Promemoria attività N del 18/12/2015. <---- Numero per Operatore Lottomatica

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1 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE CILIA A.R.N.A.S. Civico-Di Cristina-Benfratelli - P.IVA e C.F Promemoria attività N del 18/12/2015 Servizio Sanitario Nazionale Paziente: C.F. BNDGPP59E03C471W Data di nascita: 03/05/1959 Numero impegnativa: 1900A Esente C03 <---- Numero per Operatore Lottomatica BIONDI GIUSEPPE N.D., TERRANI Dove presentarsi: RADIOLOGIA-P.O. CIVICO RADIOLOGIA - TAC PADIGLIONE EMERGENZA PIA SEMINTERRATO Fase P Data e Ora Lun-22/02/ :30 Qt. 1 Prestazione TC DELL ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO Indicazioni dell'ambulatorio Prestazione/i: TC DELL ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO SE L'ESAME VIENE EFFETTUATO AL MATTI PRESENTAR A DIGIU DA ALME 6 ORE. SE L'ESAME VIENE EFFETTUATO IL POMERIGGIO PRESENTAR A DIGIU DA ALME 6 ORE. Note importanti dell'azienda : 16 A.R.N.A.S. Civico-Di Cristina-Benfratelli Il giorno dell appuntamento per la prestazione ambulatoriale il paziente deve consegnare al personale del reparto la prescrizione del medico curante, unitamente al presente pro-memoria ed alla ricevuta del pagamento ticket ove dovuto. Qualora l utente sia impossibilitato a fruire della visita prenotata ha il dovere di darne disdetta al CUP almeno tre giorni prima della data prevista, consentendo ad un altro paziente di poter prenotare. Per disdire il paziente può presentarsi agli sportelli o utilizzare il fax inviando ai numeri (PO Civico) e (Ospedale dei Bambini G. Di Cristina) copia della prenotazione e di un valido documento di identità dell interessato (o del genitore o del tutore nei casi previsti). La richiesta di rimborso del ticket pagato è possibile esclusivamente qualora: il paziente abbia disdetto entro i termini previsti, la mancata erogazione della prestazione sia dovuta a causa imputabile all Azienda e venga attestata dal reparto. Il ticket, ove dovuto, può essere pagato con le seguenti modalità: c/o gli sportelli CUP (mediante bancomat o in contanti nei limiti stabiliti dalla vigente normativa sulla tracciabilità dei flussi finanziari), nei giorni e negli orari pubblicati sul sito web dell ARNAS nell area riservata al Centro Unico di Prenotazioni (CUP); attraverso punti Lottomatica attivi sul territorio (tabacchini e bar) per le prestazioni prenotate c/o gli sportelli CUP aziendali, con il numero della prenotazione o con il codice fiscale del paziente (ove il ticket riguardi più prenotazioni). Per il servizio è dovuta una commissione. Autorizzo ai sensi del D.L. n. 196 del (Legge Privacy) al trattamento dei dati personali sopra riportati per i compiti istituzionali del CUP connessi alla prenotazione ed alla fruizione della/e prestazione/i sopra descritte. Firma per autorizzazione privacy ed accettazione prenotazione...

2 Modulo per la richiesta d esame con mezzo di contrasto organoiodato non ionico per via iniettiva Nominativo Paziente : BIONDI GIUSEPPE N Telefonico : Data di nascita: 03/05/1959 Indagine richiesta : TC DELL ADDOME SUPERIORE, SENZA E CON CONTRASTO Quesito clinico In conformità alla nota del Ministero Sanità del 17/9/97 sull utilizzazione dei mezzi di contrasto, per un corretto inquadramento clinico-anamnesico è indispensabile segnalare i dati relativi a: ALLERGIE ad alimenti a farmaci a m.d.c. (specificare ) (specificare ) (specificare ) CARDIOPATIA GRAVE NEFROPATIA GRAVE EPATOPATIA GRAVE EPILESA MALATTIA INFETTIVA e/o CONTAGIOSA ANAMNE PER MIELOMA ANAMNE PER LINFOMI Trattamento in alto con farmaci: Betabloccanti Biguanidi( Metformina *) Interleuchina 2 TE (alcol, droghe, etc) La somministrazione di metformina cloridrato deve essere sospesa ore prima dell'indagine e può essere ripresa non prima di 48 ore dopo l'indagine stessa, e solo dopo che sia stato eseguito un ulteriore esame della funzionalità renale con reperto nell'ambito della norma. (firma leggibile del Medico Richiedente) ESAMI DA ESEGUIRE... In n tutti i casi, ai sensi della circ. del M.d.S. del , soltanto quando le note clinico-anamnesiche sopra indicate, facciano sospettare o confermino la presenza di gravi forme di insufficienze epatiche, o renali, o cardiovascolare, di paraproteina di Waldestrom o di mieloma multiplo al fine definire il grado delle condizioni patologiche, è necessario eseguire i seguenti esami: creatininemia, AST, ALT, protenuria totale, elettroforesi delle proteine, rapporto kappa/lamda, ecg con visita cardiologica. CONSENSO INFORMATO informato dell indicazione clinica, delle modalità di svolgimento e delle eventuali complicanze connesse con l esecuzione dell indagine richiesta, il paziente ampiamente soddisfatto delle informazioni e dei chiarimenti ricevuti dichiara di acconsentire allo svolgimento dell indagine (firma del paziente o del soggetto detentore del valido consenso) ( firma leggibile del Medico Data...

3 ESAMI PRELIMINARI OCCORENTI PER ESAME TC con MDC E.C.G GLICEMIA ELETTROLITI PLASMATICI EMOCROMO CREATININA PROTEINEMIA TOTALE CON ELETTROFORE PROTEICA RICHIEDE : 1) 2) 3) DI PRESENTAR A DIGIU CON TUTTA LA DOCUMENTAZIONE CLINICA ED INDAGINI TC PRECEDENTI IN CASO DI ALLERGIE A FARMACI E MEZZI DI CONTRASTO ESEGUIRE TERAPIA DESENBILIZZANTE SECONDO PROTOCOLLO ALLEGATO PRETATO PER IL : 22/02/2016 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA SOMMINISTRAZIONE DI MEZZO DI CONTRASTO ENDOVENA 1) 2) 3) 4) 5) 6) CHE COSA È IL MEZZO DI CONTRASTO? Si tratta di una sostanza a base di iodio che viene somministrata per via ENDOVENA A COSA SERVE? Serve a studiare bene i vasi e gli organi del nostro corpo e il loro funzionamento CHI LO FARA? Durante la somministrazione ci sarà sempre un medico presente o a poca distanza COSA PUO SUCCEDERE? I mezzi di contrasto di oggi sono molto sicuri e ogni giorno vengono eseguiti milioni di esami in tutto il mondo. Tuttavia ci sono alcune controindicazioni (mieloma multiplo e grave insufficienza renale). La somministrazione inoltre può provocare reazioni allergiche, raramente gravi, che non sono prevedibili. Pertanto se soffre di qualche allergia (soprattutto a farmaci o allo iodio o a mezzi di contrasto) ce lo faccia sapere subito!!! Se per caso ha fatto qualche esame radiologico con mezzo di contrasto e ci sono stati fenomeni allergici ci avvisi immediatamente!!!!!! CHE COSA PUO ACCADERE IN SEGUITO? Al termine dell esame il rischio di allergie è quasi del tutto assente. Tuttavia la invitiamo a rimanere per almeno altri 30 minuti in Radiologia a scopo precauzionale. Se più tardi si dovessero manifestare sintomi di allergia (ponfi, prurito, chiazze rosse, difficoltà respiratoria) vada subito al pronto soccorso più vicino dicendo che ha fatto un esame con mezzo di PERCHE DEVO FIRMARE IL FOGLIO DEL CONSENSO? Il foglio del consenso che è allegato alla presente serve a dimostrare che Lei è stato informato del rischio che eventualmente può correre a seguito della somministrazione di mezzo di contrasto. LA INVITIAMO PERTANTO A LEGGERE IL MODULO ALLEGATO AMO A SUA COMPLETA DISPOZIONE PER CHIARIMENTI, SPIEGAZIONI O QUETI CHE VOGLIA PORCI PRIMA DELL ESAME. PRETATO PER IL : 22/02/2016

4 INFORMAZIONI Nello spirito di collaborazione e nella volontà di adempiere alle normative legali vigenti viene proposto l'elenco degli esami che potrebbero essere necessari per l'esecuzione dell'esame TC o RM con MDC. Nessuna normativa obbliga ad eseguire esami preliminari: una buona anamnesi permette l'esecuzione degli esami con MDC senza il supporto di esami preliminari. E' fondamentale che l'anamnesi comprenda quelle patologie che sono ritenute a rischio potenziale per il paziente da sottoporre alla somministrazione di MDV per e. v. Tali patologie sono: Insufficienza epatica grave; Insufficienza renale grave; Insufficienza cardiovascolare grave; Paraproteinemia di Waldestroem, Mieloma multiplo Si ricorda che non esistono controindicazioni assolute all'esecuzione di esami con MDC per e. v. E' inoltre essenziale conoscere se i soggetti da sottoporre ad esami TC o RM con MDC presentano una storia generale di allergia. Sono considerati a rischio allergia: Soggetti con precedenti reazioni allergiche a MDC lievi o gravi; Soggetti affetti da asma bronchiale; Soggetti con quadro allergico grave in atto; Soggetti con pregresse gravi reazioni allergiche; Soggetto con diatesi allergica a diverse sostanze. In questi casi appare opportuna la terapia desensibilizzante come da modulistica allegata. I soggetti considerati a rischio saranno sottoposti a consultazione con il Medico Anestesista. Il paziente con diabete in trattamento con Metformina deve sospendere il farmaco almeno h prima e 48 h dopo la sommistrazione del MDC. PRETATO PER IL : 22/02/2016

5 PROTOCOLLO DI PREMICAZIONE DESENBILIZZANTE La diagnosi certa di allergia o idiosincrasia ad anestetici generali e/o mezzi di contrasto risulta estremamente difficile e non esistono test affidabili e sicuri al 100%, sebbene alcuni particolari test cutanei possono fornire indicazioni utili. Per tali motivi, ai pazienti che presentano una storia certa o sospetta di reazioni avverse a farmaci e/o a mezzi di contrasto, viene suggerito il seguente protocollo di premedicazione che ha lo scopo di prevenire o limitare le eventuali reazioni. Il protocollo suggerito non presenta effetti collaterali di rilievo, pertanto dovrebbe essere attuato in via prudenziale per i soggetti a rischio in occasione di esami diagnostici con mezzo di contrasto. PANTOPRAZOLO da 40 mg. 1 cp. al giorno la settimana prima dell'esame DELTACORTENE FORTE da 25 mg. 2 cp. 13 ore prima dell'esame 2 cp. 7 ore prima dell'esame 2 cp. 1 ora prima dell'esame TRIMETON 10 mg. o FARGANESSE 1 fiala i.m. 1 ora prima dell'esame. Pagina 1/1

6 QUESTIONARIO PER I PAZIENTI A RISCHIO DI NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO Gentile collega se il paziente inviatoci ad eseguire l esame con mdc ha valori di clearance della creatinina inferiori a 60 ml/min, al fine di valutare bene il rischio legato alla possibilità di sviluppare una nefropatia da mezzo di contrasto ci servono le informazioni indicate nel modulo che segue che ti preghiamo di compilare. Nominativo Paziente : BIONDI GIUSEPPE Data di nascita: 03/05/1959 Peso : Sesso M / F Presenza di fattori di rischio: Insufficienza renale Diabete Disidratazione Anemia Insufficienza cardiaca Sindrome Nefrosica Cirrosi Scompensata Mieloma Multiplo con proteinuria Recente (72 h) somministrazione di mdc Assunzione di FANS Assunzione di Antinfiammatori Coxib Chemioterapia con derivati dal platino Assunzione di metformina e suoi derivati Assunzione di diuretici Assunzione di ciclosporine Assunzione di aminoglicosidi Eventuale controindicazione alla idratazione Valori di clearance della creatinina < 25 ml/min o tra 25 e 50 ml/min con associati fattori di rischio rendono il rischio di nefropatia elevato. Nel caso l esame con mdc venga eseguito sarà opportuno controllare la creatininemia nelle ore che seguono l esame e continuare l idratazione per altre 12 ore. Eventuali farmaci nefrotossici devono essere sospesi almeno 24/48 ore prima dell esame Il medico richiedente... E consigliabile avere un intervallo libero di almeno 7 gg tra la somministrazione di chemioterapici contenenti derivati dal platino e l esecuzione dell esame con mdc ev La somministrazione di metformina cloridrato deve essere sospesa ore prima dell'indagine e può essere ripresa non prima di 48 ore dopo l'indagine stessa, e solo dopo che sia stato eseguito un ulteriore esame della funzionalità renale con reperto nell'ambito della norma Pagina 1/1 18/12/ P.O. Civico 16MATSAC