Marca Bll AL COMUNE DI PERUGIA AREA GOVERNO E SVILUPPO DEL TERRITORIO U.O. SERVIZI ALLE IMPRESE RICHIESTA REGISTRAZIONE E RILASCIO CODICE IDENTIFICATIVO PER NUOVE ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE Il sttscritt/a nat/a a... il.. e residente in Via n... cdice fiscale. Tel... in qualità di titlare della ditta /legale rappresentante della scietà cn sede in.. Via... n.. cd. fiscale/p.iva., cn riferiment alle seguenti attrazini dell spettacl viaggiante: Denminazine Tiplgia Elenc Ministeriale CHIEDE LA REGISTRAZIONE ED IL RILASCIO DEL CODICE IDENTIFICATIVO DI CUI ALL ART. 4, COMMA 1 DEL D.M.I. 18 MAGGIO 2007 e s.m.i., in quant (barrare di seguit la vce che interessa) : le suddette attrazini sn state cstruite nel territri del Cmune di Perugia; le suddette attrazini sarann impiegate per la prima vlta nel Cmune di Perugia, press. ; la sede del gestre delle suddette attrazini è nel Cmune di Perugia, cme spra indicat; le suddette attrazini sarann rese dispnibili nel Cmune di Perugia per i cntrlli previsti dal D.M.I. 18/05/2007 e s.m.i.; L ATTIVAZIONE DELLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO PER L ESPRESSIONE DEL PARERE DI CUI ALL ART. 4, COMMA 4 DEL D.M.I. 18 MAGGIO 2007 e s.m.i. (barrare sl in cas di medie e grandi attrazini di cui alla Sezine 1 dell Elenc Ministeriale, di teatri viaggianti di cui alla Sezine III del medesim elenc, di circi equestri e ginnastici di cui alla Sezine IV del medesim elenc, di esibizini mt-aut- acrbatiche di cui alla Sezine V de medesim elenc; 1
A tal fine, cnsapevle delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA - che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause stative previste dagli artt. 11 e 131 del T.U.L.P.S. apprvat cn R.D. n. 773/31 (1); - che nei prpri cnfrnti e nei cnfrnti della scietà spra indicata nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. (antimafia) (2); - di avere la cittadinanza ; - di avere la piena dispnibilità delle attrazini di cui spra a titl di. Data.. Allegati: 1. cpia di un dcument di ricnsciment in crs di validità; 2. cpia della dcumentazine cmprvante la dispnibilità delle attrazini;.... Firma 3. autcertificazini antimafia, cme da ALLEGATO A, crredate di ftcpia di dcument di ricnsciment in crs di validità ( in cas di scietà); 4. cpia del permess/carta di sggirn ( per cittadini nn appartenenti all Unine Eurpea); 5. per ciascuna attrazine, qualunque sia la tiplgia: a. dcumentazine tecnica illustrativa e certificativa, frnita dal cstruttre e sttscritta da tecnic abilitat, direttamente tramite appsita certificazine dell rganism di certificazine, atta a dimstrare la sussistenza dei requisiti tecnici di cui all art. 3 del D.M. 18/05/07 e s.m.i. ( un esemplare in riginale e due esemplari in ftcpia.). Tale dcumentazine deve cmprendere almen: prgett dell attrazine a firma di tecnic abilitat; dichiarazine di cnfrmità al prgett del titlare dell impresa cstruttrice di su delegat, ve si attesti che l pera è rispndente alla nrmativa vigente; cllaud a firma di tecnic abilitat (divers dal prgettista ); b. manuale d us e manutenzine della struttura, redatt in lingua italiana dal cstruttre: trattasi di dcument che cntiene tutte le istruzini, dcumentazini, disegni infrmazini necessarie per un sicur utilizz dell attrazine, incluse quelle relative al mntaggi e smntaggi, al funzinament in cndizini rdinarie e di emergenza ed alla manutenzine rdinaria e strardinaria. Qualra nn risulti pssibile disprre del manuale in lingua italiana ccrre che l stess manuale sia accmpagnat da una traduzine ufficiale in lingua italiana. (un esemplare in riginale e due esemplari in ftcpia); c. librett dell attività, redatt in lingua italiana, qualra nn risulti pssibile, accmpagnat da una traduzine ufficiale in lingua italiana: trattasi di un registr che cntiene tutte le infrmazini relative alla stria tecnica ed amministrativa dell attrazine, a partire dalle fasi di prgett, di esecuzine e cllaud vver i dati tecnici e le eventuali limitazini di esercizi, l elenc della dcumentazine tecnica ed autrizzativi dispnibile, l esit delle prve di accettazine iniziali e delle successive verifiche annuali nnché delle manutenzini rdinarie e strardinarie e l anntazine dei guasti-incidenti verificatisi (un esemplare in riginale e due esemplari in ftcpia); 6. asseverazine del tecnic abilitat certificazine dell rganism di certificazine, dalla quale risulti la crrispndenza della dcumentazine indicata alle lettere a) b) e c) di cui spra ai requisiti previsti dal D.M. 18 maggi 2007 e s.m.i.. (da allegare, in aggiunta alla dcumentazine indicata al punt 5), sl in cas di piccle attrazini di cui alla Sezine I dell Elenc Ministeriale, di balli a palchett ( balere) di cui alla Sezine II del medesim elenc, di teatri di burattini ( marinette) di cui alla Sezine III del medesim elenc, di arene ginnastiche di cui alla Sezine IV del medesim elenc); 2
7. cpia ricevuta di versament a favre di Cmune di Perugia - Servizi di Tesreria c/ Unicredit S.p.A.- CODICE I.B.A.N: IT07D0200803027000029502587 - causale Diritti per il funzinament della C.C.V.L.P.S (indicare denminazine del richiedente, cdice fiscale/p.iva), per i seguenti imprti: diritti fissi d istruttria: 70 eur (da allegare sl in cas di medie e grandi attrazini di cui alla Sezine 1dell Elenc Ministeriale, di teatri viaggianti di cui alla Sezine III del medesim elenc, di circhi equestri e ginnastici di cui alla Sezine IV del medesim elenc, di esibizini mt-autacrbatiche di cui alla Sezine V de medesim elenc.; sprallug C.C.V.L.P.S.: eur 108 (per medie attrazini); eur 180 (per grandi attrazini). N O T E (1) Ai sensi dell art 11 T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia debbn essere negate a chi ha riprtat una cndanna a pena restrittiva della libertà persnale superire a tre anni per delitt nn clps e nn ha ttenut la riabilitazine, a chi è sttpst a srveglianza speciale a misura di sicurezza persnale è stat dichiarat delinquente abituale, prfessinale per tendenza. Le autrizzazini di plizia pssn essere negate qualra nei cnfrnti del richiedente si accerti l assenza del requisit di buna cndtta ppure qualra l stess abbia riprtat cndanna per delitti cntr la persnalità dell Stat cntr l rdine pubblic vver per delitti cntr persne cmmessi cn vilenza, per furt, rapina, estrsine, sequestr di persna a scp di rapina, di estrsine per vilenza resistenza all autrità. Ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S. le autrizzazini di plizia nn pssn essere rilasciate a chi è incapace di bbligarsi (minri di anni 18, interdetti, inabilitati). (2) In cas di scietà, l autcertificazine antimafia deve essere resa dai sggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., cme riprtati nell Allegat A al presente mdell. A V V E R T E N Z E - La dmanda di registrazine e di rilasci del cdice identificativ può essere presentata da qualsiasi sggett che sia in pssess dell attrazine, quale ad es. il prprietari, il cstruttre, il cncessinari. - Il prcediment di registrazine e di assegnazine del cdice identificativ cmprende l acquisizine di un parere della Cmmissine Cmunale di Vigilanza sui Lcali di Pubblic Spettacl, la quale: a) verifica l idneità della dcumentazine allegata all istanza di registrazine, sttscritta da tecnic abilitat, direttamente tramite appsita certificazine da parte di rganism di certificazine, b) identifica l attività rispett alla dcumentazine di cui spra, effettua un cntrll di reglare funzinament nelle rdinarie cndizini di esercizi e accerta l esistenza di un verbale di cllaud redatt da tecnic abilitat di un appsita certificazine da parte di un rganism di certificazine. E fatta salva la facltà della Cmmissine di disprre eseguire, in sede di espressine del parere, ulteriri mtivati apprfndimenti. Per i teatri viaggianti di cui alla Sezine III dell elenc ministeriale, per i circhi equestri e ginnastici di cui alla Sezine IV del medesim elenc, per le esibizini aut-mt acrbatiche di cui alla Sezine V dell elenc medesim, il parere della Cmmissine, ai fini della registrazine e assegnazine del cdice, è res in base alla sla verifica di cui alla spraindicata lettera a). Per le piccle attrazini di cui alla Sezine I dell elenc ministeriale, i balli a palchett ( balere) di cui alla Sezine II del medesim elenc, i teatri di burattini ( marinette) di cui alla Sezine III del medesim elenc, le arene ginnastiche di cui alla Sezine IV del medesim elenc, il parere della Cmmissine, ai fini della registrazine e assegnazine del cdice, è sstituit da una asseverazine del tecnic abilitat da certificazine dell rganism di certificazine, dalla quale risulta la crrispndenza della dcumentazine allegata all istanza di registrazine ai requisiti previsti dal D.M. 18 maggi 2007 e s.m.i.. Al fine di cnsentire alla Cmmissine l esame di cmpetenza, l attrazine dell spettacl viaggiante deve essere psta, nei casi previsti, da parte del richiedente, a dispsizine della Cmmissine, allestita e funzinante. - Il richiedente dvrà realizzare, a prprie spese, una targa da applicare stabilmente in psizine visibile al pubblic, riprtante l indicazine del Cmune di Perugia, la denminazine e la tiplgia dell attrazine, il numer di cdice ed il richiam al D.M. 18/05/07, art. 4. - In cas di cessine, vendita dismissine dell attrazine il gestre deve darne cmunicazine al Cmune che ha effettuat la registrazine e rilasciat il cdice identificativ. Nel sl cas di dismissine, il gestre dvrà cnsegnare anche la targa vver certificarne l avvenuta distruzine. 3
INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt prende att che, ai sensi dell art. 13 del Cdice in materia di dati persnali (D.lgs. 196/2003), il trattament dei dati persnali frniti nella presente richiesta é finalizzat unicamente all attività istruttria pertinente alla richiesta medesima ed avverrà press il Cmune di Perugia - titlare del trattament - cn l utilizz di prcedure anche infrmatizzate, nei mdi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati ptrann essere cmunicati agli incaricati del trattament press l Uffici Plizia Amministrativa. Oltre agli stessi, ne ptrà venire a cnscenza il dirigente dell U.O. Servizi alle Imprese, quale respnsabile del lr trattament. Il cnferiment dei dati è bbligatri per l istruttria del prcediment e la lr mancata indicazine cmprta l impssibilità di cncludere il prcediment. Agli interessati sn ricnsciuti i diritti di cui all art. 7 del citat Cdice ed in particlare il diritt di accedere ai prpri dati persnali, di chiederne la rettifica, l aggirnament e la cancellazine, se incmpleti, errnei racclti in vilazine della legge, nnché di pprsi al lr trattament per mtivi legittimi, rivlgend le richieste al Cmune di Perugia dirigente U.O. Plitiche Ecnmiche. L elenc aggirnat dei respnsabili del trattament è cnsultabile press la S.O. Risrse Umane e Organizzazine, in Via Scarlatti n. 6 - Perugia. Data Firma.. COMUNE DI PERUGIA - AREA GOVERNO E SVILUPPO DEL TERRITORIO - U. O. SERVIZI ALLE IMPRESE - UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA - PIAZZA MORLACCHI, 23-06123 PERUGIA - Tel 075 5772413-2412 - 4019 - Fax 075/5772255- PEC: cmune.perugia@pstacert.umbria.it 4
ALLEGATO A DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 89 DEL D.L.gs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. Il/La sttscritt/a nat/a a il e residente in Via n., cnsapevle delle sanzini penali previste in cas di dichiarazini nn veritiere e falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente cnseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.) DICHIARA che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza e di sspensine previste dall art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i.. Data Firma AVVERTENZE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la presente dichiarazine va sttscritta dall interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta e inviata insieme alla ftcpia, nn autenticata, di un dcument di identità del dichiarante, all uffici cmpetente via fax, tramite incaricat, ppure a mezz psta. La dichiarazine antimafia deve essere resa, ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., dai seguenti sggetti : per le imprese individuali: dal titlare e il direttre tecnic, ve previst; per le assciazini: dal legale rappresentante; per le scietà di capitali, anche cnsrtili ai sensi dell art. 2615 ter del cdice civile, per le scietà cperative, di cnsrzi cperativi, per i cnsrzi di cui al libr V, tit. X, cap II, sez. II del cdice civile: dal legale rappresentante e dagli eventuali cmpnenti l rgan di amministrazine, nnché da ciascun dei cnsrziati che detenga una partecipazine superire al 10 per cent ppure detenga una partecipazine inferire al 10 per cent e che abbia stipulat un patt parasciale riferibile ad una partecipazine pari superire a 10 per cent, e dai sci cnsrziati per cnt dei quali le scietà cnsrtili i cnsrzi perin in md esclusiv nei cnfrnti della pubblica amministrazine. Per le scietà di capitali, inltre, la dichiarazine antimafia va resa anche dal sci di maggiranza in cas di scietà cn un numer di sci pari inferiri a quattr, vver dal sci in cas di scietà cn sci unic. per i cnsrzi di cui all art. 2062 del cdice civile e per i gruppi eurpei di interesse ecnmic: da chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditri scietà cnsrziate; per le scietà semplici e le scietà in nme cllettiv: da tutti i sci; per le scietà in accmandita semplice: dai sci accmandatari; per le scietà di cui all art. 2508 del c.c.: da clr che le rappresentan stabilmente nel territri dell Stat; per i raggruppamenti tempranei di imprese: dalle imprese cstituenti il raggruppament anche se aventi sede all ester, secnd le mdalità spra indicate; per le scietà persnali: dai sci persne fisiche delle scietà persnali di capitali che ne sian scie; per le scietà cstituite all ester, prive di una sede secndaria,: da clr che esercitan pteri di amministrazine, di rappresentanza, di direzine dell impresa. Inltre, per le assciazini, anche prive di persnalità giuridica, e per le scietà di qualunque tip, la dichiarazine antimafia deve essere resa anche dai membri del cllegi sindacale, nei casi cntemplati dall art. 2477 del cdice civile, dal sindac, nnché dai sggetti che svlgn i cmpiti di vigilanza di cui all art. 6 cmma 1 lettera b) del decret legislativ 8 giugn 2001, n. 231. INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sttscritt dichiara di essere infrmat ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/03 che i dati racclti dall amministrazine prcedente sarann cnservati e trattati mediante strumenti manuali ed infrmatici nel pien rispett della sicurezza e riservatezza ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 ed utilizzati esclusivamente per l svlgiment delle funzini istituzinali dell ente e che in relazine al trattament dei dati persnali e sensibili l interessat vanta i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03. Data Firma 5