FONDAZIONE OPERA SAN CAMILLO

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1 Oggetto: richiesta di ricovero ordinario per paziente solvente Spett.le Presidio Sanitario San Camillo Strada Comunale S. Margherita, Torino (TO) Io sottoscritto/a in relazione al ricovero programmato presso la vostra struttura dichiaro: - di essere a conoscenza che il Presidio Sanitario San Camillo opera in regime di accreditamento con il Servizio Sanitario Regionale come Ospedale Monospecialistico di Recupero e Rieducazione Funzionale; - che tale regime, nei tempi previsti dalle liste d attesa, permetterebbe di usufruire del servizio senza oneri economici a carico del Paziente; Tutto ciò premesso richiedo di essere ricoverato/a presso la struttura in regime di ricovero ordinario con onere degenza a totale mio carico. Sono stato informato/a che tale onere ammonta a 200,00 euro pro die (esenti IVA art.10) per prestazioni del personale medico e prestazioni sanitarie. Richiedo inoltre espressamente la seguente sistemazione (barrare la casella che interessa): Ricovero in camera doppia con bagno in camera, Tv, Wi-Fi, menù personalizzato, una copia de La Stampa senza alcun ulteriore onere; Ricovero in camera singola con bagno in camera, Tv, Wi-Fi, frigorifero, asciugamani, tovaglia, tovaglioli, menù personalizzato, una copia de La Stampa. Questa opzione comporta un costo integrativo all onere di degenza di 80,00 euro pro die (euro 72,73 + IVA 10%) per differenza alberghiera, pertanto la tariffa giornaliera complessiva ammonta a 280,00 euro pro die; Ricovero in camera singola con pernottamento e vitto di accompagnatore (bagno in camera, Tv, Wi-Fi, frigorifero, asciugamani, tovaglia, tovaglioli menù personalizzato, una copia de La Stampa ).

2 Questa opzione comporterà un costo integrativo all onere di degenza di 200,00 euro pro die (di cui euro 72,73 + IVA 10% per differenza alberghiera e 81,97 + IVA 22% per la sistemazione dell accompagnatore), pertanto la tariffa complessiva ammonta a 380,00 pro die IVA compresa; Con la presente scrittura mi impegno a corrispondere all atto del ricovero, dietro presentazione di regolare fattura a me intestata, l importo di Euro 2.000,00 a titolo di acconto sulle prestazioni sanitarie da erogare. Sono a conoscenza del fatto che, se il ricovero dovesse protrarsi, l amministrazione mi richiederà ogni 10 gg ulteriori integrazioni all acconto depositato in fase di ricovero. Mi impegno inoltre a pagare il saldo (al netto degli acconti erogati alle scadenze programmate) entro la data di dimissione. Tale saldo verrà calcolato conteggiando i giorni di degenza, escluso il giorno di dimissione. Dichiaro infine di conoscere ed accettare l elenco delle prestazioni comprese e delle prestazioni escluse dalla tariffa sopra indicata e le altre condizioni di ricovero contenute nell allegato A facente parte integrante e sostanziale del presente documento. Prendo atto che: - eventuali problematiche relative alla sistemazione concordata devono essere fatte presenti al momento della sistemazione in camera o nelle 24 ore successive. Non saranno accettati reclami successivamente a tale termine; - eventuali permessi di uscita con pernottamento fuori dalla struttura devono rientrare nel progetto riabilitativo e quindi devono essere concordati con il medico di reparto e non daranno adito ad alcun rimborso o sconto. Firma del paziente Per accettazione: (Il Direttore Generale)

3 Allegato A Prestazioni comprese ed escluse dalle tariffe di degenza per pazienti solventi La tariffa della degenza è comprensiva di: - Assistenza medica giornaliera (24 ore); - Assistenza infermieristica giornaliera (24 ore); - Attività riabilitativa garantita nei giorni feriali, escluso il giorno della dimissione, e secondo le indicazioni del progetto riabilitativo redatto all atto dell accettazione sanitaria di ricovero. - Indagini di radiologia diagnostica richieste dal medico del Presidio ed effettuabili all interno della struttura (rx standard, ecografie); - Esami di laboratorio standard richiesti dal medico del Presidio; - Farmaci inerenti la patologia oggetto del ricovero, confermati dal medico del Presidio all atto dell accettazione sanitaria di ricovero, con l esclusione di quelli non presenti nel Prontuario del Presidio e secondo le DGR del 25 ottobre 2010; - Utilizzo degli ausili in dotazione al Presidio (carrozzina, girello, tripodi, stampelle, materasso antidecubito), secondo le indicazioni del medico del Presidio; - Pasti (colazione, pranzo, the, cena, tisana) nell ambito del menù personalizzato. E vietata l introduzione di pasti dall esterno senza la preventiva autorizzazione della direzione sanitaria. L introduzione di pasti dall esterno se autorizzati per scritto, non prevede alcuna riduzione della tariffa. - Dotazione di biancheria piana; Nella tariffa non sono compresi: - Indagini diagnostiche non richieste dal medico del Presidio; - Indagini diagnostiche non effettuabili all interno del presidio (TAC; RMN); - Consulenze di specialisti ad esclusione del medico fisiatra, medico geriatra e medico neurologo; - Esami di laboratorio non richiesti dal medico del Presidio; - Farmaci non presenti nel prontuario del Presidio; - Trasporto in ambulanza. Le prestazioni di cui sopra, escluse dalla tariffa, se effettuate saranno fatturate a parte secondo il tariffario aziendale vigente. Firma per accettazione

4 INFORMATIVA Modalità di presentazione della richiesta di ricovero per pazienti solventi: La richiesta di ricovero per paziente solvente viene segnalata all ufficio ricoveri su carta libera (via mail, via fax o consegna diretta) e deve essere accompagnata dalla documentazione sanitaria che il paziente ritiene utile. Il paziente viene contattato dal medico del Presidio che valuta la congruità della richiesta di ricovero e avvalla il ricovero. Le tariffe per questo tipo di ricovero sono le seguenti: Degenze pazienti solventi Prestazioni sanitarie: Euro 200,00 pro die (Esente Iva art 10 DPR 633/72) Ricovero in camera con altro paziente: Euro 200,00 pro die (Esente Iva art 10 DPR 633/72). Ricovero in camera singola: Euro 280,00 pro die, di cui: - Euro 200,00 per prestazioni personale medico e per prestazioni sanitarie (esenti IVA art.10); - Euro 80,00 per differenza alberghiera camera a 1 letto (Euro 72,73 + IVA 10%). Ricovero in camera singola con accompagnatore (con letto, pasti, biancheria per accompagnatore): 380,00 Euro pro die, di cui - Euro 200,00 per prestazioni personale medico e per prestazioni sanitarie (esenti IVA art.10); - Euro 80,00 per differenza alberghiera (Euro 72,73 + IVA 10%); - Euro 100,00 per letto dell accompagnatore, pasti e biancheria (Euro IVA 22%). NB: Tutte le camere singole sono dotate di bagno in camera, TV, Wi Fi, asciugamani, tovaglia e tovaglioli. La tariffa della degenza è comprensiva di: - Assistenza medica giornaliera (24 ore); - Assistenza infermieristica giornaliera (24 ore); - Attività riabilitativa garantita nei giorni feriali, escluso il giorno della dimissione, e secondo le indicazioni del progetto riabilitativo redatto all atto dell accettazione sanitaria di ricovero. - Indagini di radiologia diagnostica richieste dal medico del Presidio ed effettuabili all interno della struttura (rx standard, ecografie); - Esami di laboratorio standard richiesti dal medico del Presidio; - Farmaci inerenti la patologia oggetto del ricovero, confermati dal medico del Presidio all atto dell accettazione sanitaria di ricovero, con l esclusione di quelli non presenti nel Prontuario del Presidio e secondo le DGR del 25 ottobre 2010; - Utilizzo degli ausili in dotazione al Presidio (carrozzina, girello, tripodi, stampelle, materasso anti-decubito), secondo le indicazioni del medico del Presidio; - Pasti (colazione, pranzo, the, cena, tisana) nell ambito del menù personalizzato. E vietata l introduzione di pasti dall esterno senza la preventiva autorizzazione della direzione sanitaria. L introduzione di pasti dall esterno se autorizzati per scritto, non prevede alcuna riduzione della tariffa. - Dotazione di biancheria piana; Nella tariffa non sono compresi: - Le indagini diagnostiche non richieste dal medico del Presidio; - Indagini diagnostiche non effettuabili all interno del presidio (TAC; RMN); - Consulenze di specialisti ad esclusione del medico fisiatra, medico geriatra e medico neurologo; - Esami di laboratorio non richiesti dal medico del Presidio; - Farmaci non presenti nel prontuario del Presidio;

5 - Trasporto in ambulanza. Le prestazioni di cui sopra, escluse dalla tariffa, se effettuate saranno fatturate a parte secondo il tariffario aziendale vigente. All atto del ricovero si richiede la sottoscrizione dell accettazione tariffe ed il versamento contestuale di un acconto per prestazioni sanitarie di Euro 2.000,00; se il ricovero dovesse protrarsi l amministrazione richiederà ogni 10 gg ulteriori integrazioni all acconto depositato in fase di ricovero. Il Saldo avverrà entro la data di dimissione. Sono inoltre disponibili i seguenti servizi: Gratuiti Consegna giornaliera di una copia del quotidiano La Stampa Connessione Wi-Fi A Pagamento: Possibilità d acquisto di altri quotidiani o settimanali dal giornalaio presente in reparto in prima mattinata. Servizio telefonico in camera - solo per telefonate nazionali e su rete fissa. Euro 1,23 +IVA 22% = 1,50 Euro pro die; Parrucchiere - Servizio a pagamento diretto previo appuntamento come da tariffario specifico; Servizio lavanderia pazienti ricoverati Servizio a pagamento come da tariffario specifico; Copia cartella clinica - Euro 21,31 + IVA 22% = Euro 26,00. Spedizione al domicilio di copia cartella clinica a mezzo raccomandata - Euro 9,02 + IVA 22% = Euro 11,00. Servizio opzionale di stampa esami diagnostica su pellicola radiografica - Euro 5,74 + IVA 22% = Euro 7,00.