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1 PRIMA DELL INTERVENTO Preparazione psicologica del paziente all intervento ed alla riabilitazione. Scelta del momento per effettuare l intervento in rapporto all intervallo dal trauma, alle condizioni del ginocchio ed alle esigenze del paziente. IN CASO DI TRAUMA ACUTO O SUBACUTO (entro 30 gg): CONTROLLO DEL DOLORE E GONFIORE - Applicazione della borsa del ghiaccio per circa 30 minuti più volte al dì (Fig. 1). - Farmaci antiinfiammatori non steroidei (solo dietro prescrizione medica) - Fasciatura da togliere durante gli esercizi RECUPERO DELL ARCO DI MOVIMENTO COMPLETO Fig. 1 - Estensione e flessione del ginocchio: Passiva (Fig. 6a e 11 per l estensione e Fig. 9 per la flessione); Attiva (Fig. 7 per l estensione e Fig. 9 per la flessione) NORMALIZZAZIONE DELLA DEAMBULAZIONE - Deambulazione con stampelle e carico parziale - Deambulazione davanti allo specchio per evidenziare errori - Non camminare a ginocchio rigido ma estenderlo nella fase di carico (Fig. 2) e fletterlo quando si avanza (Fig. 3) - Chiedere al medico quando lasciare le stampelle. Fig. 2 Fig. 3 2

2 IN CASO DI LESIONE CRONICA (oltre 30 gg): Oltre agli esercizi sopraindicati è utile che il paziente ricerchi: RECUPERO DELLA FORZA MUSCOLARE del quadricipite e dei flessori [ad es. bicicletta o cyclette (Fig. 4), e altri esercizi quali piscina, pressa, step ecc. Fig. 4 Prima dell intervento il paziente deve sottoporsi alle seguenti misurazioni: - Arco di movimento - Traslazione tibiale anteriore (artrometro KT-1000) - Forza muscolare (con dinamometro isocinetico Cybex in concentrica ed eccentrica) con adeguata preparazione. 3

3 1 a - 3 a SETTIMANA POSTOPERATORIA BORSA DEL GHIACCIO sul ginocchio (20 minuti per volta, per 6 volte al dì). FLESSO-ESTENSIONE DEL PIEDE (caviglia e dita) (Fig. 5) ogni 30 minuti per 5 minuti. ESTENSIONE COMPLETA del ginocchio. - Passiva ponendo il calcagno sopra uno spessore (es. asciugamano arrotolato) ogni ora per 5-10 min. (Fig. 6a) - Attivo/passiva ponendo un asciugamani o un lenzuolo sotto la pianta del piede tirando verso di se la punta del piede e spingendo il ginocchio verso il piano del letto contraendo fortemente il quadricipite (Fig 6c) - Attiva su piano inclinato (contraendo il quadricipite, in modo da abbassare il ginocchio verso il piano del letto) (Fig. 7) Fig. 5 Fig. 6a Fig. 6b Fig. 6c Fig. 7 tavoletta supporto 4

4 CONTRAZIONI ISOMETRICHE QUADRICIPITE - Contrazione del quadricipite con l arto in completa estensione simultaneamente con l altro lato (5 minuti ogni ora durante il ricovero e poi 3 volte/dì). Mettere la mano sopra il muscolo per sentire la contrazione. - Elevazioni ad arto completamente esteso per 10 minuti 4-5 volte al dì [alzare lentamente l'arto a circa 20 cm dal piano del letto tenendo la posizione per circa 5 secondi alternati a periodi di riposo di 5 secondi. (Fig. 8)]. DEAMBULAZIONE: - con stampelle e carico inizialmente parziale poi come tollerato (Fig 10) Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 GINOCCHIERA: L'impiego di una ginocchiera articolata post-operatoria è consigliato solo in caso di altre lesioni legamentose associate o di sutura meniscale, e dovrà essere regolata dal medico. L arco di movimento dopo 7 giorni dall intervento deve essere almeno E' fondamentale eseguire un controllo medico dopo una settimana dall'intervento. 5

5 3 a - 6 a SETTIMANA POSTOPERATORIA Eseguire un controllo medico prima di iniziare questa fase. Il movimento del ginocchio deve essere completo, cioè del tutto uguale al ginocchio sano entro la 6 a settimana postoperatoria BORSA DEL GHIACCIO dopo tutti gli esercizi e la sera prima di coricarsi. DEAMBULAZIONE con carico in aumento progressivo, come tollerato, con 1 o 2 stampelle. Progredire ad una deambulazione normale entro 4-5 settimane. Utile camminare davanti ad uno specchio ricercando l'estensione completa del ginocchio in fase di appoggio, e la flessione in fase di oscillazione. La deambulazione deve avvenire senza zoppia, altrimenti è preferibile continuare ad usare la stampella. In media si lasciano entrambe le stampelle dopo il primo mese alla 4 a -5 a settimana dall intervento ESTENSIONE completa del ginocchio: - Passiva da prono con la rotula sul bordo del tavolo per 8-10 (Fig. 11) (in caso di difficoltà si possono aggiungere, su prescrizione medica, dei pesi sul calcagno variabili da caso a caso) Fig Continuare gli esercizi per l estensione della 1 a -2 a settimana postoperatoria FLESSIONE completa del ginocchio - Attiva su tavoletta con pressione manuale anteriore sotto il ginocchio (Fig. 12) fino a raggiungere la flessione completa - Continuare gli esercizi per la flessione raggiungendo i 120. Fig. 12 6

6 ESERCIZI DI RINFORZO MUSCOLARE - Elevazioni a ginocchio completamente esteso con peso sulla coscia (2-3 Kg) (sollevare arto di 20 cm per 10'' per 20 ripetizioni 3 volte/dì) (Fig. 13). - Piegamenti fino a 45 di flessione(mini-squat) su entrambe le ginocchia (Fig. 14), appoggiandosi alle stampelle o a due sedie (10 ripetizioni lentamente 2-3 volte/dì). - Contrazioni quadricipitali (90-45 ) sul bordo del letto senza pesi, e senza estendere oltre 45 (Fig. 15). - Alzate sulle punte dei piedi (esercizio per il polpaccio) (Fig. 16) Fig. 13 Fig. 14 Fig Flessione del ginocchio stando in piedi, prima senza, poi con un peso (Fig. 17) Fig. 16 Fig. 17 7

7 MOBILIZZAZIONE DELLA ROTULA - Mobilizzazione passiva della rotula nelle quattro direzioni, a ginocchio esteso 2-3 volte al giorno per circa 5 minuti (Fig. 18) CO-CONTRAZIONI A ginocchio flesso 60 contrarre simultaneamente il quadricipite e i flessori appoggiando le mani sulla muscolatura per percepirne l'effettiva contrazione. (Fig. 19) Fig. 18 Fig. 19 PISCINA dalla fine della 3 a 4 a settimana si possono fare i seguenti esercizi in acqua: camminare avanti e indietro (Fig. 20), alzate a gamba tesa (Fig. 21), rinforzo flessori (Fig. 22). Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 8

8 Movimento della cyclette con acqua jogger dove non si tocca (Fig 23), rinforzo adduttori (Fig. 24) e abduttori (Fig. 25) Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 CYCLETTE 10 minuti 2-3 volte/dì, lentamente e senza resistenza, con sellino ad altezza regolare, pedalando con la punta dei piedi (Fig. 4). Fig. 4 9

9 45-75 giorno postoperatorio E' fondamentale eseguire controllo medico prima di iniziare questa fase. Per porter eseguire gli esercizi di questa fase il paziente deve aver raggiunto l estensione completa del ginocchio. Se necessario, insistere con gli esercizi di stretching. La flessione deve essere superiore ai 120 e raggiungere passivamente la flessione massima (uguale al controlaterale). Utili esercizi di stretching. La deambulazione ritorna alla norma. Il paziente elimina entrambi i bastoni, può tornare alle attività della vita quotidiana e anche lavorativa ma non può ancora salire e scendere le scale, questo diventerà possibile alla fine del II mese. CYCLETTE: 15 minuti 3 volte al dì. Usare le punte dei piedi per pedalare. Altezza sellino regolare. Resistenza minima (tipo pedalata in pianura) ESERCIZI MUSCOLARI DI RINFORZO CON ELASTICO (a corda con maniglie, Kit Breg o simili) a resistenza progressiva: - Pressa (stop a 45 ) con elastico (Fig. 26) - Flessori: con la pianta del piede che scivola all indietro sul terreno senza mai sollevarsi (Fig. 27) Fig. 26 Fig

10 - Mezzo squat (Fig. 28), senza mai sollevarsi completamente tra 45 e 90 di flessione. - Deambulazione ad anatra contro resistenza a ginocchio flesso (Fig. 29) con busto inclinato in avanti e ginocchia flesse. Fig. 28 Fig Rinforzo flessori (Fig. 30), estensori (Fig. 31), abduttori (Fig. 32) e adduttori (Fig. 33) dell anca con elastico. Inizialmente devono essere eseguiti senza resistenza poi con gli elastici. Se necessario è possibile appoggiarsi ad una sedia. Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32 Fig

11 ESERCIZI IN PISCINA: - Deambulazione in acqua alta (fino alla vita) (Fig. 20) - Alzate a gamba tesa (Fig. 21), adduzioni (Fig. 24) e abduzioni (Fig. 25) dell arto operato - Salita scalino frontale e laterale; discesa scalino (Fig. 34) - Cyclette in acqua (Fig. 23) - Nuoto con tavoletta a ginocchia quasi estese (Fig. 35), non a rana - Acqua jogger (indossando un giubbotto per il galleggiamento, simulare il cammino o la corsa dove non si tocca) (Fig. 36) Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 N.B. Continuare il ghiaccio dopo tutti gli esercizi e la sera prima di coricarsi. 12

12 giorno postoperatorio E' fondamentale eseguire un controllo medico prima di iniziare questa fase. In aggiunta agli esercizi precedenti che continuano iniziano: ESERCIZI DI RINFORZO IN ECCENTRICA del quadricipite - Squat a 90 sia in piscina che in palestra su tutti e due gli arti - Salita e discesa dallo scalino in progressione (20-40 cm) in piscina - Corsa lenta in acqua alta - Balzi (su due piedi) e affondi in acqua RINFORZO IN CONCENTRICA del quadricipite Flessione ed estensione completa da seduto della gamba penzoloni senza resistenza (Fig. 37) RINFORZO DEL MUSCOLO VASTO MEDIALE OBLIQUO - Adduzione e minisquat: associare una contrazione simultanea dei muscoli adduttori mediante la pressione su un pallone posizionato tra le ginocchia ed eseguire un minisquat, flettendo entrambe le ginocchia fino a 30 (Fig. 38). - Adduzione in estensione: contrazione simultanea dei muscoli adduttori mediante la pressione su un pallone posizionato tra le gambe: flettere ed estendere le ginocchia ripetutamente (Fig. 39). Fig. 39 Fig. 37 Fig

13 PROPRIOCETTIVA in palestra questi esercizi vengono effettuati su piattaforme instabili (5 minuti per 3-4 volte al dì). Richiedono molto equilibrio e coordinazione e servono a recuperare un controllo dinamico dell articolazione e a far si che il legamento non si rirompa. Inizialmente si prenderà confidenza dapprima da seduti, poi in posizione eretta con entrambi i piedi sostenendosi al muro e quindi rimanendo in equilibrio solo sull arto operato (ginocchio flesso a 30 ) (Fig.40), successivamente si passerà a piattaforma ad instabilità multipla. Su tale piattaforma si potranno eseguire esercizi quale il palleggio in equilibrio ad occhi aperti e chiusi, il passaggio della palla e le spinte. Un altro utile esercizio è il salto da un gradino su un materassino in equilibrio su una gamba sola (Fig 40b). BICICLETTA all aperto iniziando per brevi periodi (10-15 minuti) in pianura e progredendo nel giro di 2 mesi a percorsi più lunghi e salite e discese. ALTRI ESERCIZI CONSIGLIATI: Nordic track (Fig. 41): esercizio che riproduce i movimenti praticati durante lo sci di fondo. Si consiglia di eseguire tale esercizio dopo aver effettuato adeguato riscaldamento, per una durata di circa minuti. Vogatore (Fig. 42): esercizio che riproduce i movimenti del canottaggio, flettendo le gambe e poi le braccia, mantenendo la schiena diritta. Si consiglia di eseguire tale esercizio dopo adeguato riscaldamento, per una durata di circa minuti Fig. 41 Fig. 42 Fig. 40 Fig. 40b 14

14 Pressa orizzontale (Fig. 43): Si consiglia di eseguire tale esercizio dopo adeguato riscaldamento, per una durata di circa minuti con carico di circa 5-10 Kg e procedere senza esagerare. Slide board (Fig. 44): Effettuare a piacere scivolate laterali alternate in entrambe le direzioni su apposita pedana Fig. 45 Step (Fig. 46). Esercizio che simula la salita su una scala. Si consiglia di eseguire tale esercizio con cautela utilizzando solo basse resistenze e per brevi periodi Fig. 46 Pedana elastica (Fig. 47): permette di effettuare serie di salti a piacere senza sovraccaricare il ginocchio e facilitano il recupero propriocettivo Fig. 43 Fig. 44 Affondo (Fig.45): Effettuare a piacere degli affondi tipo posizione dello schermidore Fig

15 Dal 120 giorno postoperatorio in poi E' fondamentale eseguire un controllo medico prima di iniziare questa fase. CORSA (jogging) in linea retta su terreno morbido ad iniziare da 10 minuti al giorno aumentando gradualmente per passare alla corsa in cerchio o a quella ad 8. BICICLETTA comprese salite e discese RINFORZO IN CONCENTRICA DEL QUADRICIPITE E FLESSORI. Flesso-estensione del ginocchio da seduto nell arco di movimento 0-90 (Fig. 43) con pesi e resistenze crescenti applicati solo al di sotto del ginocchio e non sulla caviglia. Utile ciclo di allenamento con macchina isocinetica a resistenza prossimale come il Cybex a 180 /s con dual pad (Fig. 55) a cominciare da un arco di movimento di per giungere a al sesto mese. PROPRIOCETTIVA: vedi esercizi fase precedente PISCINA: nuoto stile libero e balzi in acqua RITORNO ALL ALLENAMENTO SPORT SPECIFICO Solo dopo controllo medico Fig. 55 TEST DI VALUTAZIONE RECUPERO FORZA E STABILITÀ Viene effettuato al quarto mese postoperatorio ed è indispensabile per l idoneità al ritorno allo sport. Valuta: Arco di movimento Traslazione tibiale anteriore (KT-1000) Forza muscolare (con dinamometro isocinetico Cybex) 16