Stress, Emozioni e Stati Affettivi

Транскрипт

1 Stress, Emozioni e Stati Affettivi Identificazione Precoce e Prevenzione dei Disturbi Affettivi Programma di Studio Internazionale Questionario Zurighese sulla Salute (ZGF) St. Kuny and H. H. Stassen STUDIO GRUPPO PERSONA RATING [ ] 1-4 [ ] 5-6 [ _ ] 7-9 [ _ ] Sesso (1= maschile, 2= femminile) [ _ ] 15 Data di nascita (giorno=01/mese/anno) [ 0 1 : : ] Altezza (in cm) Peso (in kg) Formazione scolastica [ _ ] [ _ ] (1=Scuola obbligatoria, 2= Apprendistato, 3=Liceo, 4= Studi universitari) [ _ ] 49 DATA (Giorno/Mese/Anno) [ : : ] INTERVISTATORE [ _ ] LUOGO DEL INTERVISTA [ ]

2 Come rispondere alle domande del questionario: Legga p.f. le domande con attenzione e scelga una risposta. Se ha la sensazione, che nessuna risposta sia per lei valida, scelga quella che più le si addice. I suoi dati e le sue risposte vengono trattate con riservatezza! Numero della carta [ ] FUMO Quanto fuma in media al giorno? 1) Numero di sigarette nessuna (0) [ _ ] 15 2) Numero di sigari nessuno (0) [ _ ] 16 3) Numero di pipe nessuna (0) [ _ ] 17 ALCOOL Quanto consuma in media alla setimana? 1) Bicchieri di birra nessuno (0) [ _ ] 18 2) Bicchieri di vino/mosto nessuno (0) [ _ ] 19 3) Bicchieri di liquori, cognac, whiskey, etc nessuno (0) [ _ ] dupl 2

3 Come rispondere alle domande del questionario: Legga p.f. le domande con attenzione e scelga una risposta. Se ha la sensazione, che nessuna risposta sia per lei valida, scelga quella che più le si addice. I suoi dati e le sue risposte vengono trattate con riservatezza! MEDICAMENTI Che quantità dei sequenti medicamenti ha consumato durante gli ultimi 3 mesi? 1) Sonniferi mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 21 2) Analgesico mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 22 3) Calmanti (p.es. Valium, Librium) mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 23 4) Prende regolarmente altri medicamenti? no (0) sì (1) [ _ ] 24 Se sì, quali? (Pillola contracettiva esclusa)... 5) Solo per donne: prende la pillola? no (0) sì (1) [ _ ] 25 Se sì, quale?... 3

4 DROGHE: Vogliamo renderle presente, che i suoi dati e le sue risposte vengono trattate secondo il segreto professionale e che vengono usati solo per questa ricerca. DROGHE Con che frequenza ha consumato le sequenti droghe durante gli ultimi 3 mesi? 1) Haschisch/canapa mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 26 2) LSD, STP, mescalina, Funghi allucinogeni Mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 27 3) Opiati (eroina, morfina, opio), metadone mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 28 4) Cocaina, Crack, Base libre mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 29 5) Anfetamine, Speed, MDMA, Ecstasy, MDE, Eve mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 30 6) Altri stupefacenti mai (0) nelle ultime 2 settimane quasi giornalmente (5) [ _ ] 31 4

5 DATI SULLA SALUTE: Vogliamo renderle presente, che i suoi dati e le sue risposte vengono trattate secondo il segreto professionale e che vengono usati solo per questa ricerca. SALUTE Ha già avuto nel corso della sua vita i seguenti disturbi o malattie? 1) Disturbi al fegato (anche itterizia) no (0) sì (1) [ _ ] 32 2) Disturbi ai reni no (0) sì (1) [ _ ] 33 3) Diabete no (0) sì (1) [ _ ] 34 4) Altre affezioni di ricambio no (0) sì (1) [ _ ] 35 Se sì, quali?... 5) Meningite no (0) sì (1) [ _ ] 36 6) Convulsioni, attacchi epilettici no (0) sì (1) [ _ ] 37 7) Emicrania, altri tipi di mal di testa no (0) sì (1) [ _ ] 38 8) Ferita al cranio, ferita del cervello, commozione celebrale con perdida dei sensi, emorragia celebrale no (0) sì (1) [ _ ] 39 9) Allergie: asma, raffreddore del fieno, eczema no (0) (acne escluso) sì (1) [ _ ] 40 10) Ha avuto complicazioni durante la nascita? no (0) (Parto strumentale, ventosa, lunga durata del parto, sì (1) parto prematuro) non so (9) [ _ ] 41 11) Fa delle escursioni a piedi? raramente (0) regolarmente (2) [ _ ] 42 12) Usa una bicicletta? no (0) regolarmente (2) [ _ ] 43 13) Pratica dello sport? no (0) regolarmente (2) [ _ ] 44 5

6 DATI SULLA SALUTE: Vogliamo renderle presente, che i suoi dati e le sue risposte vengono trattate secondo il segreto professionale e che vengono usati solo per questa ricerca. Ha avuto negli ultimi 6 mesi i seguenti disturbi? 1) Mal di testa mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 45 2) Disturbi del sonno mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 46 3) Disturbi di concentrazione o memoria mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 47 4) Peggioramento rapido della vista mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 48 5) Disturbi della vista (tremolare della vista, immagini mai (0) doppie, ecc.) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 49 6) Vertigini mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 50 7) Svenimenti mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 51 8) Senso fioco di debolezza unilaterale mai (0) (anche braccio o gamba paralizzati in modo transitorio) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 52 9) Tremori, problemi nel modo di camminare mai (0) (altri problemi di astinenza) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 53 10) Senso di anestesia o formicolio mai (0) in parti del corpo perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 54 6

7 DATI SULLA SALUTE: Vogliamo renderle presente, che i suoi dati e le sue risposte vengono trattate secondo il segreto professionale e che vengono usati solo per questa ricerca. Ha avuto negli ultimi 6 mesi i seguenti disturbi? 11) Mancanza d appetito, problemi nell ingerire mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 55 12) Bruciori o dolori allo stomaco mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 56 13) Ulcera gastrica o duodenale mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 57 14) Costipazione, diarrea, mal di pancia mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 58 15) Grandi oscillazioni di peso mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 59 16) Allergie della pelle, raffredore del fieno mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 60 17) Attacchi d asma mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 61 18) Mal di schiena mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 62 19) Dolori al cuore (fitte, senso di oppressione) mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 63 20) Solo per donne: disturbi mestruali mai (0) (Dolori, irascibilità) spesso (1) occasionalmente (2) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 64 7

8 DATI SULLA SALUTE: Vogliamo renderle presente, che i suoi dati e le sue risposte vengono trattate secondo il segreto professionale e che vengono usati solo per questa ricerca. PSYCHIATRIA Ha già avuto nel corso della sua vita i seguenti disturbi? 1) Paure irrazionali da situazioni specifiche mai (0) (Folle, piazze, animali) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 65 2) Attachi di paura senza motivo identificabile mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 66 3) Disturbi nervosi mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 67 4) Umore molto depresso mai (0) (Mancanza di energia e volontà, non vedere più un senso nella propria vita) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 68 5) Intenzione di porre fine alla propria vita mai (0) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 69 6) Ossesioni compulsive mai (0) (Dover ripetere delle azioni specifiche, controllare, lavarsi, ecc.) perciò in cura dal medico (3) [ _ ] 70 7) È già stato in cura da uno psichiatra o psicologo? no (0) (Non considerare consulenza professionale sì (1) [ _ ] 71 o test attitudinali, etc) 8) Qualcuno della sua famiglia già stato in no (0) cura da uno psichiatra o psicologo? sì (1) Se sì, padre (2) madre (3) fratelli/sorelle (4) [ _ ] 72 9) Qualcuno della sua famiglia si è già tolto no (0) la vita? sì (1) Se sì, padre (2) madre (3) fratelli/sorelle (4) [ _ ] 73 8