomandazioni di trattamento assistenziale in campo diabetologico _ Le position statement OSDI 2011/2012. Somminis trazione di Insulina: Aspetti Tecnici ed Educativi http://www.osdi.it/uploads/raccomandazioni-01.pdf. Clinical Evidence edizione italiana. Zadig Milano 2006;4:28-9. Guida all uso dei farmaci. Masson Milano 2005;3:299-303. American Diabetes Association. Insulin administration. Diabetes Care 2004;27:106-9. Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2015; 18:41-43 Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2015; 18:27-31 Consensus AMD-OSDI Il Giornale di AMD 2015; 18:8-22 46
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Azienda Ospedaliera di Padova 2016 U.O.C. Malattie del Metabolismo Verificato da: Bruttomesso D. - Guarnieri G. - Vedovato Opuscolo redatto da: Inf. Chiara Veronese e Daniela Gasparin Verificato e approvato da: Res. Prof. Angelo Avogaro Sito web ufficiale dell Azienda Ospedaliera di Padova: www.sanita.padova.it Pagina dedicata all UOC Malattie del Metabolismo: www.sanita.padova.it» Unità Operative Ospedaliere» Malattie del Metabolismo Offre informazioni, indicazioni sull organizzazione dell Azienda, riceve richieste o segnalazioni. Fornisce indicazioni sull accoglienza dei parenti dei malati. L ufficio è aperto presso: Piano Rialzato Monoblocco (Azienda Ospedaliera di Padova - Via Giustiniani 2-35128 Padova) dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle 14.30; tel. 049 821 3200 - fax: 049 821 3364 E-MAIL: urponline@sanita.padova.it 48 Ultimo aggiornamento: 13.05.2016