ALL ATTENZIONE DEL MEDICO CURANTE Caro Collega, preso atto delle considerazioni contenute nella nota del Ministero della Sanità del 17 settembre 1997 mezzi di contrasto organo-iodati per via iniettiva sollecitiamo la Tua preziosa collaborazione nell intento di semplificare la procedura di prenotazione e di ridurre le spese ed i disagi a carico del Paziente e per limitare al massimo i rischi derivanti dalla somministrazione dei Mezzi di contrasto organo-iodati durante le procedure diagnostiche. avvalendoti della approfondita conoscenza delle condizioni fisiche e della clinica del Paziente, dovresti compilare il semplice questionario sottoesposto che consentirà allo specialista radiologo la precisa valutazione delle condizioni del Paziente in relazione alla somministrazione del contrasto. Se l anamnesi sarà completamente negativa non si renderanno necessari ulteriori accertamenti clinici per la valutazione del Paziente a sottoporsi all esame con mezzo di contrasto e sarà sufficiente che il Paziente presenti al Radiologo il questionario da Te compilato. Nell evenienza di una importante patologia sarà indispensabile l approfondimento diagnostico e potresti prescrivere direttamente gli esami che ci siamo permessi di suggerire. Di fronte al sospetto o alla certezza di diatesi allergiche, di intolleranze farmacologiche e soprattutto di ipersensibilità allo iodio (pregresse reazioni allergiche nel corso di somministrazione di mezzo di contrasto) è indispensabile eseguire la profilassi delle reazioni secondo schema allegato. Qualora volessi contattarci per qualunque motivo potrai utilizzare i seguenti numeri telefonici: 070/539577 070/539572 Esami di laboratorio e strumentali indispensabili nel caso di mancata compilazione del questionario da parte del Medico di Base: AZOTEMIA, CREATININEMIA, PROTIDEMA ED ELETTROFORESI, ELETTROCARDIOGRAMMA PREPARAZIONE PER LA PREVENZIONE DI REAZIONI ALLERGICHE 1
QUESTIONARIO CLINICO A carico del Sig./ra di anni sono stati rilevati i sintomi, riscontri di laboratorio e strumentali che configurano: (sbarrare con una croce) in caso affermativo si consigliano i seguenti esami : Insufficenza epatica grave NO SI ( PT, PTT, PiastrineAlbuminemia, Colinesterasi, Bilirubinemia) Insufficienza renale grave NO SI (Creatininemia) Insufficienza cardiocircolatoria NO SI (ECG, Ecocardio) grave Insufficienza miocardica grave NO SI (ECG, Ecocardio) Mieloma multiplo - NO SI (Rapporto kappa/lambda Paraproteinemia o Elettroforesi serica, proteina di Bence Jones nelle urine, Proteinuria totale) Ipertireosi NO SI (TSH) Ipersensibilità allo iodio NO NO nel corso di quale procedura? Intolleranze farmacologiche NO SI per quali farmaci? Diatesi allergiche NO SI Quale? Firma del Medico Data 2
PER IL PAZIENTE DIETA: Due giorni di dieta priva di scorie: NO: frutta, verdura, pane, pasta, riso, patate. SI: latte, yogurt, carne pesce, brodo, omogeneizzati, formaggio, uova, succhi di frutta. Il giorno prima dell esame: ore 8 : assumere 8 confetti di Pursennid. Ore 16 : 1 dose di sale inglese Il giorno dell esame presentarsi digiuni alle ore in Radiologia muniti di ogni esame utile ai fini diagnostici Per ogni chiarimento rivolgersi al n 070/539577 (sala medici) 3
CONSENSO INFORMATO PER UROGRAFIA L indagine radiologica dell apparato urinario, si basa sulla opacizzazione delle vie urinarie determinata da un mezzo di contrasto iodato introdotto per via endovenosa. L esame è in grado di fornire importanti informazioni diagnostiche in merito a numerose malattie degli organi in esame ed al loro funzionamento: calcoli, malattie tumorali benigne o maligne, etc. per eseguire tale indagine, vi sarà chiesto di sdraiarvi sul lettino dell apparecchio radiografico; successivamente verranno eseguiti dei radiogrammi della regione addominale in esame, dopo avere iniettato per via endovenosa il mezzo di contrasto. tale sostanza è dotata di una tossicità generale estremamente ridotta: tuttavia possibile la comparsa di effetti secondari che il più delle volte sono di modesta entità e transitori, ma talvolta possono essere più gravi; per limitare al massimo l incidenza di tali manifestazioni, al paziente viene richiesta una visita preliminare anestesiologica ed i risultati di alcuni esami di laboratorio (azotemia, creatinine mia, ect.). Il paziente è invitato a richiedere al medico responsabile dell esame ulteriori e più dettagliate informazioni in merito ai concetti su esposti. IO SOTTOSCRITTO/A O CHI NE ESERCITA LA TUTELA NATO A IL DICHIARA DI ESSERE STATO INFORMATO, IN MANIERA COMPRENSIBILE ED ESAURIENTE SULLA NECESSITA, SULLE MODALITA E SUI RISCHI DELLA PROCEDURA RADIOLOGICA E DI AUTORIZZARNE L ESPLETAMENTO. DATA FIRMA PAZIENTE DICHIARAZIONE IN MERITO ALLO STATO DI GRAVIDANZA Dichiaro di non essere in stato di gravidanza e di conoscere i rischi che potrebbero derivare da un irradiazione del feto. Data FIRMA PAZIENTE 4
PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NELL ADULTO DELTACORTENE 25 mg compresse - 2 compresse (50 mg) 18 12 6 e 1 ora prima dell esame dell esame TINSET (oxatomide) 30 mg compresse - 1 compressa 12 ore e 1 ora prima RANITIDINA 300 mg compresse - 1 compressa da 1 a 3 ore prima dell esame - Oppure 1 fiala da 50 mg endovena 5 minuti prima dell esame N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all utilizzo di cortisonici verranno somministrati solo l antistaminico e la ranitidina. PROFILASSI DELLE REAZIONI ALLERGICHE NEL BAMBINO TINSET (oxatomide) gocce orali 2,5% - 1 goccia ogni 2 Kg di peso corporeo due volte al giorno per 3 giorni - oppure 1 cp da 30 mg se peso > 35 Kg due volte al giorno per 3 giorni BENTELAN cpr efferv da 0,5 mg o da 1 mg - 01, - 0,2 mg per Kg di peso corporeo due volte al giorno per 3 giorni N.B. Nei pazienti diabetici o con controindicazioni all utilizzo di cortisonici verrà somministrato il solo l antistaminico. 5