MODULO PREPARAZIONE UROGRAFIA

Transcript

1 Allegato1 PREPARAZIONE PER INDAGINI CONTRASTOGRAFICI UROBILIARI UROGRAFIA DIETA: Nei tre giorni precedenti l esame dieta priva di scorie: abolire frutta, verdura, pane e pasta. Il giorno precedente l esame: ore 8.00: ore 12.00: ore 16.30: ore : ore 20.00: dalle ore 22.00: assunzione orale dell intero flacone di X-PREP diluito con eguale quantità di acqua. Colazione secondo dieta. pranzo secondo dieta assunzione orale di 15 grammi di SOLFATO DI MAGNESIO disciolti in un bicchiere di acqua tiepida. assunzione di due litri di acqua naturale non gassata. cena secondo dieta. digiuno completo sino all esecuzione dell esame Avvertenza: Nei soggetti anziani (oltre 70 anni) o in cattive condizioni fisiche: mezzo flacone di X-PREP per 2 volte in 2 assunzioni a distanza di 4 ore; nei bambini 1 ml di X-PREP pro/kilo; nei diabetici si tenga conto della presenza di 50 gr di glucosio nel flacone di X-PREP. Mod. 03 Edizione 02/01/2002 Rev. 01 del 17/11/06 1

2 Al Medico richiedente Gent.mo Collega, la prestazione radiologica da Lei richiesta,., per il Sig./ra.., prevede l impiego di Mezzo di Contrasto organoiodato. Presso il nostro servizio vengono utilizzati mezzi di contrasto non ionici che, pur essendo caratterizzati da elevata tollerabilità complessiva, possono determinare reazioni avverse anafilattoidi, non dose dipendenti e non prevedibili (incidenza totale 3.13%; gravi 0.04%; mortali %). I soggetti a rischio potenziale sono i soggetti affetti da: grave insufficienza epatico-renale grave insufficienza cardio-vascolare paraproteinemia di Waldestrom mieloma multiplo manifesta tireotossicosi allergie ed asma precedenti reazioni avverse al mezzo di contrasto. In accordo con l Unità Operativa di Anestesia Rianimazione ed il Centro di Allergologia dell Unità Operativa della Medicina d Emergenza, è stato messo a punto un protocollo di preparazione farmacologica per le categorie di pazienti a rischio con anamnesi positiva per eventi allergici, nell intento di ridurre l insorgenza delle reazioni avverse anafilattoidi: *RISCHIO MINORE* Atopia, ansietà importante, eczema, orticaria, allergie alimentari o medicamentose PREPARAZIONE Trimeton 1 cps la sera prima dell esame; trimeton 1 cps 2 ore prima dell esame o 1 fl im 1 ora prima dell esame (attenzione, il paziente non deve guidare autoveicoli) *RISCHIO MAGGIORE* Precedenti di intolleranza al mezzo di contrasto iodato (edema generalizzato, edema di Quincke, shock, broncospasmo) Valutare la possibilità di risolvere il problema diagnostico con metodiche alternative meno invasive che non prevedano l impiego del mezzo di contrasto (ecografia; RM). Se l indagine diagnostica è comunque indispensabile sottoporre il paziente a Mod. 03 Edizione 02/01/2002 Rev. 01 del 17/11/06 2

3 INDAGINE ALLERGOLOGICA Inviare il paziente presso l Ambulatorio di Allergologia (Ospedale Regionale della Valle d Aosta ; Vl. Ginevra 3, Aosta Ambulatorio n 13); Dr. Paolo Borelli e Dr.ssa Maria Rosa Alvaro. (per prenotazioni: Ufficio Prenotazioni piastra, ambulatori generali; tel ) L allergologo consiglierà la preparazione necessaria e potrà suggerire la necessità di assistenza anestesiologica durante l esecuzione della prestazione. La Sua adesione al protocollo ci consente di semplificare l accesso alle prestazioni e migliorare la qualità del servizio; Le chiedo pertanto di valutare la presenza di condizioni a rischio minore, di prescrivere la preparazione consigliata e di segnalarlo al medico radiologo esecutore attraverso il modulo allegato. In caso di condizioni di rischio maggiore Le chiedo di inviare il paziente a visita specialistica per indagine allergologica. Certo della Sua collaborazione, porgo i miei migliori saluti. Cordialmente. UNITA OPERATIVA RADIOLOGIA Direttore Dr. Teodoro Meloni Mod. 03 Edizione 02/01/2002 Rev. 01 del 17/11/06 3

4 MODULO PER ESAMI CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANOIODATO Il Sig. nato il Ha necessità di essere sottoposto a Per la seguente motivazione clinica La valutazione clinico-anamnestica preliminare del paziente non evidenzia, al momento attuale, controindicazioni alla esecuzione dell esame richiesto, ritenuto insostituibile per rispondere ai quesiti diagnostici posti dalla motivazione clinica. Infatti non sussistono le controindicazioni previste dalla Circolare n.81 del e successive Circolari n.64 del e Prot.900.VI/AG./6542 del del Ministero della Sanità e cioè: Praraproteinemia di Waldestrom Mieloma multiplo Grave insufficienza epatica, renale e cardiocircolatoria Manifesta tireotossicosi A questo fine, onde escludere la presenza di patologie non clinicamente manifeste, sono stati eseguiti i seguenti accertamenti: glicemia, creatininemia, elettroforesi proteica (proteinuria di Bence Jones utile solo in caso di alterazione del profilo elettroforetico e/o il sospetto clinico di mieloma). Terapie nefrotossiche in corso si no Anamnesi positiva per allergie generiche si no (Preparazione farmacologia secondo protocollo si no) Anamnesi positiva per allergie a mezzo di contrasto organoiodato si no (Prenotata visita allergologica (prevista per il ) si no) Ipertensione si no Diabete si no Epatopatia si no Altre osservazioni Data IL MEDICO RICHIEDENTE (firma e timbro) Mod. 03 Edizione 02/01/2002 Rev. 01 del 17/11/06 4

5 Per il Sig. E stata richiesta indagine indispensabile alla diagnosi clinica ed il cui risultato potrebbe sostanzialmente modificare la condotta terapeutica. In ottemperanza alla circolare del Ministero della Sanità, Direzione Generale del servizio Farmaceutico n. 81 del 9/9/1975 sui mezzi di contrasto organoiodato (*), dichiaro di aver espletato lo studio clinico preliminare del paziente e di non aver riscontrato alcuna controindicazione all indagine, ed inoltre di aver messo al corrente il paziente degli eventuali inconvenienti che possono verificarsi a seguito dell impegno dei mezzi organoiodati. Data IL MEDICO CURANTE (FIRMA LEGGIBILE E TIMBRO) (*)omissis. in ogni caso l impiego del prodotto deve sempre essere preceduto da uno studio clinico e funzionale del paziente atto ad evidenziare la possibile esistenza di disposizioni morbose che possano in qualche modo favorire l insorgenza di inconvenienti del genere di quelli talora lamentati: in particolare si dovranno ricercare la possibile esistenza di particolari disposizioni morbose relative a paraproteinemia di Waldestrom, stati di insufficienza epatica, renale, cardiocircolatoria, ipertireosi, ipersensibilità specifica allo iodio...omissis. Mod. 03 Edizione 02/01/2002 Rev. 01 del 17/11/06 5