Medico Questionario Anamnesi Paziente Customer ID Data di compilazione PE522
A) Informazioni Personali 1 2 3 4 5E-mail (privata per inviare i risultati clinici) 6Fax (privata per inviare i risultati clinici) 7 8 9 10 Nome Data di nascita Indirizzo Cognome Numero di telefono (si prega anche di indicare dove preferisce essere contattato/a) a. casa b. ufficio c. cellulare Sesso F M Altezza (cm) Peso attuale Di quanti chili è aumentato/a negli ultimi 2 anni? Invariato Almeno di 5 Kg Almeno di 10 kg Almeno di 20 kg o più Corporatura Stato civile Piccola Media Grande Single Convive Sposato/a Separato/divorziato Vedovo/a pag. 2
11 Ha figli? SI Quanti? NO 12 13 14 Lavora? SI NO Il suo lavoro è? Attivo Sedentario Manuale Impegnativo fisicamente Impegnativo mentalmente Qual é il suo attuale stato di salute? Scarso Soddisfacente Buono Eccellente Quali sono le sue maggiori aspettative verso i programmi di medicina preventiva? Perdere peso Ritrovare una buona forma fisica Stare bene Prevenire il rischio di malattie (demenze, tumori, cardiopatie, diabete, etc) Migliorare il proprio vigore sessuale Ottimizzare i propri valori glicemici Ridurre il proprio invecchiamento Prevenire l osteoporosi Altro NOTE Note: pag. 3
Patologie Personali e Familiari Malattie cardiache, ictus, aterosclerosi, ipertensione, trombosi sue madre padre fratello/ sorella zio/zia nonni Demenze (Alzheimer, Parkinson) Cancro Diabete, iperglicemia, soprappeso, ipercolesteroloemia Malattie autoimmunitarie, artriti, tiroiditi Allergie (allergie alimentari, allergie stagionali, eczemi, dermatiti atopiche, etc) Disfunzioni endorcrine (ipotireodismo, ipertiroidismo, ginecomastia, acne, irsutismo, etc) Depressione, ansia, disturbi dell umore Disfunzioni metaboliche (uricemia, azotemia, creatinemia, etc) Malattie polmonari (asma, enfisema, bronchite, etc) Malattie renali (calcoli, infezioni, cisti, etc) Disfunzioni stomaco/esofago (reflusso, stenosi, ulcera, etc) Malattie dell intestino (colite, diarrea, stipsi, malassorbimento, intolleranza al lattosio, diverticoli, morbo di Crohn, rettocolite) Cistiti, uretriti Cisti ovariche, dismenorrea, amenorrea Menopausa, isterectomia Prostatiti, iperplasie prostatiche Emicrania/cefalee Anemia Epatiti (A, B, C), Herpes virus, papillomi, HIV/AIDS, altri Abuso di alcool, farmaci, fumo pag. 4
B)Cartella clinica 1 2 Indicare eventuali esposizioni ambientali o lavorative a rischio a cui si è stato esposto/a Inquinamento Fumi Metalli tossici Asbesto Amianto Radioattività Solventi Gas tossici Altro Indicare tutti i farmaci (sia da prescrizione, sia da banco) che sta assumendo in questo periodo e per quale motivo Farmaco Dose (mg) Dose giornaliera Motivo 3 Indicare tutti gli integratori (vitamine, erbe, integratori alimentari) che sta assumendo in questo periodo e per quale motivo Integratori Dose (mg) Dose giornaliera Motivo pag. 5
1 2 3 4 Sintomi attuali Indicare eventuali sintomi che avverte con un livello notevole o insolito rispondendo con un sì o con un no Pelle e capelli: segni clinici Capelli secchi/fragili Pelle secca/fragile/delicata Acne Macchie cutanee Allergie: sintomi Allergie ai farmaci (specificare) Allergie stagionali (specificare) Allergie alimentari (specificare) Altre allergie (specificare) Sistema Cardiopolmonare: sintomi Dolore nella parte sinistra, sotto la gabbia toracica Dolore nella parte destra della gabbia toracica Dolore al braccio sinistro o al petto sotto sforzo Frequenti raffreddori e/o influenze Ritenzione idrica (esempio caviglie gonfie, gambe gonfie, etc) Difficoltà respiratoria Gambe pesanti Crampi muscolari al polpaccio mentre si cammina Cuore con battiti irregolari Cuore che batte rapidamente, palpitazioni o sensazione di perdita di un battito Respiro corto Bruciore dopo i pasti Stanchezza al minimo sforzo Pressione alta Pressione bassa Problemi respiratori notturni Difficoltà a rimanere disteso/a Sistema Metabolico: sintomi Certi cibi causano malessere Difficoltà ad aumentare di peso Difficoltà a perdere peso Alito cattivo (nonostante accurata pulizia dei denti) Ipersensibilità al freddo Mani e piedi freddi Diradamento o perdita di parte delle sopracciglia Voglia di sale o cibi salati Risveglio nel cuore della notte con voglia di dolci Si No pag. 6
5 6 Sensazione di stanchezza o debolezza se si salta il pasto Bisogno di bere caffè per poter iniziare Sensazione di stanchezza 1 o 2 ore dopo aver mangiato Sensazione di frequente senso di spossatezze o debolezza Sudorazioni notturne Aumento della sete Perdita di peso di più di 4 kg negli ultimi 6 mesi Aumento di più di 4 kg negli ultimi 6 mesi Il peso è rimasto stabile negli ultimi 5 anni Reni, Intestino, Vescica e apparato gastrointestinale: sintomi Urina con frequenza Urina scarsa /gocciolamento Bruciore durante la minzione Perdita del controllo della vescica (compreso la perdita di urina) Emorroidi Eccessivo urinare notturno (specificare il numero delle volte) Perdita del controllo dell intestino Sangue nelle urine Sangue nelle feci Calcoli renali Frequenti infezioni alle vie urinarie Diarrea Costipazione Difficoltà a urinare Dolori addominali Nausea e/o vomito Bruciori/reflusso Difficoltà a deglutire o dolore a deglutire Flatulenza (gas) o gonfiore Dipendenza dagli antiacidi Neurologia: sintomi Emicrania Attacchi/convulsioni Tremori Vertigini Formicolii o torpore Problemi di equilibrio Debolezza muscolare Mancanza di coordinazione Difficoltà a camminare Difficoltà nella parola Problemi di memoria Perdita di gusto e odorato Si No pag. 7
7 8 9 10 Occhi, Orecchie, Naso e Gola: sintomi Cambiamenti nella vista Visione sfocata Vista sdoppiata Problemi di equilibrio Perdita di udito Rumori nelle orecchie Dolore alle orecchie Secrezione dalle orecchie Epistassi Mal di gola/raucedine Sinusite Gengive infiammate o sanguinanti Gengive sensibili al freddo o affette da afte Articolazioni: sintomi Dolore alle giunture, gonfiore o rigidità nelle articolazioni Dolori alla schiena Deambulazione limitata Tensione muscolare o spasmi Mente ed Emozioni: sintomi Repentini cambi di umore Impazienza, essere lunatico/a, nervosismo Mancanza di attenzione Depressione Ansia/paura Mancanza di autostima Disturbi del sonno Temperamento collerico/rabbia/irritabilità Preoccupazione eccessiva Confusione/difficoltà a comprendere Stress eccessivo Irrequietezza, iperattività, o incapacità a rilassarsi Debolezza, affaticamento o perdita di energia Qualità del sonno: sintomi Difficoltà a prendere sonno Risvegli mattutini Risvegli notturni Insonnia Sonno agitato Apnee notturne Si No pag. 8
11 Area sessuale - Donna: sintomi Dolori mestruali Mestruazioni abbondanti Mestruazioni irregolari Infertilità Vampate di calore/sudorazioni notturne Attività sessuale scarsa Attività sessuale iperattiva Sindrome pre-mestruale (PMS) Aumento di peso mensile Gonfiore o tumefazione mammaria Malattie sessualmente trasmesse recenti o in passato - se sì, specificare Rifiuto dei rapporti sessuali Secchezza vaginale Storia di aborti spontanei Storia di cisti ovariche Storia di cisti uterine/fibromi Storia di endometriosi E stata sottoposta a isterectomia - se sì, perché e quando Si No 12 Anticoncezionali - Donna Nessuno Pillola IUD/Spirale Diaframma Schiume Preservativo Legatura delle tube o isterectomia 13 Area sessuale - Donna: test effettuati di recente Pap test/visita ginecologica Visita al seno Mammografia Colonscopia (o sigmoscopia) Esame rettale Radiografia al torace Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma sotto stress Holter pressorio Tac o Risonanza magnetica pag. 9
14 15 16 Area sessuale - Uomo: sintomi Difficoltà a mantenere/ottenere un erezione Erezione insufficiente per mantenere la penetrazione Attività sessuale deficitaria Attività sessuale iperattiva Eiaculazione precoce Infertilità Malattia sessualmente trasmessa in passato o attualmente - se sì, specificare Area sessuale - Uomo: uso di farmaci Fa uso di stimolatori come Viagra o similari? - se sì, ha tratto beneficio? Usa altri farmaci per stimolare le funzioni sessuali? - se sì, specificare Area sessuale - Uomo: test effettuati di recente Controllo della prostata PSA Colonscopia (o sigmoidoscopia) Gastroscopia Esame rettale Elettrocardiogramma Elettrocardiogramma sotto stress Holter pressorio Radiografia al torace Tac o risonanza magnetica Si No pag. 10