LESIONI DEI MENISCHI

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1 Menischi I menischi sono formazioni accessorie delle articolazioni che servono solamente a guidarne il movimento. Molte articolazioni hanno necessità di un completamento anatomico non osseo, ma resistente e poco vulnerabile. Sono resistenti perché sono costituiti da tessuto compatto fibrocartilagineo e sono a sezione triangolare interposti tra i condili femorali e i piatti tibiali. La loro funzione principale è quella di rendere più congruenti tra loro i capi articolari durante il movimento di flesso-estensione del ginocchio. Il menisco interno ha una forma semilunare aperta, mentre quello esterno presenta una forma di C chiusa. L importanza dei menischi per il mantenimento dell integrità e della funzione del ginocchio è stata ben documentata. La maggior parte delle funzioni compiute dai menischi riguarda la protezione della cartilagine articolare sottostante Aumentando la superficie di contatto fra il femore e la tibia, i menischi riducono la pressione per unità di superficie che si crea a livello delle facce articolari. Una meniscectomia totale determina una riduzione del 50% della superficie di contatto. I menischi trasmettono i carichi di compressione dalcentro verso la periferia, riducendo ulteriormente la pressione di contatto sulla cartilagine articolare. La metà dei carichi di compressione del ginocchio passa attraverso i menischi con il ginocchio in completa estensione e l 85% del carico passa attraverso il ginocchio con il ginocchio flesso a 90. È stato dimostrato che la meniscectomia riduce del 20% la capacità di assorbimento degli urti del ginocchio. Movimenti dei menischi Si è visto che il menisco laterale è più mobile rispetto al menisco mediale. In ciascun menisco, il corno anteriore ha una mobilità maggiore di quella del corno posteriore. La ridotta mobilità del menisco mediale posteriore può provocare un grande stress in questa zona, rendendola più vulnerabile. Ciò potrebbe spiegare la maggiore frequenza delle lesioni meniscali che interessano il corno posteriore del menisco mediale. È stato dimostrato che il carico provoca poche modificazioni nel movimento dei menischi, sebbene sia stato suggerito che il carico sui menischi potrebbe determinare una distrazione delle lacerazioni radiali. La mobilità passiva del ginocchio, in particolare la rotazione e la flessione del ginocchio oltre i 60, provoca significativi cambiamenti nella posizione antero-posteriore dei menischi. Clinicamente,un artroscopia di controllo ha dimostrato che l estensione del ginocchio tiene in posizione ridotta una lacerazione del corno posteriore del menisco, mentre la flessione determina uno spostamento della lacerazione.

2 Vascolarizzazione e innervazione Guarigione dei menischi Nel 1936, King notò per la prima volta che la vascolarizzazione era fondamentale per la guarigione dei menischi. Arnoczky e Warren, nel 1982, hanno descritto la micro vascolarizzazione dei menischi. Nei bambini, i capillari irrorano completamente i menischi: con l avanzare dell età, la penetrazione dei capillari diminuisce. Negli adulti, l apporto ematico si limita a soli 6 mm dal bordo esterno o a circa un terzo della larghezza del menisco. È in questa regione vascolarizzata che è più facile la guarigione di una lacerazione dei menischi. Questa potenzialità diminuisce drasticamente a mano a mano che la lacerazione si allontana dalla periferia. La vascolarizzazione è molto importante ed ha permesso lo studio delle tecniche di sutura del menisco. Le arterie, che provengono dalle genicolate, irrorano il menisco alla sola periferia e tale irrorazione decresce drasticamente allontanandoci dal muro meniscale. Questa distinzione è fondamentale nel calcolare la possibilità di guarigione spontanea o dopo la sutura di una lesione meniscale: più la lesione è vicina al muro maggiori sono le possibilità che possa guarire; viceversa, se la lesione è prossima al margine libero, non potrà guarire, proprio per la mancanza di afflusso di sangue.

3 Classificazioni delle lesioni in base alla vascolarizzazione Rossa-rossa: disinserzione del corno posteriore. La vascolarizzazione è ottima. Rossa-bianca: La lesione si trova al confine tra zona vascolare e avascolare. Un criterio affidabile è dato dalla visione artroscopia. Bianca-bianca: La lesione si trova nella parte più centrale del menisco. Ruolo funzionale dei menischi Distribuiscono il carico Hanno il potere di assorbire e ammortizzare le forze di compressione durante le attività sportive. Indicazioni - Tipologia di lesione: nelle rotture del tipo rosso-rosso e rosso-bianco la sutura può essere effettuata. Le rotture bianco-bianco non vanno mai suturate perché si trovano in una zona avascolarizzata e non possono cicatrizzare. - Dimensione della lesione: le rotture che possono essere soggette a sutura sono quelle longitudinali di lunghezza superiore a 1 cm. Quelle più piccole non vanno suturate. - Età del soggetto: nei soggetti più giovani l indicazione è suturare, perché hanno una vascolarizzazione migliore e per evitare una precoce artrosi. Considerazioni riabilitative Carico e mobilizzazione Sebbene il carico abbia scarso effetto sulle caratteristiche dello spostamento dei menischi e potrebbe essere utile per ridurre lacerazioni longitudinali, può applicare forze di spostamento alle lacerazioni radiali. Molti studi hanno confermato i vantaggi di una mobilizzazione precoce dimostrando un atrofia e un ridotto contenuto di collagene nei menischi dopo immobilizzazione. I movimenti passivi del ginocchio prima dei 60 di flessione hanno unoscarso effetto sullo spostamento dei menischi, ma una flessione superiore ai 60 trasla i menischi posteriormente. Questa traslazione eccessiva può applicare stress dannosi su un menisco in via di guarigione. A mano a mano che aumenta la flessione del ginocchio, aumentano i carichi compressivi attraverso i menischi. La combinazione di carico e aumento della flessione del ginocchio deve essere presa in seria considerazione nell impostazione di un programma riabilitativo. Allineamento assiale dell arto inferiore malallineamento in varo tende a sovraccaricare ilcomparto mediale del ginocchio, il che aumenta la pressioneapplicata al menisco, mentre un malallineamento in valgo ha il medesimo effetto Un sul comparto laterale e sul menisco laterale. Queste pressioni eccessive potrebbero interferire o interrompere la guarigione del menisco dopo la riparazione. I pazienti con un malallineamento degli arti inferiori tendono ad avere rotture degenerative dei menischi, che si pensa abbiano scarse capacità di guarigione. Per aiutare a proteggere la guarigione del menisco e stata raccomandata l utilizzazione di un tutore di scarico, sebbene non esista una sufficiente letteratura scientifica a sostegno di questa ipotesi.

4 Riabilitazione dopo una meniscectomia Non essendoci una struttura anatomica da proteggere durante la fase di guarigione, la riabilitazione può essere aggressiva. Gli obiettivi sono un precoce controllo del dolore e della tumefazione, un carico immediato, l acquisizione e il mantenimento di una completa articolarità e il ripristino della forza del quadricipite. Riabilitazione dopo riparazione del menisco Gli studi recenti sostengono l uso dei protocolli riabilitativi accelerati che si utilizzano per il LCA dopo una riparazione del menisco associata alla ricostruzione del LCA. Nelle lacerazioni con ridotto potenziale di guarigione (come nelle rotture white-white, radiali e complesse), sembra che il modo migliore per proteggere la sutura e aumentare il potenziale di guarigione sia la limitazione del carico e della flessione fino a 60 per le prime 4 settimane. Tuttavia, non sono a conoscenza di studi che sostengano queste indicazioni. La riabilitazione dopo una riparazione isolata del menisco rimane controversa. L ambiente è chiaramente peggiore rispetto a quello di una ricostruzione del LCA, ma si sono ottenuti buoni risultati con i protocolli di riabilitazione accelerata. Protocollo riabilitativo di Wilk Dopo artroscopia e meniscectomia Fase 1: fase acuta Obiettivi Ridurre l infiammazione e la tumefazione. Ripristinare l articolarità. Ripristinare l attività muscolare del quadricipite. Giorni 1-3 Crioterapia. Elettrostimolazione del quadricipite compex. Rinforzo del quadricipite. SLR. Estensione del ginocchio. Minisquat Stretching attivo assistito per l articolarità, alla ricerca di un estensione completa del ginocchio (flessione secondo tolleranza). Carico secondo tolleranza (con due stampelle). Leggero bendaggio di compressione. Giorni 4-7 Crioterapia. Elettrostimolazione del quadricipite compex. Rinforzo del quadricipite. Estensioni del ginocchio da 90 a 40. SLR. Minisquat. Esercizi di equilibrio e propriocezione. Esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi. ROM di (minimo). Stretching (ischiocrurali, tricipite della sura, quadricipite).

5 Carico secondo tolleranza (con una stampella). Continuare con il leggero bendaggio di compressione. Stimolazioni compex/crioterapia. Giorni 7-10 Continuare con tutti gli esercizi. Leg press (bassi carichi). Calf. Flessioni del ginocchio contro resistenza manuale Cyclette (quando il ROM è di senza tumefazione. Fase 2: fase intermedia Obiettivi Ripristinare e migliorare la forza muscolare e la resistenza. Riacquistare un ROM completo e non doloroso. Ritorno graduale ad attività funzionali. Giorni Cyclette per il movimento e la resistenza. Affondi laterali. Affondi frontali. Minisquat. Leg press. Step-up laterali. Estensioni del ginocchio da 90 a 40. Flessioni del ginocchio contro resistenza. Flessioni ed estensioni dell anca. Calf. Allenamento all equilibrio e allenamento propriocettivo. Esercizi di stretching. Esercizi per il ROM del ginocchio attivi assistiti e passivi (se necessario). Giorno 17-settimana 4 Continuare con tutti gli esercizi. Programma in piscina (corsa in piscina profonda ed esercizi per gli arti inferiori). Potrebbe essere utile un tutore di compressione durante lo svolgimento degli esercizi. Fase 3: Il programma analitico lo potete richiedere a: [email protected]