Il trattamento della lesione del legamento patello femorale mediale con un materiale biotecnologico: risultati preliminari. A.Siclari S.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedale degli Infermi di Biella
L instabilità cronica femoro rotulea puo essere una condizione invalidante e comunemente colpisce pazienti giovani. fattori predisponenti anomalie osse, come la displasia trocleare, la rotula alta,e i deficit torsionali ; anomalie dei tessuti molli, statiche, come lesione del legamento patello femorale mediale o dinamiche, come una ipovalidità del vasto mediale obliquo ; malattie generali, come le malattie del collagene e situazioni congenite come l iperlassità legamentosa famigliare benigna.
Queste condizioni spesso non provocano instabilità e beneficiano di un trattamento conservativo. Nei pazienti in cui è presente una sintomatologia vi è indicazione ad un trattamento chirurgico il cui scopo è stabilizzare la rotula, ricostituire la normale biomeccanica e ottimizzare il carico trasmesso attraverso le articolazioni.
Il legamento patello femorale mediale è descritto come il piu importante stabilizzatore statico non osseo della rotula ed è inoltre sempre lesionato nelle lussazioni e tende a guarire con difficoltà. E quindi comprensiblie come da alcuni anni la chirurgia si sia indirizzata alla ricostruzione di questo legamento.
Molte tecniche sono state descritte e le revisioni sistematiche hanno dimostrato che questo trattamento è una procedura efficace nel migliorare i disturbi dei pazienti. La procedura standard di ricostruzione del legamento patello femorale mediale utilizza un prelievo di parte di un tendine che viene variamente ancorato alla rotula e al femore
In questa tecnica non si utilizzano tendini autologhi ma una bendelletta (Artelon Tissue Reinforcement) composta da un polimero, parzialmente riassorbibile, in PUU ( poliuretano di urèa ). Il polimero PUU, che costituisce il dispositivo, si riassorbe in vivo fino ad un massimo del 50%. Artelon è realizzato per sintesi chimica e non è derivato da donatore.
Principi generali L isometria dell innesto è ben nota come fattore determinante alla buona riuscita dell intervento : il legamento deve essere in tensione da 0 a 30 di flessione, agendo come una briglia che guida la rotula dalla completa estensione alla flessione mantenedola al centro della troclea, mentre deve essere rilassato nei restanti gradi di flessione. Sia l inserzione femorale che quella rotulea devono quindi essere anatomiche.
la displasia trocleare eccessiva puo necessitare di una contemporanea trocleoplastica, per evitare che la trazione mediale necessaria per contrastare il movimento verso l esterno obblighi ad una tensione eccessiva mediale con alterazione delle forze di carico.
La rotula alta è un argomento piu discusso : si presuppone che una rotula molto alta necessiti contemporaneamente di un abbassamento dell inserzione tibiale ma in letteratura sono presenti pochissimi casi di ricostruzione combinata da cui è possibile pensare che la fase ossea non sia indispensabile
Doppio o singolo fascio? In questa metodica viene usato il doppio fascio per ricostruire nella maniera piu anantomica possibile : il legamento è costituito in effetti da due fasci : uno superiore ascendente che in unione con il muscolo vasto mediale obliquo mantiene la stabilità dinamica delle rotula e uno inferiore, orizzontale che dà la forza statica. Usando la ricostruzione con doppio fascio si ha una funzione biomeccanica piu simile al normale legamento
Perchè una agmentation biologica? Artelon possiede un ottima elasticità ed è in grado di ritornare alla sua lunghezza originale dopo essere allungata Il dispositivo ha uno spessore di circa 0,8 millimetri e grazie all elevata porosità, può essere imbibito con concentrato piastrinico e midollare. La caratteristica principale di questo tessuto è di unire una resistenza primaria eccellente alla capacità di essere riabitato dai fibroblasti del paziente in pochi mesi, trasformando così un tessuto protesico in un tessuto biologico del paziente
Fissazione all osso Usando delle ancorette ( Juggerknot ) due a livello patellare e due a livello femorale, si ricostruisce l anatomia e si ottiene una tenuta meccanica eccellente. la strutta endo-ossea dell ancora ha anche la caratteristica di essere riabitata dalle cellule del paziente garantendo una tenuta anche nel tempo
La prima fase dell intervento consiste nel ricercare con un apparecchio di brillanza il punto esatto dove fissare il neo legamento sul condilo femorale: si traccia una linea tangente alla parte interna della corticale posteriore che si incrocia con la perpendicolare passante per la parte piu prossimale della cartilagine del femore.
Si praticano le due incisione di circa 3 cm sulla proiezione dell angolo supero interno della rotula e sul repere ottenuto e si raggiunge lo strato profondo.
E importante cruentare la zona di inserzione del neo legamento per permettere una buona invasione cellule.
Con l apposito strumentario si fissano le due ancorette a distanza di circa un centimetro una dall altra sulla rotula.
Si controlla tirando con energia che le due ancorette siano stabili.
Passando all incisione sul femore giunti sul piano osseo si cruenta la zona di inserzione e si posizionano le due ancore posteriori.
Si prova la stabilità della ancorette.
Dopo aver immerso in soluzione fisiologica l Artelon si piega leggermente in due.
A questo punto si sutura con i due aghi collegati alle ancore il neo legamento alla rotula.
Al termine si fa passare adagiandosi sul piano profondo sotto fasciale le due parti dell Artelon fissato alla rotula.
Questa è la posizione finale della parte rotulea
Si prova la tensione necessaria per una corretta fissazione femorale.
Individuata la tensione giusta si segna con una penna dermografica sull Artleon il punto dove suturare con le ancore.
Si procede alla sutura con il ginocchio flesso di circa 20.
Al termine si taglia con un bisturi sia il filo che il legamento in eccesso
Protocollo riabilitativo Il Paziente viene dimesso in giorno dopo l intervento. Prima settimana : Carico completo, con appoggi se dolore Esercizi per l estensione attiva del ginocchio e esercizi isometrici del quadricipite. Seconda terza settimana Graduale ripresa della flessione : 90 alla fine della settimana 2 e 120 alla fine della settimana 3 Rinforzo del quadricipite e in particolare del VMO
Quarta settimana Proseguimento rinforzo quadricipitale e ripresa graduale della normale attività Ripresa vita libera dopo la sesta settimana Sport dopo la ottava settimana
Casistica Sono stati trattati 10 pazienti consecutivi di età 18-37 ( di cui 6 praticanti sport ) affetti da instabilità rotulea sintomatica ricontrollati clinicamente a 1,3 e 6 mesi con il Kujala score.
100 75 50 pre-op un mese tre mesi sei mesi 25 0 paz 1 paz 2 paz 3 paz 4 paz 5 paz 6 paz 7 paz 8 paz 9paz 10
100 media 75 50 media 25 0 pre-op un mese tre mesi sei mesi
Non ci sono stati episodi di instabilità nè complicanze post-operatorie. I 6 pazienti che praticavano attività sportive, sono tornati a svolgerle dopo il terzo mese senza disturbi
Take home messages Il trattamento chirurgico dell instabilità rotulea da insufficienza del MPFL è ormai una pratica consolidata anche se le tecniche usate sono diverse. L uso di una augmentation biologica sembra dare clinicamente buoni risultati paragonabili a quelli ottenuti con materiale autologo.