Dr. Roberto Nobile Specialista in Chirurgia Generale Patologia Vascolare Chirurgia Laser Studio: Piazza Arbarello, 5-10122 Torino - 011545162-011538876 (Fax) e-mail: info@robertonobile.fastwebnet.it www.medicinaechirurgia.eu http://roberto.nobile.docvadis.it Casa di Cura S. Caterina da Siena - Via Villa della Regina, 19-10131 Torino - 0118192111 Casa di Cura Fornaca di Sessant - C.so Vittorio Emanuele II, 91-10128 Torino - 0115574111 La Patologia Erniaria Per ernia si intende la fuoriuscita di un viscere, di parte di esso o del suo involucro dalla cavità che normalmente lo contiene. Complessivamente le ernie costituiscono la patologia chirurgica più frequente, essa infattii interessa il 5-6 % della popolazione. L'unico trattamento radicale per l'ernia è rappresentato dall'intervento chirurgico. L'ernia si manifesta solitamente con la comparsa di una tumefazione o "gonfiore" in genere più significativo stando in piedi, eseguendo sforzi, o colpi di tosse, mentre tende a ridursi con la posizione supina. Il meccanismo con cui un ernia si forma può essere assimilato a una camera d aria gonfiata troppo: là dove la parete della camera d aria è più debole, si realizza uno sfiancamento. Allo stesso modo, l aumento della pressione all interno della cavità addominale ed una diminuzione di resistenza della parete, sono alla base della formazione di un ernia nell essere umano. Esistono diversi tipi di ernie, a seconda della sede anatomica e del meccanismo con cui si realizza la fuoriuscita del contenuto addominale:ernie inguinali, ernie crurali, ernie epigastriche, ernie ombelicali, ernie rare.
Pagina 2 L'ernia inguinale L ernia inguinale costituisce il tipo più frequente di ernia (circa il 75% di tutti i tipi di ernia). Le ernie inguinali si manifestano come una tumefazione nella regione inguinale che può avere dimensioni minori o maggiori fino a raggiungere lo scroto. Le ernie inguinali possono presentarsi a tutte le età ed in entrambi i sessi (sebbene siano decisamente più frequenti nei maschi). Quando si presentano nel bambino, si tratta di forme congenite dovute alla persistenza del naturale condotto attraverso il quale il testicolo discende dalla cavità addominale allo scroto. Nell adulto le ernie sono in genere da mettere in relazione a condizioni che aumentano la pressione esercitata dal contenuto addominale sulla parete: sono pertanto chiamate in causa condizioni quali l obesità, l abituale sollevamento di pesi per lavoro o per sport, la gravidanza, la tosse, la stipsi ostinata che richiede intensi e prolungati ponzamenti. In alcuni e rari casi il meccanismo principale è quello di un abnorme debolezza della parete addominale, come si realizza in alcune malattie del tessuto connettivo. Le altre ernie In un numero minore di casi, i meccanismi che abbiamo descritto per l ernia inguinale, possono determinare la formazione di ernie anche in altre zone della parete addominale. Ernia Crurale: in questo caso la tumefazione si manifesta sempre in regione inguinale ma il percorso attraverso il quale l ernia si fa strada è diverso. Questo tipo di ernia è più frequente nel sesso femminile e rappresenta il 15% di tutte le ernie. Ernia ombelicale: il punto in cui l ernia si fa strada è proprio in corrispondenza della cicatrice ombelicale: di conseguenza l ombelico appare estroflesso. Questo tipo di ernia è frequentemente associato all obesità. Ernia epigastrica: in questo tipo di ernia, detta anche ernia della linea alba, la zona di minore resistenza della parete è localizzata sulla linea mediana dell addome tra l ombelico e lo sterno. L ernia si presenta come una tumefazione che diventa più evidente contraendo i muscoli dell addome ad esempio al momento di alzarsi da letto. Anche questi tipo di ernia e frequentemente associato all obesità. Complessivamente, le ernie ombelicali e quelle epigastriche costituiscono l 8% di tutte le ernie. Ancora meno frequenti sono le ernie che si fanno spazio tra i muscoli che costituiscono la zona laterale della parete addominale(ernia di Spigelio, ernia otturatoria, ernia lombare).
Pagina 3 L'ernia incisionale o Laparocele Talvolta, proprio in corrispondenza della cicatrice di un intervento chirurgico (eseguito magari anche molti anni prima), può apparire un gonfiore. Si tratta di laparocele. Il meccanismo con il quale si formano questi tipi di ernie dipende dal fatto che, il punto della parete addominale interessato dall incisione chirurgica, pur ormai cicatrizzato, risulta comunque meno resistente della parete vergine. Fattori come quelli descritti di aumento della pressione addominale, obesità ecc, risultano in queste condizioni sufficienti per determinare uno sgranamento della cicatrice attraverso la quale si fa progressivamente strada l ernia. Il grande sviluppo della chirurgia mininvasiva laparoscopica, che non richiede la realizzazione di grandi ferite chirurgiche, ha grandemente ridotto l incidenza di questa patologia. Le incisioni laparoscopiche, infatti, misurando al più un centimetro, si prestano raramente a costituire un punto di debolezza della parete addominale tale da consentire ad un ernia di farsi strada. Sintomi, evoluzione e complicanze della patologia erniaria Solitamente l ernia dà segno di se come una tumefazione che si manifesta in maniera più evidente durante la stazione eretta o eseguendo manovre che aumentano la pressione addominale (tosse, ponzamento). Raramente l ernia provoca una sintomatologia dolorosa. Quando dà segno di sé, la sintomatologia è caratterizzata da una sensazione di fastidio o bruciore nella regione interessata. Un altro sintomo piuttosto frequente è quello della percezione della fuoriuscita di contenuto addominale. Questo è particolarmente frequente in quelle ernie che compaiono stando distesi e che si manifestano stando in posizione eretta. Una volta formatasi l ernia può andare incontro a tre destini: mantenere invariata la propria dimensione, aumentare progressivamente di dimensione, andare incontro a complicazioni. Le complicazioni dell ernia si verificano quando il contenuto che è fuoriuscito non riesce più a riprendere la sua collocazione in addome. In questi casi il paziente lamenta un forte dolore nella regione dell ernia, la tumefazione diventa dura e non è più riducibile in addome. In questo caso è necessario eseguire un intervento chirurgico in urgenza!!! L ernia non guarisce mai!!!!!
Sintomi, evoluzione e complicanze della patologia erniaria Pagina 4 L'Intervento chirurgico Il concetto alla base della riparazione dell ernia è quello di restituire solidità alla parete addominale proprio nel punto in cui l ernia si è fatta strada. Mentre fino a poche decine di anni fa questo era possibile soltanto riavvicinando tra loro aree solide della parete (eseguendo cioè una sorta di rammendo ), attualmente, la tecnologia ha reso disponibili reti di materiale sintetico che possono essere applicate sulla regione indebolita (una sorta di toppa ). Questi materiali offrono garanzie sia in termini di solidità che in termini di tollerabilità. Infatti, da quando tali protesi sono disponibili, la degenza postoperatoria si è drammaticamente ridotta ed il tasso di recidive erniarie si è quasi annullato. Inoltre, l assoluta inerzia biologica delle protesi ha reso praticamente nulle le reazioni da corpo estraneo. L intervento di riparazione di ernia inguinale può essere eseguito in anestesia locale o al più in anestesia spinale selettiva in un regime di degenza breve che in rari casi supera le 24 ore. La ripresa del movimento è immediata ed il paziente è invitato a camminare fin da poche ore dopo l intervento. Il dolore postoperatorio è contenuto e viene solitamente ben controllato con comuni analgesici. La ripresa dell attività lavorativa è possibile già dopo 7-10 giorni e la ripresa dell attività sportiva dopo 2-3 settimane. Cosa fare prima dell'intervent0 Una volta stabilito con il chirurgo che l ernia deve essere operata, il paziente deve attenersi ad alcuni semplici principi: a) Il giorno precedente l intervento eseguire una tricotomia (ovvero la rimozione dei peli) utilizzando una crema depilatoria nella zona compresa tra sotto l ombelico e la radice della coscia. b) Digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente l intervento. c) Portare la documentazione sanitaria relativa alla patologia erniara e alle eventuali patologie importanti coesistenti d) Portare una lista con la precisa terapia domiciliare che il si assume abitualmente e) Segnalare eventuali allergie o intolleranze a farmaci f) Nel caso si assuma una terapia antiaggregante (cardioaspirina, ascriptin ) o un anticoagulante orale (coumadin, warfarin) e non si sia fatto presente al medico al momento della prima visita o della visita anestesiologica, contattare il chirurgo. Tali terapie dovranno essere infatti momentaneamente sospese e sostituite con farmaci (eparina) per ridurre il rischio di complicanze emorragiche.
Pagina 5 Cosa fare dopo l'intervent0 Una volta dimesso, è possibile che sia presente dolore nella regione inguinale. Solitamente l assunzione di comuni analgesici(meglio se assunti a stomaco pieno) è sufficiente per controllare il dolore. È' normale avvertire il dolore durante i cambi di posizione. Solitamente tale sintomatologia tende a regredire nel giro di 2 settimane. Una modesta attività fisica (camminare normalmente) attenua o fa scomparire il dolore. Non esistono particolari restrizioni dietetiche da seguire dopo l intervento, si consiglia tuttavia di bere almeno 2 litri di acqua al giorno nelle prima 48 ore postoperatorie per facilitare la funzione intestinale. Alcune volte nel postoperatorio possono verificarsi alcune situazioni che non dovranno in alcun modo allarmare il paziente: Dolore nella regione inguinale Gonfiore della regione operata(in genere regredisce in 5-7 giorni) Febbre (fino a 38 C senza brivido): è una normale reazione allo stress chirurgico Ecchimosi (colorazione bluastra della cute) nella regione inguinale, scrotale e della coscia Gocce di sangue sulla medicazione Capogiri Qualora i sintomi ed i segni appena descritti assumano grande rilevanza (febbre molto elevata, dolore insopportabile, importante sanguinamento), il paziente dovrà avvertire prontamente i chirurghi. Raramente possono essere presenti dopo l intervento nella regione inguinale bruciori, piccole fitte o riduzione della sensibilità cutanea: questi fenomeni si attenueranno nel giro di poche settimane.
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