Al Presidente del Consiglio regionale della Lombardia Via Fabio Filzi, 22 20124 MILANO OGGETTO: DOMANDA DI PATROCINIO CON CONTRIBUTO DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA LOMBARDIA PER LA REALIZZAZIONE DELL INIZIATIVA DENOMINATA:. IO SOTTOSCRITTO..., consapevole delle sanzioni penali richiamate dall articolo 76 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all articolo 75 del DPR n. 445 del 28 dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del citato DPR 445/2000, DICHIARO: a) di essere il rappresentante legale di.... e di non essere dipendente del Consiglio Regionale della Lombardia; b) che il soggetto promotore non ha fini di lucro e che l iniziativa per la quale si richiede il patrocinio non comporta per il soggetto medesimo, neppure in via occasionale, lo svolgimento di attività di carattere commerciale; c) che il soggetto promotore è in regola con la normativa vigente in materia contributiva e di sicurezza; d) che per l iniziativa in oggetto indicata non ha ottenuto altri finanziamenti regionali; e) di aver preso conoscenza di tutte le informazioni e le prescrizioni indicate nella modulistica che fa parte integrante e sostanziale della presente domanda; f) che rispondono a verità tutti i dati e gli impegni di seguito riportati e assunti con firma posta in calce alla presente richiesta, articolata nell allegato 1; g) di sollevare il Consiglio regionale da ogni pretesa o responsabilità verso terzi per fatti connessi all iniziativa; h) di aver preso visione delle Linee Guida per la concessione di patrocini, in particolare gli art. 5, 6, 7 e 8. CHIEDO: il patrocinio con contributo del Consiglio regionale della Lombardia per l iniziativa di cui all oggetto; in caso di mancata concessione del patrocinio con contributo, chiedo comunque il patrocinio gratuito..., lì.... Il Legale rappresentante 1... N.B. Le attestazioni di cui alle lettere b) e c) non sono necessarie nel caso in cui il richiedente sia un ente pubblico territoriale. 1 di cui si allega copia del documento di identità.
ALLEGATO 1 alla domanda di patrocinio A. DATI IDENTIFICATIVI 1.A Denominazione del soggetto DATI RELATIVI AL SOGGETTO 2.A Il soggetto ha forma giuridica pubblica - privata 3.A Partita IVA/ Codice fiscale 4.A. Anno di fondazione... estremi dell atto costitutivo:... 5.A allegato atto costitutivo allegato statuto (se soggetto diverso da Ente pubblico territoriale) (L atto costitutivo e lo statuto non sono da allegare nel caso siano già in possesso dell amministrazione e non siano intervenute modifiche). 6.A allegato certificato di iscrizione all anagrafe delle ONLUS (se cooperativa escluse cooperative sociali) 7.A. Sede legale: Indirizzo...... CAP.. Comune........ Provincia.... tel. fax email. sito web. 8.A. Legale rappresentante Cognome.... Nome.... tel. fax.. email.. 9.A. Referente/persona da contattare Cognome.... Nome.... tel. fax email.... B. ATTIVITÀ E STRUTTURA DEL SOGGETTO 1.B. Il soggetto opera prevalentemente a livello comunale [ ] - provinciale [ ] - regionale [ ] - nazionale [ ] 2.B. Il soggetto ha già ottenuto in passato il patrocinio dal Consiglio regionale [SI] [NO] Se SI, indicare l ultimo anno... 3.B. Il soggetto ha già ottenuto in passato altri finanziamenti regionali [SI] [NO] Se SI, indicare l ultimo anno...
DATI RELATIVI ALL INIZIATIVA C. DESCRIZIONE E CARATTERISTICHE 1.C. Titolo... 2.C. Data/periodo di svolgimento Inizio... (gg/mm/aaaa) - Termine... (gg/mm/aaaa) 3.C. Sede dell iniziativa Struttura:... Indirizzo:... CAP... Comune... Provincia...... 4.C. Descrizione dell iniziativa/finalità/modi di realizzazione 5.C. Informazioni utili a valutare la coerenza dell iniziativa con le finalità istituzionali del Consiglio regionale e con i principi e le finalità del Titolo I dello Statuto d autonomia della Lombardia: 6.C. Valorizzazione dell azione regionale nel campo: culturale [ ] - scientifico [ ] - sociale [ ] - educativo [ ] - artistico [ ] - sportivo [ ] - ambientale [ ] - economico [ ] turistico [ ] (specificare). 7.C. Valorizzazione e recupero delle tradizioni e tipicità regionali e locali (specificare quali tradizioni e tipicità) 8.C. Coerenza dell iniziativa con gli obiettivi, le funzioni e i compiti del Consiglio regionale o con le materie o gli ambiti di specifico interesse dello stesso ELEMENTI/REQUISITI PER LA CONCESSIONE DEL PATROCINIO CON CONTRIBUTO 9.C. Accesso gratuito del pubblico [SI] [NO] 10.C. Accesso del pubblico a pagamento con devoluzione dell intero incasso a finalità benefiche [SI] 2 [NO] 11.C. Assenza di premi in denaro o simili [SI] [NO] (N.B. si considerano premi in denaro o simili anche: i premi in gettoni d oro o altri metalli preziosi, i buoni acquisito, o altrimenti denominati e i rimborsi spese forfettari ai vincitori). ²Allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio di cui all art. 5, comma 4, lett. b).
12.C. Elementi comprovanti la rilevanza specifica dell iniziativa per il territorio interessato: D. PARTECIPAZIONE FINANZIARIA DI ALTRI ENTI D.1. DETTAGLIO CONTRIBUTI PUBBLICI Denominazione dell Ente (Unione Europea, Stato, Province, Comuni, eccetera) Importo finanziamento Totale (da riportare alla voce contributi pubblici nel preventivo al punto 3. Risorse finanziarie) D.2. DETTAGLIO CONTRIBUTI PRIVATI Denominazione dell Ente Importo finanziamento Totale (da riportare alla voce contributi privati nel preventivo al punto 4. Risorse finanziarie) E. PARTECIPAZIONE NON FINANZIARIA DI ALTRI ENTI PUBBLICI E/O PRIVATI Denominazione dell'ente tipo di partecipazione 3 F. INIZIATIVE DI COMUNICAZIONE PROGRAMMATE (indicare quali) Conferenza stampa, luogo e data previsti:. Inaugurazione, luogo e data previsti: Materiale promozionale (inviti, volantini, manifesti, cataloghi, banner, video, spot, affissioni) e il relativo bacino di divulgazione, eventuale diretto coinvolgimento dei media: ³Si intende la partecipazione o collaborazione di enti pubblici (comuni, province, istituzioni scolastiche, ecc.) e/o privati (associazioni, fondazioni, comitati, ecc.), con l apporto gratuito di risorse umane e strumentali (sede; stampa catalogo, locandine, brochure; attrezzature tecniche, informatiche, eccetera), ovvero la concessione di patrocinio.
PREVENTIVO RISORSE FINANZIARIE 1. Fondi dell'ente 2. Contributo richiesto al Consiglio regionale della Lombardia 3. Altri contributi pubblici 4. Contributi da privati 5. Altre entrate (specificare) IMPORTO TOTALE SPESE¹ 1. Consulenti, ricercatori, personale specializzato, collaboratori 2. Affitto locali 3. Allestimento ² 4. Assicurazioni/trasporti 5. Ospitalità 6. Premi e omaggi 7. Comunicazione/promozione 8. Diritti SIAE 9. Organizzazione e segreteria ³ TOTALE PARZIALE TOTALE COMPLESSIVO IMPORTO ¹In sede di rendiconto saranno ammissibili solo le spese strettamente connesse alla realizzazione dell iniziativa. ²Non saranno rendicontabili le spese sostenute per l acquisto di beni strumentali. ³In sede di rendiconto le spese di organizzazione e segreteria saranno rendicontabili forfettariamente fino al 10% dell importo complessivo di tutti le altre spese sostenute per l iniziativa. INFORMAZIONI E CONSENSO RELATIVI ALLA PRIVACY (D.Lgs 196/2003). I dati, anche personali, e i documenti forniti o acquisiti, compresi eventuali fotografie e filmati, saranno oggetto di trattamento in forma cartacea ed elettronica nel rispetto della normativa vigente in materia di riservatezza. Verranno conservati presso l Ufficio Segreteria dell Ufficio di Presidenza e Prerogative dei Consiglieri del Consiglio regionale della Lombardia e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità istituzionali previste: istruttoria delle domande di patrocinio, procedura di liquidazione, documentazione e attività di comunicazione istituzionale, albo dei beneficiari, assolvimento degli obblighi di pubblicazione di cui all art. 26 e 27 D.Lgs 33/2013, monitoraggio ai sensi dell art. 1, comma 8, lett. e) della Legge n. 190/2012. Eventuali documenti, fotografie e filmati acquisiti potranno essere utilizzati per pubblicazioni, in occasione di seminari e convegni, per pubblicizzare o documentare le attività dell Assemblea, anche sul sito web del Consiglio regionale. Titolare del trattamento è il Consiglio Regionale della Lombardia, il responsabile del trattamento è il dott. Mauro Bernardis Dirigente dell Ufficio Segreteria dell Ufficio di Presidenza e Prerogative dei Consiglieri. In ogni momento sarà possibile esercitare i diritti di cui all articolo 7 e seguenti del D.Lgs. 196/2003, e quindi conoscere i dati trattati, ottenerne la cancellazione, la rettifica, l aggiornamento e l integrazione, nonché opporsi al loro utilizzo per alcune delle finalità indicate, ad esclusione di quelle necessarie per gli adempimenti di legge e per quelli necessari all erogazione del servizio. Il sottoscritto, in qualità di rappresentante legale, dichiara di aver ricevuto l informativa di cui all articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 e consente l utilizzo dei dati, documenti, eventuali fotografie o filmati riguardanti l iniziativa per cui si richiede il contributo e/o il patrocinio, per gli scopi sopra descritti e nel rispetto delle norme vigenti..., lì.... Il Legale rappresentante.. Vs 1 aprile 2016