MASTER universitario di II LIVELLO

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1 MASTER universitario di II LIVELLO Prof. Raffaele Iorio Kirk Kilgour Sports Injury Center, S. Andrea Hospital, Sapienza University of Rome, Italy

2 RUOLO DELLA LASSITA SULL INSORGENZA E L EVOLUZIONE DELLE CONDROPATIE

3 LESIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE THE BEGINNING OF THE END OF THE KNEE Allman (in De Haven), 1983

4 RUOLO LCA BIOMECCANICA THE PRIMARY RESTRAINT TO ANTERIOR TIBIAL TRANSLATION 87% A 30 85% A 90 Butler, Noyes,, 1980

5 FISIOPATOLOGIA LESIONE isolata combinata capsulo-legamentosa legamentosa meniscali condrali osso subcondrale

6 FISIOPATOLOGIA ALTERAZIONE CARICO INSTABILITA MECCANICA EROSIONE OSSO SUBCONDRALE EMATOMA ALTERAZIONE METABOLISMO CARTILAGINEO INFIAMMAZIONE/SINOVITE RIMODELLAMENTO MATRICE LEGAMENTO TRAUMA CHIRURGICO LESIONI ASSOCIATE MENISCALI/CAPSULARI DEGENERAZIONE CARTILAGINEA CONSEGUENTI LESIONI MENISCALI/CAPSULARI ARTROSI POST- TRAUMATICA

7 FISIOPATOLOGIA STUDI SU GINOCCHIA CON INSUFFICIENZA/LESIONE IATROGENA DEL LCA CORRELAZIONE TRA LASSITA ED ARTROSI

8 POND-NUKI NUKI MODEL ACLT ACL-TRANSECTION RM EDEMA OSSEO EMIPIATTO MEDIALE 6 SETTIMANE EROSIONE CARTILAGINE 12 SETTIMANE OSTEOFITI, LESIONI MENISCALI 24 SETTIMANE Libicher et al, 2004

9 POND-NUKI NUKI MODEL Entro 8 settimane da ACLT LESIONE RM + microtc SIGNIFICATIVA OSSO SUBCONDRALE Alhadlaq et al, 2004

10 RM MICROSCOPIA POND-NUKI NUKI MODEL 12 SETTIMANA Alhadlaq et al, % RIDUZIONE DI SPESSORE ZONA SUPERFICIALE CARTILAGINE ARTICOLARE

11 POND-NUKI NUKI MODEL Studio genetico ACLT ACL-TRANSECTION Meccanismi molecolari EARLY STAGES OF OSTEOARTHRITIS 6 SETTIMANE -COLLAGENE II -COLLAGENE I -YKL40 UP REGOLATE (PER 48 SETTIMANE) INDICI DI RIMANEGGIAMENTO DELLA CARTILAGINE Lorenz et al, 2005

12 LIMITE STUDI MODELLI ANIMALI LESIONI ASSOCIATE CEDIMENTI ETA DEL PAZIENTE ETC.. ATTIVITA FISICA

13 INSTABILITA CRONICHE STORIA NATURALE Dagli studi retrospettivi si evince che nel tempo i pz con lesione LCA vanno incontro a: Cedimenti Lesioni meniscali/condrali condrali Artrosi precoce

14 INSTABILITA CRONICHE STORIA NATURALE SEGNI RDX DI ARTROSI 60-90% A AA Kannus Jarvinen,, JBJS Am, 1987

15 FATTORI ARTROGENI DIRETTI LESIONI CONDRALI ACUTE 23% CONDILO FEMORALE INTERNO INDELICATO, CLIN ORTHOP 1985

16 INSTABILITA CRONICHE EFFETTO DEL TEMPO TRAUMA CHIRURGIA AUMENTO DEL N DI LESIONI CARTILAGINEE Vasara et al, AJSM 2005

17 FATTORI ARTROGENI RICOSTRUZIONE LCA GRUPPO LESIONI CONDRALI GRUPPO CONTROLLO 42 PAZIENTI FOLLOW-UP 10 ANNI 36 PAZIENTI FOLLOW-UP 15 ANNI NON DIFFERENZE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE Widuchowski et Al, AJSM 2009

18 INSTABILITA CRONICHE CHONDROMALACIA AND CHRONIC ANTERIOR INSTABILITIES OF THE KNEE F.Conteduca, A.Ferretti,, PP Mariani,G.Puddu G.Puddu, L.Perugia Am J Sports Med March Variabili direttamente correlate con la degenerazione della cartilagine: Pregressi interventi chirurgici Tempo trauma-chirurgia (>30 mesi) Lassità + lesioni meniscali (solo se associate)

19 INSTABILITA CRONICHE STORIA NATURALE INCIDENZA LESIONI MENISCALI 40% AD UN ANNO 60% A 5 ANNI 80% A 10 ANNI Levy and Meier, 2003

20 INSTABILITA CRONICHE STORIA NATURALE Il preciso fenomeno per il quale un ginocchio con lesione del LCA vada incontro ad artrosi non è ben chiaro, ma sembra sia dovuto ad un alterazione della distribuzione del carico a livello femoro-tibiale

21 CINEMATICA LESIONE LEGAMENTOSA ALTERAZIONE MOVIMENTO ARTICOLARE ATTRITO TRA LE DUE SUPERFICI

22 CINEMATICA ATTRITO TRA LE DUE SUPERFICI MODIFICHE STRUTTURALI TEMPO DIPENDENTI ARTROSI PRECOCE

23 CINEMATICA GINOCCHIO CON LESIONE LCA Aumento della traslazione anteriore tibiale Aumento delle forze di attrito superficie mediale Aumento forza di taglio sul CPMI Degenerazione del CPMI A 10 aa 100% LESIONE M.I. Lobountin et al., The Knee,, 2009

24 CINEMATICA STRETCH CAPSULA POSTEROMEDIALE ULTERIORE SCIVOLAMENTO QUADRO TIPICO RDX Lobountin et al., The Knee,, 2009

25 STORIA NATURALE 14 Pz non operati 28 Pz operati ASSENZA DI LESIONI ASSOCIATE Follow up max 11 aa

26 STORIA NATURALE Bone bruise sul emipiatto tibiale esterno fino ad 1 aa Degenerazione significativa del compartimento mediale nei pz non operati tra 5-7 aa Differenza significativa nella valutazione soggettiva

27 LESIONI ASSOCIATE BONE BRUISE FATTORE ARTROSIZZANTE

28 BONE BRUISE 80% POTENZIALE FATTORE ARTROSIZZANTE CONTUSIONE OSSO SUBCONDRALE AL MOMENTO DELLA LESIONE LCA Jones et al, 2004

29 BONE BRUISE NO POTENZIALE FATTORE ARTROSIZZANTE Fithian et al, 2005

30 FATTORI ARTROGENI DIRETTI LESIONI MENISCALI ACUTE 25%-45% MI 31%-65% ME DE HAVEN, ARTHROSCOPY 1983 WOODS, AJSM 84

31 FATTORI ARTROGENI INDIRETTI MENISCECTOMIA FATTORE ARTROSIZZANTE

32 INSTABILITA CRONICHE La meniscectomia quando è associata ad una lesione del LCA può provocare un aumento del 20-30% della traslazione anteriore della tibia Allen, J Orth Res, 2000

33 INSTABILITA CRONICHE Sollecitazioni sui menischi di ginocchia da cadavere testati in estensione, a 45 e 90 di flessione, con e senza carico assiale EFFETTO SUI MENISCHI (Hollis et al. AJSM 2000)

34 3 INSTABILITA CRONICHE INTACT ACL Cut ACL Reconstructed EFFETTO SUI MENISCHI Hollis et al. AJSM 2000 STRAIN % N 200N 0N 200N 0N N

35 MENISCECTOMIA PARZIALE ASPORTAZIONE ¼ MENISCO STRESS DI CONTATTO CONDILO/PIATTO TIBIALE AUMENTA DEL 45% RISPETTO AL MENISCO NORMALE Pellacci,, 2008

36 MENISCECTOMIA TOTALE 313% STRESS DA CONTATTO 6 VOLTE MAGGIORE ALL AUMENTO AUMENTO CHE SI HA DOPO UNA MENISCECTOMIA PARZIALE Pellacci,, 2008

37 INSTABILITA CRONICHE Nostra esperienza : 1980: meniscectomie artrotomiche 50 pz giovani sportivi 34 rivisti ad un follow-up medio di 19 aa valutazione clinica e Rdx 12/34: lesione LCA non trattata

38 Valutazione clinica VALUTAZIONE SOGGETTIVA (da 0 a 100) Soddisfazione Dolore Idrartri Cedimenti VALUTAZIONE OBIETTIVA: Articolarità Lachman Jerk Valutazione Rdx 1. VALUTAZIONE FAIRBANK 2. VALUTAZIONE COTUR: Appuntimento Appiattimento Squadratura Restringimento della spazio articolare Presenza di: -Osteofiti -Sclerosi subcondrale -Calcificazioni Superifici Articolari Deformità in varo Ampiezza percondiloidea Angolo della gola intercondiloidea

39 SEGNI RDX DI FAIRBANK 1. Appiattimento del condilo femorale 2. Squadramento del condilo femorale 3. Riduzione dello spazio articolare 4. Formazione di osteofiti NO CHANGES RIDGING SQUARING FLATTENING OSTEOPHYTES NARROWING OSTEOARTHRITIS Fairbank 1948

40 CLASSIFICAZIONE DI FAIRBANK Stadio 1 Appuntimento del condilo femorale Stadio 2 Squadramento del condilo femorale

41 CLASSIFICAZIONE DI FAIRBANK Stadio 3 Riduzione dello spazio articolare Stadio 4 Spazio articolare fortemente ridotto Formazione di osteofiti

42 RISULTATI 100% VALUTAZIONE CLINICA 80% 91% 60% 40% 20% 0% OTTIMI 0% 0% BUONI 41.7% 41.7% 4.5% 4.5% DISCRETI Meniscectomia isolata: 91% risultati ottimi 16.6% CATTIVI Meniscectomia + lesione LCA: 58% risultati insoddisfacenti

43 RISULTATI VALUTAZIONE RDX COTUR 100% 80% 60% 40% 20% 0% 27,3% 0% Nessun segno 40.9% 33.3% 27.3% 50% 4.5% 16.7% 1 segno 2-33 segni artrosi Meniscectomia isolata Meniscectomia + lesione LCA

44 RISULTATI VALUTAZIONE RDX FAIRBANK 100% 80% 60% 72,7% 58,3% 40% 20% 0% 13,6% 0% Grado I Grado II 9,1% 16,7% Grado III 4,6% 25% Grado IV Meniscectomia isolata Meniscectomia + lesione LCA

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46 CONCLUSIONE IL PAZIENTE CON LESIONE DEL LCA E MENISCECTOMIA HA UN AUMENTATO RISCHIO DI LESIONE CARTILAGINEA E QUINDI DI ARTROSI RISPETTO AD UN PAZIENTE CON LESIONE LCA MA SENZA MENISCECTOMIA A.C.MURRELL et al.,ajsm 2001

47 CONCLUSIONE EFFETTI DELLA MENISCECTOMIA GINOCCHIO SANO GINOCCHIO INSTABILE LA MENISCECTOMIA RAPPRESENTA IL VERO MOMENTO DI SCOMPENSO PER IL GINOCCHIO CON INSUFFICIENZA DEL LCA DAL PUNTO DI VISTA DELLA DEGENERAZIONE ARTROSICA

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