LE CONDROPATIE FEMORO-ROTULEE Nostra esperienza nell evoluzione del trattamento.

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1 LE CONDROPATIE FEMORO-ROTULEE Nostra esperienza nell evoluzione del trattamento. F. Codato, S. Bono, M. Maffi Sezione IV Ortopedia Istituto Clinico Sant Anna, Brescia

2 I fattori che partecipano alla buona posizione ed al movimento di flesso estensione del ginocchio: OSSEI: morfologia della rotula e della troclea orientamento collo e condili femorali posizione a.t.a. torsione della tibia LEGAMENTOSI: sistema trasversale legamento alare interno legamento alare esterno sistema longitudinale tendine rotuleo tendine del muscolo quadricipite

3 Il tendine rotuleo e il tendine del muscolo quadricipite formano tra loro un angolo Q di 170 circa. La contrazione del muscolo quadricipite sollecita la rotula ad uno spostamento verso l esterno.

4 La forza R che comprime la rotula contro il femore è la risultante del vettore M (quadricipite) e del vettore P (tendine rotuleo). Aumenta con l aumentare della flessione del ginocchio, sino a tre volte il peso del corpo nella saluta e discesa delle scale.

5 ANATOMIA PATOLOGICA La condromalacia è la degenerazione della cartilagine di origine meccanica secondaria a turbe statiche o displasiche. In questa condropatia si verificano alterazioni strutturali che portano alla perdita di elasticità e della funzione meccanica. Macroscopicamente sono state descritte numerose classificazioni delle lesioni condrali.

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7 CLASSIFICAZIONE DI OUTERBRIDGE GRADO 0: cartilagine normale GRADO 1: rammolimento e gonfiore GRADO 2: frammentazione e fissurazione < 1,5 cm GRADO 3: frammentazione e fissurazione > 1,5 cm GRADO 4: erosione fino all osso

8 CLASSIFICAZIONE ARTROSCOPICA ICRS GRADO 0: cartilagine normale GRADO 1: A- rammollimento B- minime fissurazioni GRADO 2: lesioni < 50% spessore cartilagineo GRADO 3: A- lesioni > 50% spessore cartilagineo B- lesione fino alla cartilagine calcificata C- lesione fino all osso subcondrale D- cartilagine fibrillante a flap GRADO 4: esposizione osso subcondrale

9 PATOGENESI Le lesioni della cartilagine rotulea hanno un origine complessa e multifattoriale. a. Spostamento della rotula verso l esterno b. Iperpressione femoro-rotulea c. traumatismi

10 a.spostamento della rotula verso l esterno b.iperpressione femoro-rotulea c.traumatismi Sublussazione permanente Spostamenti stabili della rotula verso l esterno, senza perdita di contatto con la faccetta esterna della troclea. Rapida degenerazione cartilagine faccetta rotulea esterna

11 a.spostamento della rotula verso l esterno b.iperpressione femoro-rotulea c.traumatismi Sublussazione recidivante Durante la flesso estensione la rotula scivola all esterno Stress e shock cartilagineo Lesioni degenerative faccetta esterna

12 a.spostamento della rotula verso l esterno b.iperpressione femoro-rotulea c.traumatismi Lussazione recidivante Primo episodio di lussazione traumatica Successivi episodi di lussazione ad intervalli di tempo Lesioni cartilaginee > faccetta mediale CAUSE Rotula tipo III Wiberg- troclea piatta- lateralizzazione a.t.a

13 a.spostamento della rotula verso l esterno b.iperpressione femoro-rotulea c.traumatismi Ogni alterazione che modifica l equilibrio del sistema legamentoso della femoro-rotulea sovraccarico cartilagineo Lesione cartilagine CAUSE Ipertensione leg. alare esterno Torsione interna del femore Torsione esterna della tibia Antiversione collo femorale Insufficienza leg. alare mediale

14 a.spostamento della rotula verso l esterno b.iperpressione femoro-rotulea c.traumatismi Diversi tipi di trauma del ginocchio possono causare lesioni cartilaginee con evoluzione verso la condromalacia e successivamente verso l artrosi. CAUSE A. Trauma diretto perpendicolare alla rotula Compressione cartilagine tra osso femorale e rotuleo Non vi è emartro B. Microtraumi Lavorativi (flesso estensione sotto carico) Sportivi - sport di contatto per trauma diretto (rugby, calcio) - sovraccarico (ciclismo, fitness, etc) C. Frattura di rotula

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16 TRATTAMENTO PATOLOGIA FEMORO-ROTULEA Nella patologia femoro-rotulea la prognosi dipende dal grado e dalla dimensione della lesione cartilaginea. 1. Nella gonalgia anteriore di origine F.R. senza lesioni della cartilagine trattamento è medico e fisioterapico: LASER, MAGNETOTERAPIA, ONDE D URTO MIGLIORAMENTO STABILITÀ ROTULEA potenziamento vasto mediale, stretching, tutori

17 2. Nelle lesioni cartilaginee grado I e II sec. ICRS Trattamento medico ed FKT come 1 Se insuccesso artroscopia shaving release leg. alare esterno (?) 3. Nelle lesioni cartilaginee grado III e IV sec. ICRS Trattamento chirurgico artroscopia artrotomia

18 INTERVENTI CHIRURGICI APERTI Sublussazione o lussazione recidivante Lisi alare esterno con lesioni I e II grado ICRS Lisi alare esterno + plicatura alare mediale Lisi alare esterno + plicatura vasto mediale Trasposizione A.T.A. per riallineamento apparato estensore

19 INTERVENTI CHIRURGICI APERTI Lesioni cartilaginee III e IV grado ICRS Riallineamento apparato estensore + e/o shaving e/o microfratture e/o riparazione lesione con ACI AMIC ACIC

20 Tecnica ACIC - CARTIFILL Autologous collagen induced chondrogenesis

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22 Inizio utilizzo tecnica ACIC presso la nostra struttura nel 2009 per trattamento lesioni cartilaginee del ginocchio di III e IV grado ICRS. Precedentemente utilizzo di altre tecniche con risultati altalenanti. (Shaving, condroabrasioni, microfratture, ACI, AMIC). L utilizzo della tecnica di microfratture + gel di atelocollagene sec. la tecnica di SHETTY-KIM associata a riallineamento dell apparato estensore, ci è sembrata la più semplice, versatile e di facile applicazione.

23 L ATELOCOLLAGENE è un collagene di tipo 1 da cui sono state rimosse le parti terminali della molecola (telopeptidi), ottenendo una sostanza densa, sufficientemente fluida per essere modellata, non immunogenica. ACIC CARTIFILL Procedura semplice Nessun problema per siti donatori Nessuna reazione immunologica Nessun problema d impianto Costo complessivo contenuto Rigenerazione di cartilagine valida meccanicamente

24 Trattamento delle lesioni cartilaginee grado III e IV dell articolazione femoro-rotulea, la nostra esperienza 12 casi: - 10 F - 2 M Età: 18 55, età media 44 Lesioni rotula: 10 Lesioni troclea femorale: 2 Dimensioni medie della lesione: 3,5 cm² (2-8 cm²) Follow up: 6 mesi- 30 mesi (medio: 15,2 mesi)

25 12 casi di lesione cartilaginea femoro-rotulea grado III e IV. 7 casi sublussazione recidivante di rotula 3 casi iperpressione esterna di rotula 2 casi sovraccarico microtraumatico della troclea 6 lavoratori industria e agricoltura 4 sportivi amatori 2 sportivi professionisti

26 Nel preoperatorio ogni paziente ha eseguito Risonanza magnetica del ginocchio Rx ginocchio due proiezioni standard + proiezioni tangenziali di rotula a Ogni intervento è preceduto da artroscopia che permette di escludere ulteriori patologie a carico di menischi, legamenti, cartilagini dei condili femorali e dei piatti tibiali Successiva artrotomia

27 Si esegue riallineamento dell apparato estensore Trasposizione della Apofisi Tibiale Anteriore, sintetizzata con 1-2 viti corticali Spostamento medio 1,5 cm (1-2,5 cm) Release legamento alare esterno

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29 Accurata pulizia del fondo della lesione cartilaginea e dei bordi della stessa Microfratture del fondo della lesione, 3 mm si profondità, 3 microfratture per cm² Sanguinamento dalle microfratture Applicazione di una miscela di colla di fibrina e di atelocollagene- cartifill a copertura della lesione Consolidamento della membrana Lavaggio e controllo della stabilità della membrana Chiusura della ferità, no drenaggio

30 CASO 1 ROTULA

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39 CASO 2 ROTULA

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43 CASO 3 TROCLEA

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51 CASO 4 ROTULA

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58 CASO 5 TROCLEA

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63 UN CASO PARTICOLARE

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69 FKT post operatorio Giorno 2: carico concesso con due bastoni più tutore in estensione Giorno 7: flesso estensione 0-20 passiva Giorno 15: flesso estensione 0-45 passiva e elettrostimolazione del quadricipite Giorno 40: flesso estensione 0-90 attiva e progressivo abbandono dei bastoni, cyclette

70 RISULTATI SECONDO SHETTY 90% pazienti: miglioramento clinico da scarso (< 65 sec. Lysholm) ad eccellente (90 sec. Lysholm) 80% pazienti: buona crescita della cartilagine 50% pazienti: mostrano copertura delle lesioni dal 50% al 75% entro 6 mesi

71 RISULTATI SECONDO NOI

72 RISULTATI Il Follow up medio di 15,2 mesi ci autorizza a trarre alcune conclusioni: Nei pazienti trattati per lesioni di IV grado secondo ICRS della troclea: un caso netto miglioramento a 18 mesi un caso scarso miglioramento dopo 23 mesi Nei pazienti trattati per lesione di III e IV grado della rotula i casi ci appaiono migliori, con marcato miglioramento del dolore e recupero funzionale di buona efficacia.

73 RISULTATI I 6 casi di lavoratori sono ritornati al loro lavoro I 4 casi di sportivi tutti hanno ripreso la loro attività sportiva ma ad un livello inferiore 2 second look artroscopici hanno confermato un buon risultato per consistenza e tenuta della cartilagine. Le RM di controllo appaiono invece nettamente contrastanti per persistenza di edema perilesionale, in netto contrasto con i risultati clinici

74 RISULTATI Sia nei soggetti giovani che negli adulti il risultato immediato è la scomparsa precoce del dolore Il carico sia in piano sia alla salita delle scale risulta indolente ed agevole A tutt oggi nei 12 casi trattati non si sono verificate ricadute o riprese del dolore preintervento

75 CONCLUSIONI Visti i risultati e in considerazione dei progressivi miglioramenti a cui stiamo assistendo anche nei pazienti con follow up più brevi siamo molto fiduciosi nei buoni risultati di questo trattamento delle lesioni cartilaginee della troclea e della rotula associata al riallineamento dell apparato estensore.

76 TAKE HOME MESSAGES Il primo approccio terapeutico nella gran parte delle lesioni cartilaginee sintomatiche superficiali dell articolazione femoro-rotulea deve essere conservativo Le microfratture sono una tecnica chirurgica di elezione nelle lesioni sintomatiche di piccole dimensioni L utilizzo di tecniche di trapianto ACI- AMIC sono una valida terapia per il trattamento delle lesioni condrali di gradi dimensioni

77 TAKE HOME MASSEGES Sia per le lesioni rotulee che per quelle trocleari l utilizzo della tecnica ACIC sec. Shetty-Kim si è dimostrata di buona efficacia Tanto per le lesioni trocleari quanto per quelle rotulee è necessario associare al trattamento delle lesioni condrali la correzione di tutte quelle anomalie anatomiche che possono causare: instabilità obiettiva o potenziale

78 GRAZIE