Programma riabilitativo

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1 Via Amadeo 24, Milano Tel: Fax: Pagina web: INTERVENTO DI IMPIANTO CELLULE MESENCHIMALI DELLA ROTULA + CONDROPLASTICA CONDILO FEMORALE MEDIALE Programma post operatorio immediato IN CLINICA Al termine dell intervento Le è stato applicato un bendaggio compressivo elastico che non deve essere rimosso. L arto protetto da apposito tutore viene posizionato in posizione rialzata rispetto al piano del letto ed applicato ghiaccio locale. Il possibile dolore in sede di intervento è controllato dai farmaci endovenosi prescritti. La degenza e di 2/3 gg ed il paziente viene dimesso non appena è in grado di deambulare spontaneamente con l aiuto di stampelle mantenendo l arto in scarico. Al momento della dimissione verrà prescritta la terapia medica da proseguire a domicilio. A CASA Applicare la borsa del ghiaccio per min 2 volte al giorno per i primi 4 gg. Utilizzare sempre le stampelle e non caricare sull arto nei primi giorni dopo l intervento, successivamente carico sfiorante come da programma (salvo diversa prescrizione medica) Se prescritta dal chirurgo, effettuare la mobilizzazione con Kinetec nei gradi indicati. Utilizzare il tutore durante il giorno e la notte. Non restare a lungo seduti con arto in posizione declive, se si avverte senso di tensione a livello del ginocchio sdraiarsi e porre alcuni cuscini sotto la gamba operata per mantenere l arto elevato. Muovere attivamente la caviglia e il piede per favorire la circolazione. Non rimuovere o bagnare la medicazione applicata Seguire una dieta a base di liquidi e cibi facilmente digeribili per le prime 48 ore Evitare fumo e alcolici. Una volta autorizzato da parte del chirurgo inizierà programma riabilitativo assistito come da indicazioni allegate. DOPO CIRCA 7 GIORNI 1 controllo post operatorio: prenotare la visita al numero di telefono 02/ / QUANDO CONSULTARE IL CHIRURGO Improvviso gonfiore con forte dolore, senso di tensione o pulsazione del ginocchio Se compare febbre oltre 38 C. Se il piede o la caviglia cambiano colore, si gonfiano e si ha diminuzione della sensibilità. In caso di sanguinamento delle ferite con imbibitura della medicazione (una piccola quantità di sangue sulle garze è normale) Programma riabilitativo Il protocollo riabilitativo prevede 4 fasi: Fase 1: Fase della protezione dell innesto (0-6 settimane) Fase 2: Fase di transizione (6-12 settimane) Fase 3 Fase della maturazione (12-24 settimane) Fase 4: Fase del recupero funzionale (24-52 settimane) Il passaggio da una fase alla successiva e dettato dal raggiungimento di determinati obiettivi. In base alla sede ed al tipo di lesione cartilaginea potranno essere indicate delle modifiche del programma riabilitativo al momento della dimissione. Particolare prudenza dovrà essere posta nel

2 recupero della flessione articolare rispettando le indicazioni riabilitative ed evitando estensioni attive di ginocchio (anche in assenza di resistenza) per almeno 8 settimane per non sottoporre a sollecitazioni eccessive la zona del trapianto e favorirne la guarigione. Fase 1: Fase della protezione dell innesto (settimane 0-6) Obiettivi: - protezione del tessuto dal carico assiale e dalle forze tangenziali - controllo del dolore e della infiammazione - recupero completo dell estensione - graduale recupero della flessione - recupero del controllo neuromuscolare del quadricipite Tutore: tutore bloccato a 0 di estensione durante la deambulazione e la notte per le prime 4 settimane. Successivamente tutore 0-90 di giorno fino alla completa ripresa del carico e del normale schema del cammino. Il tutore viene rimosso per l esecuzione degli esercizi riabilitativi e della mobilità articolare con Kinetec. Carico sull arto operato: carico sfiorante per 2 settimane con l ausilio di 2 stampelle e tutore in estensione in seguito carico parziale con circa 10% del peso corporeo dalla 3-4 settimana per arrivare al carico completo a circa 5-6 settimane dall intervento sempre con tutore (salvo diversa prescrizione medica). Controllo gonfiore-infiammazione: Uso di sistema di raffreddamento continuo (Cryo-cuff) in fase post operatoria immediata. Ghiaccio locale in seguito per 20 min 3-4 volte al dì fino a risoluzione di gonfiore e calore articolare. Farmaci antinfiammatori non steroidei ed anticoagulanti come da prescrizione. Calza elastica antitrombo fino alla ripresa del carico completo. Arto elevato a riposo con mobilità attiva della caviglia. Laserterapia HeNe ed elettroterapia antalgica transcutanea (TENS) secondo necessità. Movimento articolare: Mobilità passiva (gradi di estensione-flessione): o Settimana o Settimana o Settimana o Settimana o Settimana o Settimana >120 Utilizzare il Kinetec nei gradi indicati per almeno 6-8 ore al giorno dalla 1 settimana e fino a circa 4 settimane dall intervento (consigliato un incremento di circa 5 al giorno fino a raggiungere i gradi sopra indicati). Se autorizzati dal chirurgo effettuare esercizi di flessione passiva assistita (3-4 volte/dì) nei gradi di articolarità indicata nelle diverse settimane fino a recupero completo del movimento articolare. Posture in estensione per recupero della estensione passiva completa da subito (Evitare l iperestensione). Rinforzo muscolare: dal 1 giorno post-operatorio esercizi di reclutamento (contrazioni flash) e contrazione isometrica del quadricipite ad arto esteso e piede a martello. Nei giorni e nelle settimane successive, in relazione alle condizioni del ginocchio (presenza di dolore, gonfiore, calore, livello di mobilità articolare, ) ed alla sede di lesione, potranno essere introdotti i seguenti esercizi di rinforzo muscolare progressivo :

3 esercizi di sollevamento dell arto operato esteso (da effettuarsi con il tutore) esercizi di co-contrazione (quadricipitale e ischiocrurali) ad arto esteso (0 gradi) elettrostimolazione muscolare del quadricipite (tipo compex) esercizi di flesso-estensione del piede a ginocchio esteso con resistenza manuale ed elastica esercizi di tonificazione di adduttori, abduttori dell anca e glutei ad arto esteso. leg-press isometrico multiangolo (0-30 dopo 4-5 settimana) Stretching muscolare (ischiocrurali, tricipite surale, posture per la catena muscolare posteriore, ileopsoas e tensore fascia lata) Evitare l estensione attiva di ginocchio! Ginnastica propriocettiva: In questa fase introduciamo inoltre esercizi di recupero della sensibilita propriocettiva in scarico a partenza corticale (esercizi di posizionamento e riposizionamento articolare) Terapia manuale Massoterapia drenante dello sfondato sovrarotuleo e del polpaccio Mobilizzazione della rotula da parte del terapista a partire dalla 3 settimana postoperatoria. Massoterapia decontratturante del quadricipite, ischiocrurali e della bendelletta ileo-tibiale Esercizio aerobico ed attività funzionali: Ergometro a braccia Esercizi di propedeutica e rieducazione dello schema motorio del cammino Cyclette senza resistenza una volta raggiunta una mobilità articolare di non prima di 4-5 settimane dall intervento. Idrokinesiterapia: La riabilitazione in acqua è consigliata a partire dalla 3-4 settimana post-operatoria (da valutare in relazione alla guarigione della ferita chirurgica) ed offre molteplici vantaggi grazie alle proprietà fisiche dell acqua ed ai cambiamenti fisiologici che avvengono con l esercizio in essa. Galleggiamento e pressione idrostatica favoriscono la diminuzione del peso corporeo e delle forze sulle articolazioni, consentendo posizioni e movimenti più confortevoli e riducendo il dolore e lo spasmo muscolare; questo permette un recupero precoce della mobilità articolare e del normale schema del cammino. Il movimento in acqua favorisce inoltre la circolazione riducendo il gonfiore e la resistenza dell acqua fornisce un valido mezzo di potenziamento costituendo un ambiente ideale per svolgere allenamento alla resistenza o al condizionamento cardiovascolare.

4 Saranno quindi svolte fin dalle prime fasi della riabilitazione esercitazioni volte al controllo del dolore-gonfiore, al recupero del normale schema cammino, della mobilità articolare, del tono muscolare e del controllo propriocettivo rispettando le indicazioni della fase riabilitativa rispetto a ripresa del carico, rinforzo muscolare e recupero del movimento articolare. Si consiglia inoltre al paziente di evitare la stazione eretta prolungata e di diminuire le attivita in caso di comparsa di dolore e tumefazione del ginocchio Fase 2 : Fase della transizione (6-12 settimana) Criteri per il passaggio alla seconda fase: - recupero di estensione passiva completa, flessione di circa presenza di minimo dolore e gonfiore - adeguato reclutamento muscolare Obiettivi: - rieducazione della normale deambulazione - incremento graduale dell articolarita - incremento graduale della forza di quadricipite e flessori - incremento graduale delle attivita funzionali Tutore: Rimozione del tutore alla ripresa del normale schema del cammino con carico completo, con adeguato reclutamento quadricipitale e articolarità di almeno Carico sull arto operato: carico progressivamente totale ed abbandono dei bastoni dalla 5-6 settimana. Controllo gonfiore-infiammazione: Ghiaccio locale per 20 min dopo le esercitazioni riabilitative e alla sera se gonfiore fino a risoluzione di gonfiore e calore articolare. Terapia fisica e farmacologica secondo necessità. Movimento articolare: Graduale incremento del range articolare con esercizi di flessione assistita e mantenimento di estensione completa eventualmente con uso di posture in estensione. Evitare ancora l estensione attiva fino ad almeno 8-10 settimane da intervento e iniziando con angoli limitati di movimento (es. tra 0-20 e ) Mobilizzazione rotulea su tutti i piani dello spazio. Kinetec: non necessario. Rinforzo muscolare: Gli esercizi di tonificazione muscolare in questa fase coinvolgono tutti i gruppi muscolari dell arto inferiore e vengono svolti prevalentemente in catena cinetica chiusa. Particolare attenzione verrà posta agli esercizi in catena cinetica aperta che verranno introdotti gradualmente e contro basse resistenze a movimento limitato poiché sottopongono a sollecitazioni elevate la rotula. Si procederà ad un incremento progressivo degli angoli e dei carichi di lavoro secondo indicazione chirurgica sulla base della sede e dell ampiezza della lesione sempre valutando la presenza di eventuali reazioni articolari (dolore-gonfiore). Gli esercizi di rinforzo verranno svolti anche con modalità dinamiche per favorire il recupero delle gestualità quotidiane. Sarà opportuno svolgere inoltre esercitazioni di core stability che permettono il recupero del controllo del movimento dei muscoli del tronco e dell addome, coinvolti nella fase iniziale dell esecuzione dei gesti motori degli arti inferiori. Tra i principali esercizi svolti vi sono: esercizi di sollevamento dell arto operato esteso

5 esercizi di co-contrazione (quadricipitale e ischiocrurali) multiangolo (0-30 ) dalla 6-8 settimana elettrostimolazione muscolare del quadricipite (tipo compex) esercizi di rinforzo del polpaccio con resistenza progressiva esercizi di tonificazione di adduttori, abduttori dell anca e glutei. esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa 0-40 (es. leg press ad elastici, minisquat, etc..) in modalità isometrica, concentrica e progressivamente eccentrica esercizi di estensione attiva da iniziare non prima di 8-10 settimane dall intervento in assenza di resistenza in ambito non doloroso (in angoli che non comportano stress sulla lesione). Una volta raggiunto il carico completo senza stampelle e con buon controllo del movimento nella deambulazione potranno essere introdotti esercizi dinamici a carico naturale per: - rinforzo e controllo del movimento del ginocchio (es. step up laterale ed antero-posteriore, spostamenti del peso, ) - flessione plantare in carico in modalità concentrica-eccentrica - rinforzo e controllo dei muscoli del tronco ed addominali profondi (core stability) Stretching muscolare (ischiocrurali, tricipite surale, posture per la catena muscolare posteriore, ileopsoas, tensore fascia lata e quadricipite solo una volta raggiunta un articolarità di almeno 130 in flessione) Ginnastica propriocettiva: Esercizi di recupero della propriocettivita a partenza sotto-corticale Pedana stabilometrica esercizi su tavolette propriocettive in serie Terapia manuale Massoterapia drenante dello sfondato sovrarotuleo e del polpaccio Mobilizzazione della rotula. Massoterapia decontratturante del quadricipite, ischiocrurali e della bendelletta ileo-tibiale Esercizio aerobico ed attività funzionali: Ergometro a braccia Esercizi di propedeutica e rieducazione dello schema motorio del cammino Esercizi per la deambulazione a diverse velocità su tapis roulant Cyclette a resistenza progressiva moderata. Macchina ellittica, stepper a minima escursione una volta raggiunta la deambulazione senza ausili Nuoto (stile libero e dorso, NO rana) Idrokinesiterapia: La riabilitazione in acqua prosegue anche in questa fase attraverso esercitazioni di rieducazione della deambulazione e degli schemi motori delle varie attività funzionali. Verrà continuato inoltre il lavoro di recupero della mobilità articolare, di rinforzo muscolare e di ricondizionamento aerobico. Questo tipo di esercitazioni in acqua alternate alla rieducazione a secco in palestra sono utili per favorire un precoce recupero motorio evitando l insorgenza di sovraccarichi articolari. La frequenza in piscina sarà tuttavia inferiore rispetto alle fasi iniziali della riabilitazione e potrà essere sospesa una volta raggiunto un buono schema motorio della deambulazione senza complicazioni. Si consiglia inoltre al paziente di incrementare progressivamente il tempo medio di postura in stazione eretta e di cammino. Fase 3 : Fase della maturazione (12-24 settimana) Criteri per passare alla fase 3:

6 - Mobilità articolare pressochè completa (0-135 ) - Normale deambulazione e gestualità nelle attività quotidiane - Buon tonotrofismo muscolare quadricipitale e dei flessori (forza del quadricipite e dei flessori circa 70% rispetto al controlaterale) - assenza (o minimo) dolore e gonfiore Obiettivi - Incremento graduale di forza e resistenza muscolare di quadricipite e flessori - Incremento delle attivita funzionali - Adeguato controllo propriocettivo e neuromotorio nelle esercitazioni dinamiche - Assenza di dolore e gonfiore Controllo gonfiore-infiammazione: Ghiaccio locale per 20 min dopo le esercitazioni riabilitative e alla sera se gonfiore fino a risoluzione di gonfiore e calore articolare. In caso di persistenza di moderato gonfiore durante le attività in carico può essere indicato l uso di ginocchiera elastica fasciante con stabilizzazione rotulea. Movimento articolare: Recupero progressivo della mobilità completa come arto controlaterale (anche in iperestensione) Mobilità attiva e passiva in flessione ed estensione. Rinforzo muscolare: Gli esercizi di tonificazione muscolare in questa fase proseguiranno con un incremento progressivo degli angoli e dei carichi di lavoro sempre valutando la presenza di eventuali reazioni articolari (dolore-gonfiore). Gli esercizi di rinforzo verranno svolti anche con modalità dinamiche per favorire il recupero delle gestualità quotidiane e di quelle sportive. Sarà possibile incrementare gradualmente la quantità di esercizio eccentrico. Saranno inoltre proseguite le esercitazioni di core stability con incremento del livello di difficoltà. Tra i principali esercizi svolti vi sono: esercizi di rinforzo in catena cinetica chiusa (es. leg press, squat, ) in modalità concentrica ed eccentrica esercizi di rinforzo in catena cinetica aperta (tipo leg extension) con graduale dei carichi e angoli di movimento fino all estensione completa e utilizzando resistenze via via più distali in modalità concentrica ed eccentrica. esercizi di rinforzo con metodica isocinetica (iniziando con le alte velocità angolari ed angolo limitato) esercizi di tonificazione di adduttori, abduttori dell anca e glutei. rinforzo dei flessori di ginocchio (tipo leg-curl) in modalità concentrica ed eccentrica esercizi in carico di rinforzo e controllo del movimento del ginocchio (step up laterale ed antero-posteriore, spostamenti del peso, leg press, wall slide ) esercizi di rinforzo dei muscoli del flessori dorsali e plantari del piede in modalità concentrica-eccentrica + stabilizzatori di caviglia esercizi di rinforzo e controllo dei muscoli del tronco ed addominali profondi (core stability) Stretching muscolare (ischiocrurali, tricipite surale, posture per la catena muscolare posteriore, ileopsoas, tensore fascia lata e quadricipite una volta raggiunta un articolarità di almeno 130 in flessione) Ginnastica propriocettiva: esercizi su tavolette propriocettive bi e monopodaliche in carico percorsi propriocettivi tappeto elastico

7 Terapia manuale Massoterapia decontratturante di coscia e polpaccio (scarico a fine seduta) Mobilizzazione della rotula se permane ridotta mobilità Esercizio aerobico ed attività funzionali: Ergometro a braccia Cammino su tapis roulant a diverse velocità e pendenze Esercizi di propedeutica e rieducazione dello schema motorio della corsa Corsa progressiva in linea a basse velocità su tapis roulant e su terreni morbidi uniformi (non prima del 6 mese post-operatorio) Cyclette con resistenza progressiva e bicicletta su strada Macchina ellittica, stepper Nuoto (NO rana) Fase 4 : Fase del recupero funzionale (24-52 settimana) Criteri per passare alla fase 4: - Mobilità articolare completa (come l arto controlaterale) - Assenza di limitazioni funzionali nelle attività quotidiane - Buono schema della corsa lenta senza dolore - Adeguato tono-trofismo muscolare e controllo propriocettivo - Test isocinetico di ginocchio circa all 80% del controlaterale - Test funzionale Single Leg Hop Test circa all 80% del controlaterale - assenza dolore e gonfiore Obiettivi: - Recupero completo del tonotrofismo muscolare - Adeguato controllo propriocettivo e neuromotorio nelle esercitazioni dinamiche - Assenza di dolore e complicanze - Recupero della condizione atletica generale - Recupero adeguato delle gestualità motorie di base dell attività sportiva - Recupero graduale delle gestualità sportive specifiche Questa fase è dipendente dalle attrezzature della struttura dove si svolge la riabilitazione e dal livello e tipo di attività sportiva praticata. Forniremo quindi un programma indicativo degli esercizi: - Progressione degli esercizi di rinforzo muscolare di tutto l arto inferiore in catena cinetica aperta e chiusa, in particolare per quadricipite e flessori. - Rinforzo isocinetico anche a basse velocità - Rieducazione propriocettiva avanzata e controllo del movimento dinamico anche monopodalico. - Esercizio aerobico ed anaerobico lattacido (bicicletta, nuoto, attrezzature aerobiche in palestra, corsa in linea) - Schemi motori della corsa (corsa in linea ed esercitazioni progressive con variazioni di ritmo, cambi di direzione, ) - Esercitazioni di base degli schemi motori delle attività sportive (esercizi di controllo della fase eccentrica del movimento e della reattività dell appoggio, esecuzione di movimenti di arresto, frenata e cambio di direzione, controllo della fase di volo e di atterraggio, ) Non prima di 9 mesi dall intervento: - Esercitazioni pliometriche - Graduale ripresa delle gestualità sport specifiche (esecuzione dei fondamentali tecnici in forma dinamica, esecuzione dei movimenti sport specifici ad alta intensità, ) - Lavoro anaerobico alattacido (serie di scatti, balzi, reattività specifica,.)

8 Il ritorno allo sport e previsto a distanza di circa 9 mesi per sport a basso e medio impatto e 12 mesi per sport a elevato impatto (es. calcio, motocross, rugby, basket, pallavolo, ) se: - Adeguato completamento di tutte le fasi riabilitative - Adeguata esecuzione senza dolore o sensazioni di diversità delle gestualità sportive di base (corsa e pattern motori di base) e specifiche per lo sport praticato - Test isocinetico >90% del controlaterale - Test funzionali >90% controlatetrale (es. Single leg hop test, ) Per eventuali dubbi od ulteriori informazioni sul programma riabilitativo contattare Dr. Lorenzo Boldrini c/o Isokinetic Milano tel , [email protected] o c/o O.A.S.I. tel , [email protected] Bibliografia: Reinold MM, Wilk KE, Macrina LC, Dugas JR, Cain EL. Current concepts in the rehabilitation following articular cartilage repair procedures in the knee. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36 (10): Hambly K, Bobic V, Wondrasch B, Van Assche D, Marlovits S. Autologous chondrocyte implantation postoperative care and rehabilitation. Am J Sports Med 2006; 34 (6):