Milano, 29 Novembre 2014 Valutazioni Cliniche e Strumentali dei Muscoli Respiratori descritte in Letteratura Clara Ceruti UO Broncopneumologia Centro Fibrosi Cistica Adulti Ospedale Maggiore Policlinico, Milano
I MUSCOLI RESPIRATORI: Caratteristiche Sono essenziali per la sopravvivenza Lavorano ininterrottamente Il loro riposo è possibile solo con un assistenza esterna
I MUSCOLI RESPIRATORI: Caratteristiche
L ALLENAMENTO DEI MUSCOLI RESPIRATORI Inspirazione: evento attivo in cui intervengono muscoli inspiratori principali ed accessori. Espirazione: evento passivo, i muscoli espiratori intervengono solo nell espirio forzato
Tuttavia data la disomogeneità delle metodologie utilizzate nei diversi lavori, oltre che dei criteri di reclutamento, non è stata ancora dimostrata la rilevanza clinica di tali risultati e l impatto delle differenti modalità allenanti in termini di outcome
VALUTAZIONE MM RESP Il primo passo per identificare la necessità di impostare l allenamento dei muscoli respiratori è quello di eseguire una corretta valutazione per determinare l appropriatezza dell intervento e misurarne i suoi effetti. Tognozzi C. (2006) La valutazione della forza dei muscoli respiratori In Lazzeri M.,Clini E.M,Repossini E., Corrado A. Esame Clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria ed Masson 68-76
I MUSCOLI RESPIRATORI: ANAMNESI: Dispnea Valutazione Ortopnea: tipica dei pz con debolezza severa del diaframma, cardiopatici Cefalea Mattutina e Sonnolenza diurna: (indici di disturbi respiratori nel sonno tra i quali una ridotta ventilazione notturna con ipossiemia o/e ipercapnia da deficit diaframmatico) Tosse inefficace e/o ipovalida
I MUSCOLI RESPIRATORI: Valutazione ESAME CLINICO DEL TORACE Rientramenti sovrasternale e sovraclavicolare (eccessiva caduta della pressione intratoracica durante l inspirazione) Respiro paradosso addominale in inspirazione (debolezza diaframma++, > p. supina) Segno di Hoover ( accorciamento e alterata conformazione del diaframma + iperinsufflazione polmonare) Reclutamento mm accessori (sternocleidomastoidei in inspirazione, addominali in espirazione) Diminuzione del volume respirato con presenza di un respiro rapido e superficiale
I MUSCOLI RESPIRATORI: Valutazione LA SPIROMETRIA Anche le misurazioni di routine della funzione respiratoria possono dare utili informazioni indirette sulle prestazioni dei muscoli respiratori. Le Prove di Funzionalità Respiratoria convenzionali sono utili nella valutazione della gravità, delle conseguenze funzionali e dell evoluzione dei pazienti con riconosciuta debolezza dei muscoli respiratori.
CAPACITA VITALE I MUSCOLI RESPIRATORI: LA SPIROMETRIA In presenza di un deficit dei muscoli respiratori, la CV può essere significativamente ridotta e riflette l'effetto combinato della debolezza dei muscoli e del carico meccanico statico che agisce su di essi. Nei pazienti con debolezza diaframmatica, la CV mostra una netta riduzione nella postura supina rispetto a quella eretta a causa dell azione delle forze gravitazionali sui contenuti addominali Soggetti Normali: CV in p.supina 5-10% < p. verticale!! un calo maggiore o uguale al 20% è patognomonico di debolezza diaframmatica Inoltre: CV supina < 60% del predetto: presenza di disturbi respiratori nel sonno CV supina < 40% del predetto: ipoventilazione notturna CV supina < 25% predetto: ipercapnia diurna
I MUSCOLI RESPIRATORI: LA SPIROMETRIA Un altro segno patognomonico di deficit dei muscoli inspiratori è l appiattimento della porzione inspiratoria della curva flusso volume Normalmente il volume espiratorio massimo al 1 (VEMS) è inferiore al volume inspiratorio massimo al 1. Il capovolgimento di questo rapporto può associarsi ad un ostruzione delle vie aeree superiori (extratoraciche ), così come a una debolezza dei muscoli respiratori.
I MUSCOLI RESPIRATORI: LA SPIROMETRIA In caso di deficit dei muscoli espiratori, oltre alla riduzione della CV, è presente una significativa riduzione picco di flusso espiratorio (PEF). Il Volume residuo (VR) può risultare aumentato. Il tasso di declino ha dimostrato di predire la sopravvivenza nella SLA e DMD La Spirometria rappresenta un parametro molto utile nel follow-up dei pazienti con alterata forza dei muscoli Respiratori Semplice, ripetibile Collaborazione del pz
EFFICACIA DELLA TOSSE Il deficit dei muscoli inspiratori e/o quello dei muscoli espiratori determina una compromissione dell efficacia della tosse che può essere misurata, sulla curva flusso/volume, come picco di flusso massimale raggiunto durante manovra di tosse Correla direttamente con = PCEF -Peak Cough Expiratory Flow l efficacia della tosse King M et al J Appl Physiol 1985. PCEF normale nell adulto > 360 litri/minuto Bach et al,. Arch Phys Med Rehabil 1993 Valori di PCEF inferiori a 160 L/min definiscono una tosse totalmente inefficace Bach JR et al. Saporito LR. Chest 1996 Valori compresi tra 160 e 270 L/min indicano, comunque, una ridotta efficacia della tosse e possono risultare insufficienti nei periodi di riacutizzazione Mier-Jedrzejowicz A Am Rev Respir Dis 1988 Per questo motivo si è utilizzato il valore di PCEF di 270 l/min per indicare una tosse sufficientemente efficace Bach JR Chest 1997
I MUSCOLI RESPIRATORI: MVV La massima ventilazione volontaria (MVV) si misura inducendo il paziente a respirare con la massima profondità e frequenza possibili per 12 secondi (l/min) Quando la MVV è particolarmente bassa in un paziente apparentemente cooperante, si deve sospettare una debolezza muscolare Visto che richiede uno sforzo prolungato, MVV può documentare una ridotta riserva dei muscoli respiratori. La MVV tende a diminuire progressivamente con l'aumentare della debolezza dei muscoli respiratori.!! Anche questa misura, tuttavia, come la CV, è aspecifica, poiché può essere ridotta anche in presenza di alterazioni della meccanica respiratoria (ad es. nel paziente ostruito).
I MUSCOLI RESPIRATORI: Valutazione ANAMNESI MIURAZIONE SPECIFICA ESAME CLINICO DELLA FORZA MM ESP+INSP SPIROMETRIA
I MUSCOLI RESPIRATORI: Valutazione MIP: Maximal Mouth Inspiratory Pressure misura la massima pressione negativa che un soggetto può generare alla bocca a vie aeree chiuse partendo da CFR MEP: Maximal Mouth Espiratory Pressure massima pressione positiva che un soggetto può generare soffiando con forza contro le vie aeree occluse
Modalità di esecuzione di MIP e MEP MIP Misurata partendo da VR (il vantaggio meccanico è maggiore) o da CFR. Quando un soggetto inspira a vie aeree occluse da VR o da CFR,esprime la forza complessiva di tutti i muscoli inspiratori. Il massimo valore si ottiene a VR; i muscoli inspiratori hanno il miglior rapporto di tensione lunghezza quindi riescono a generare maggior forza a volumi polmonari bassi. Esecuzione: paz seduto, boccaglio in gomma con flange sul dispositivo, far sigillare le labbra fermamente intorno al boccaglio, applicare uno stringinaso, espirare lentamente e completamente (fino a VR), inspirare profondamente e il più velocemente possibile. Far mantenere la pressione di inspirazione per almeno 1,5 sec, la manovra va ripetuta e registrata il miglior valore di pressione negativa sostenuta per almeno 1 seco (non un picco transitorio). Permettere al paz di riposare per circa un minuto e ripetere la manovra per 5 v. MEP La MEP è generalmente misurata partendo da CPT a CFR. Esecuzione: paz seduto, boccaglio in gomma con flange sul dispositivo, far sigillare le labbra fermamente intorno al boccaglio, applicare uno stringi naso Respirare tranquillamente per 4/5 respiri Inspirare lentamente e il più profondamente possibile fino a CPT quindi espirare il più velocemente possibile. Il paz deve compiere uno sforzo espiratorio massimale e mantenerlo per almeno 1/2 secondi. Si controlla che durante lo sforzo non ci siano perdite dalle labbra che devono essere ben chiuse (possibile aiuto con le mani ) Fare riposare il paz ogni 2 misure, ed eseguire almeno 3/4 misure corrette. L operatore deve incitare il soggetto durante il test, fornendo un feedback verbale o visivo durante ogni manovra.
La pressione misurata durante queste manovre riflette la pressione sviluppata dai muscoli respiratori più la pressione di ritorno elastico del sistema respiratorio inclusi i polmoni e la cassa toracica. ATS/ERS Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:518-624.
MIP,MEP: INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI MIP ( a CFR o VR) di almeno -80 cmh2o fa escludere una debolezza MI MEP di almeno 80 cmh2o. Valori inferiori a questi segnalati richiedono l esecuzione di altri test.!! MEP normale e MIP bassa suggeriscono debolezza del diaframma.!!!!!! Una riduzione della MIP si riscontra in soggetti affetti da affezioni neuromuscolari, patologie che colpiscono il diaframma, i muscoli intercostali, o i muscoli accessori della respirazione. Una riduzione di tale misura è riscontrabile anche nei soggetti con iperinsuflazione polmonare (enfisema), e nei soggetti con deformità della gabbia toracica Una riduzione della MEP e del Picco di Flusso di Tosse sono buoni indici per valutare la capacità del soggetto a proteggere le vie aeree dalle inalazioni e a disostruire le vie aeree prossimali.
VALORI NORMALI
EQUAZIONE DI PREDIZIONE DI MIP E MEP
TEST NON INVASIVI VOLONTARI: SNIFF TEST Manovra inspiratoria volontaria breve, rapida e massimale eseguita attraverso una o entrambe le narici. Si esegue la manovra inserendo un catetere in una narice utilizzando un tampone con del materiale ( pasta per impronte dentali,gomma ecc.), che aderisce alla mucosa della narice stessa; il soggetto inspira attraverso la narice controlaterale, libera La pressione nella narice ostruita riflette la pressione nel nasofaringe, che è un'indicazione ragionevole di pressione alveolare La manovra comporta l'attivazione del diaframma e di tutta la muscolatura inspiratoria; durante il test le narici si restringono causando un elevata resistenza al flusso
TEST INVASIVI VOLONTARI: Pes e Pdi Utili quando si devono fare approfondimenti per valutare la forza del diaframma o per ricerca. Due cateteri: a livello dell esogafo (Ppl) e uno a livello gastrico (Pa). Pdi = (Pga Pes ) durante la contrazione del diaframma. Pga durante la tosse è utile per misurare la Forza dei muscoli Addominali; più naturale rispetto alla MEP
TEST INVASIVI VOLONTARI: Pes e Pdi Il metodo consiste nel posizionare un sondino nasogastrico dotato di palloncino esofageo e gastrico: la contrazione del diaframma, con il suo abbassamento, determina aumento della pressione addominale ed una diminuzione di quella pleurica.
VALUTAZIONE MM RESPIRATORI: Test Invasivi Non Volontari E possibile avere una stima oggettiva della forza del diaframma, anche indipendente dalla volontà e dalla motivazione del paziente. La pressione diaframmatica può essere misurata stimolando elettricamente o magneticamente il nervo frenico utilizzando i palloncini gastrico ed esofageo per la misura delle pressioni volontarie.
VALUTAZIONE MUSCOLI RESPIRATORI: TEST DI ENDURANCE Per endurance si intende la capacità di sostenere una specifica attività muscolare nel tempo; è una qualità altamente integrata e complessa di un muscolo o di un gruppo di muscoli che è legata alla sua resistenza e fatica.
VALUTAZIONE MUSCOLI RESPIRATORI: TEST DI ENDURANCE Le tecniche che sono state sviluppate per misurare la resistenza dei muscoli respiratori differiscono gran parte dal tipo di compito che è in corso di esecuzione. Compito che può essere eseguito solo per poche ripetizioni: CARICO MASSIMO (il soggetto cerca di mantenere la ventilazione a un livello target compreso tra il 70-90% della MVV per 8 minuti) Compito che può essere sostenuto per un periodo indeterminato: CARICO SOSTENIBILE a partire dal 20% della MVV, la ventilazione deve essere aumentata del 10% ogni 3 minuti LIMITATI DATI DI NORMALITA
TEST DI ENDURANCE: TIPI DI CARICO Il carico esterno può essere: Resistivo: la pressione richiesta dipende dal flusso Soglia elastica: la pressione dipende dal volume corrente Carico soglia, ovvero threshold: c è un limite di pressione richiesta per aprire la valvola, che è indipendente dal flusso e dal volume (è il più utilizzato) Carico isoflow: flusso costante
Conclusioni L OSSERVAZIONE e la VALUTAZIONE del paziente sono elementi indispensabili al fine di determinare la reale indicazione al training La valutazione è una parte fondamentale per l impostazione di un adeguato programma e prevede in particolare: - Esame clinico - Spirometria - Misurazione della massima forza dei muscoli inspiratori ed espiratori (MIP e MEP) Studi condotti sino ad ora presentano limiti metodologici Letteratura carente di studi di potenza adeguata Stimolo per i FISIOTERAPISTI alla sperimentazione, allo studio Ricerca