Le Lussazioni di Ginocchio

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Alice Castelli
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1 Le Lussazioni di Ginocchio E. SABETTA Direttore Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia G. FIORENTINO Responsabile Unità Semplice Chirurgia Artroscopica e Mininvasiva Ospedale Santa Maria Borgo Val di Taro (PR)

Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia G.

2 Le Lussazioni di Ginocchio < 0.2% di tutti i traumi ortopedici ( % anno) Traumi ad alta energia Associazione con gravi traumi cranici, toracici o addominali: 27% Associazione con fratture: 50-60% Associazione con fratture multiple: 41% Bilaterale nel 5% dei Pazienti Wascher DC.High-velocity knee dislocation with vascular injury.treatment principles. Clin Sports Med.2000;19:457-77

27% Associazione con fratture: 50-60% Associazione con fratture multiple: 41% Bilaterale nel 5%

3 Le Lussazioni di Ginocchio!Età media : 29 anni!m:f=4:1!incidente moto : 57%!Traumi sportivi : 32%!Cadute : 10%!Traumi multipli : 29%!Bilaterale : 5% Robertson et al:dislocation of the knee. JBJS. 88-b (6),2006

4 Classificazione Direzionale ANTERIORE: 40% POSTERIORE: 33% LATERALE: 18% MEDIALE: 4% ROTATORIA: 5% ANTEROMEDIALE ANTEROLATERALE POSTEROMEDIALE POSTEROLATERALE

5 Lussazione Anteriore (40%) IPERESTENSIONE Rottura capsula posteriore LCA (+\- LCM o LCL) LCP >50 iperestensione Art. Poplitea (!)

$posteriore LCA (+\- LCM o LCL)$

6 Lussazione Posteriore (33%) Trauma antero posteriore da cruscotto LCP Apparato Estensore LCA Lesioni mediali e laterali Art. Poplitea N.B.: L apparato estensore offre una resistente barriera alla dislocazione posteriore della tibia.

7 Ragazzo 17 anni, incidente motociclistico

9 Lussazione Mediale (4%) e Laterale (18%) Trauma in varo valgo Lesione di entrambi i collaterali Lesione LCA o LCP Le lussazioni postero-laterali possono essere irriducibili se il LCM si introflette!

10 Lussazione Rotatoria (5%) Meccanismo rotatorio La rotazione avviene con perno sul collaterale con rottura LCA e LCP e del collaterale controlaterale La lussazione piu comune è la postero laterale a volte irriducibile per incarceramento CFI attraverso capsula e invaginazione LCM! Gustilo et al. Traumatic dislocation of the knee. 1993

piu comune è la postero laterale a volte irriducibile per incarceramento CFI

11 Classificazione Anatomica KD-I CROCIATI INTATTI Schenck, Wascher, Stannard KD-II CROCIATI LESI KD-III CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE O POSTEROLATERALE KD-IV CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE E POSTEROLATERALE KD-V LUSSAZIONE CON FRATTURA PERIARTICOLARE KD-V1 CROCIATI INTATTI KD-V2 CROCIATI LESI KD-V3M CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE KD-V4 LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE Schenck: Techniques in Knee Surgery, Volume 5(3).September Wascher DC: High Velocity knee dislocation with vascular injury. Treatment principles. Clin.Sports Med.2000;19:457-77

CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROMEDIALE KD-V3L CROCIATI LESI + LESIONE POSTEROLATERALE KD-V4 LESIONE POSTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE Schenck: Techniques in

12 Lesioni Vascolari Incidenza: 7-64% > nei traumi ad alta energia Lussazioni Posteriori: 44% Lussazioni Anteriori: 39% Green et al. Vascular injuries associated with dislocation of the knee.jbjs Am 1997;59:236-9

13 Lesioni Vascolari Polso periferico non attendibile! Il circolo collaterale del ginocchio in alcuni casi può mantenere i polsi periferici regolari e mascherare la presenza di grave lesione vascolare. McCoy et al McCutchan et al Lohmann et al 1990 Gable et al.1997 Barnes et al 2002

polsi periferici regolari e mascherare la presenza di grave lesione

14 Lesioni Vascolari Arteriografia urgente di routine non necessaria Indagine costosa e rischiosa (1,7%). Falsi positivi (2,4%-7%). Non effettuabile in tutti gli ospedali Mills et al Stannard et al.2004

15 Lesioni Vascolari Ankle-Brachial Index (ABI) Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica al Braccio = < 0,9: predittivo di danno vascolare Sensibilità del metodo: 87% Specificità del metodo: 97% ARTERIOGRAFIA Mills et al. The value of the Ankle-Brachial Index for diagnosing arterial injury after knee dislocation: a pospective study. J Trauma ;

Specificità del metodo: 97% ARTERIOGRAFIA Mills et al.

16 Lesioni Vascolari Trattamento prioritario! Rivascolarizzazione entro 8 ore tasso di amputazione: 11% Rivascolarizzazione dopo 8 ore tasso di 86%! amputazione:

17 Lesioni Neurologiche Danno da meccanismo di trazione che lede il nervo (neuroaprassia assonotmesi) Molto frequente la lesione dello SPE nelle lussazioni rotatorie (postero-laterali) Incidenza 16-50%

18 RMN Utile per definire il bilancio delle lesioni menisco-capsulo-legamentose e tendinee Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May

19 RMN Avulsione del t. popliteo Contrast-enhanced magnetic resonance arteriogram. Lesione art.genicolata inferolaterale Potter: J Orthop Trauma, Volume 16(5).May

20 TRATTAMENTO IN URGENZA Attenta ricerca di complicanze vascolari: determinano l ALGORITMO del trattamento

21 CHIRURGIA IN URGENZA -Lesioni vascolari -Lussazioni irriducibili -Lussazioni esposte -Sindromi compartimentali

22 TRATTAMENTO LESIONI NERVOSE -Trattamento controverso -50% deficit permanente indipendente dalla condotta terapeutica -SPE prevalente, SPI raro -Inutili le decompressioni chirurgiche in acuto -Se non recupero dopo circa 3 mesi innesti nervosi e/o trasposizioni tendinee Platt H. On the peripheral nerve complications of certain fractures. J. Bone Joint Surg 1928; 10:

23 CHIRURGIA LEGAMENTOSA - ACCURATA DIAGNOSI DELLE LESIONI LEGAMENTOSE - RICOSTRUZIONE IN ACUTO: GOLD STANDARD - RICOSTRUZIONE DI TUTTE LE LESIONI Seroyer et al. Injury Management of the acute knee dislocation: The Pittsburg experience

24 Algoritmo del timing chirurgico LCA-LCP-Strutture laterali: Chirurgia entro 2-3 settimane Ricostruzione LCA-LCP-PAPE LCA-LCP-Strutture mediali: Il timing dipende dalla gravità della lesione del LCM Lesione LCM di basso grado: tutore per 4-6 settimane seguito da ricostruzione LCA-LCP Lesione LCM severa: ricostruzione LCM e PAPI entro 10 gg, ricostruzione LCA-LCP Fanelli et al. Arthroscopy The multiple-ligament Iinjured knee: evaluation, tratment and results. Vol 21,4, pp

25 CHIRURGIA LEGAMENTOSA - DOPO 2 SETTIMANE QUANDO IL GINOCCHIO HA RECUPERATO IL R.OM. CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA - DOPO ALMENO 7-14 GG SE PRECEDENTE INTERVENTO VASCOLARE - NO LACCIO SE PREGRESSA LESIONE VASCOLARE

26 ALLOGRAFT: quale scegliere? Rotuleo Achilleo Tibiale anteriore Tibiale posteriore Semitendini Peroneo lungo Flessore lungo alluce CRITICITA - Inserzione tendine-osso nell allograft - Consistenza del tassello osseo - Interfaccia osso ospite-osso allograft (migliore l integrazione tendine-osso piuttosto che osso-osso)

27 TIPO DI CHIRURGIA ARTROSCOPICA: PIVOT CENTRALE. APERTA: STRUTTURE PERIFERICHE.

28 LESIONI PERIFERICHE -SINTESI DISTACCHI OSSEI -SUTURA DELLE LESIONI LEGAMENTOSE E MENISCALI -PRIORITA RIPARAZIONE LCL E PUNTO D ANGOLO POSTERO ESTERNO (PAPE). -REINSERZIONE DEL -T. POPLITEO, -BICIPITE FEMORALE, -FASCIA LATA.

29 LESIONE POL

30 LESIONI LCA -LCP-LCL-PAPE - Artroscopia legamenti crociati - Ricostruzione aperta strutture laterali: PAPE (allograft)

31 CONCULSIONI Poche lesioni nell arco di una carriera lavorativa, scarsa letteratura disponibile. Gravi complicanze. Tendenza al trattamento relativamente precoce. Riparazione o Ricostruzione anche delle strutture periferiche oltre che del pivot centrale. Riabilitazione personalizzata. In caso di chirurgia differita >3 settimane recupero della completa articolarità prima del tempo chirugico ricostruttivo. Chhabra. Curr. Opin Orthop 16:

32 Grazie DAVOS 2009

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