L insostenibilità della polizza dei primi 30 gg. di malattia e l idea del. Fondo Integrativo di Mutualità Pediatrica

L insostenibilità della polizza dei primi 30 gg. di malattia e l idea del Fondo Integrativo di Mutualità Pediatrica

L attuale sistema di copertura dei primi 30 gg. scaturisce da una norma contrattuale a fronte della quale si è realizzato il seguente sistema: Le Asl versano all ENPAM i premi individuali pari allo 0,30% delle voci A1 e A9 dello stipendio (valore medio del prelievo 260,00 annui) per un premio totale annuo su 7.200 pediatri pari a 1.872.000,00. A fronte di tale premio (art. 59, c. 4/5) l ACN prevede solo la copertura dei primi 30 gg. di malattia (no infortuni) del medico.

l attuale polizza prevede l estensione della copertura anche agli eventi da infortunio, sia professionale che extraprofessionale. Inoltre la copertura per i primi 30 gg. è ripetibile più volte nel corso dell anno solare. Essendo la polizza di tipo cumulativo, e non per adesione, non è previsto il questionario anamnestico individuale e, indipendentemente dalla situazione quo ante, in presenza di patologie oncologiche, anche se ripetute più volte nell anno, si considera un solo evento con franchigia di 1 giorno.

La polizza prevede una serie di franchigie: I primi due giorni non sono liquidati per malattie e infortuni senza ricovero (ma dal 25 giorno di malattia si riassorbe un giorno di franchigia), inoltre non sono liquidate le domeniche, e i sabati sono liquidati nella misura di 1 ogni due. I trenta giorni, così come i sabati e le domeniche sono calcolati per periodo solare dall inizio della malattia. Per le malattie/infortuni con ricovero non è liquidato il primo giorno (ma dal 25 giorno di malattia si riassorbe un giorno di franchigia)

Gli infortuni professionali sono trattati come la malattia, mentre quelli extraprofessionali subiscono comunque 2 gg. di franchigia frontale Nel caso di Day surgery, Day hospital e ambulatorio surgery le franchigie non vengono applicate.

L andamento tecnico rappresenta il rapporto tra costo globale dei sinistri e premi incassati. Questo dato non è esaustivo dei costi complessivi giacché ad essi si aggiungono i costi di gestione della copertura assicurativa.

Il 19 dicembre 2008, vedi raccomandata ufficiale inviata alle OO. SS. in pari data, i dati più aggiornati, relativi al mese di ottobre 2008, ci davano la seguente risultante: A fronte di un incasso premio globale annuo di 1.872.000,00 l andamento tecnico evidenziava: Per il primo periodo (polizza Willis) su soli 8 mesi, un numero di sinistri pari a 545 per un costo totale di 1.807.804,15 e un costo medio per sinistro pari a 3.317,07 Dal mese di settembre 2008, anche a seguito della sentenza del TAR, veniva ripristinata la polizza precedente, ex DPR 272/2000.

Tra settembre e ottobre 2008, venivano denunciati ulteriori 100 sinistri, per un totale di 222.067,64 e un costo medio per sinistro di 2.220,68. Tra da ottobre a dicembre del 2008 l andamento tecnico subiva un altro appesantimento visti gli ulteriori 210 sinistri per un costo di 466.342,80 con un costo medio per sinistro immutato. L andamento tecnico complessivo, per il 2008, nonostante si fosse tornati alla vecchia polizza, si chiudeva con il seguente rapporto entrate/uscite:

ENTRATE 1.872.000,00 USCITE 2.496.214,59 PERDITE - 624.214,59

A seguito di un tale andamento tecnico, è del tutto evidente il perché AIG sia uscita dalla copertura assicurativa e, altrettanto evidente risulta il motivo delle nuove franchigie per tentare di equilibrare l andamento tecnico perché, altrimenti, nessuna Compagnia avrebbe assunto il rischio. Per poter capire da quali motivazioni scaturisce un tale rapporto tecnico negativo, oltre che dall aumento del numero di sinistri, si deve analizzare l evoluzione della copertura.

Nel 1996, in forza del disposto dell art. 44 del DPR 613, per far fronte al pregiudizio economico derivante dagli eventi di malattia per i primi 30 gg. era posto a carico del servizio pubblico un onere pari allo 0,50% dei compensi relativi ai punti A e C dell art. 43. Le cifre corrispondenti in lire erano: A1: (single 95.613) (gruppo 100.419) la media del prelievo, riportata in x assistito, era pari a 50,00

C: (single 35.000) (gruppo 35.000) la media del prelievo, riportata in x assistito, era pari a 18,00 che, aggiunto ai 50,00 della quota A portava il totale sul quale calcolare il prelievo a 68,00. Lo 0,50%, tradotto in, era pari a 0,34 euro per assistito. Con il DPR 272 del 2000, si passò dallo 0,50% allo 0,25% e poi, con l accordo integrativo allo 0,30%, anche le voci stipendiali vennero modificate, accorpando le vecchie e la quota per assistito scese a 0,24.

Infine, con l ACN del dicembre 2005, il prelievo è stato effettuato sulle quote A1 e A9 che hanno un valore di 85,17 e che danno, con lo 0,30% un contributo di 0,26 per assistito. In 12 anni, quindi, si è avuta una perdita sul premio globale di oltre 572.000,00 all anno.

In circa tredici anni, la polizza malattia, che fino al 1996 non aveva dato problemi, è divenuta insostenibile. PERCHÉ: Un pediatra, nel 1996, pagava il corrispondente di 340,00 annui a fronte dei quali i primi 8 gg di malattia erano in franchigia e non venivano rimborsati; nel 2005 eravamo arrivati a pagare un premio di 260,00 annui e le franchigie si erano ridotte ad un giorno. Nel 2009, siamo tornati a due giorni di franchigia escludendo dal pagamento le domeniche e metà dei sabati, con un premio di 270.

premio annuo individuale giorni di franchigia 400 350 300 250 200 150 100 50 0 340 260 270 1996 2005 2009 10 8 6 4 2 0 8 1 2 1996 2005 2009 25 20 15 10 5 10 durata media in giorni 20 14 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 numero eventi di malattia 830 500 1000 0 1996 2005 2009 1996 2005 2009

La polizza in vigore dal 1 gennaio 2009 è stata stipulata sulla base del DPR 272/2000 essendo stato annullato l articolo 59 dell ACN 2005. La nuova polizza, nonostante le franchigie applicate non va bene e, alla fine dell anno si evidenzieranno ulteriori problemi di andamento tecnico. Quindi, in ogni caso, non avremmo più avuto l attuale copertura ma, ammesso di trovare compagnie disponibili, una ancora peggiorativa. Vediamo perché:

Tabella 1 AL 31 DICEMBRE 2009 Proiezione totale sinistri 1000 Importo medio della fattura 2.300,00 Media giorni assenza 20 Importo medio liquidato 1.975,00 Diaria media giornaliera 98,75 (con fattura e Ritenuta Acconto)

Costo totale sinistri = 1.975.000,00 A questa cifra si debbono aggiungere i costi di gestione che ammontano ad alcune centinaia di migliaia di euro. Quindi, esclusi i costi di gestione che sono variabili in funzione dell andamento tecnico e della complessità di polizza, abbiamo ANDAMENTO TECNICO 2009 ENTRATE = 1.872.000,00 USCITE = 1.975.000,00 PERDITE = - 103.000,00 (*) (*)N. B.: alle perdite andranno poi sommati i costi di gestione (dell ente gestorio GPA)

LE POSSIBILI SCELTE DAL 2010 Dal 31 dicembre 2009 l attuale sistema cesserà di esistere. A fronte di ciò, si possono effettuare varie scelte:

1. Non prevedere più la copertura assicurativa per malattia (i pediatri potranno assicurarsi da soli). PRO: nessun problema interno al Sindacato, nessun danno diretto alla categoria giacché tutti hanno riavuto circa 300,00 euro sulla quota fissa. PROBLEMI: un danno economico indiretto (il costo del premio individuale di un prodotto assicurativo simile, uguale non esiste, è almeno 4 volte superiore all attuale. Inoltre, le franchigie, per i pochi prodotti simili presenti sul mercato prevedono i primi 15/30 gg. di malattia senza copertura e, inoltre, non prevedono la copertura da infortuni).

2. Lasciare alla libera iniziativa delle Province o delle Regioni la stipula delle polizze assicurative per gli iscritti. PROBLEMI: numero minimo di aderenti alla polizza. Richiesta di questionario anamnestico per ogni singolo assicurato. Questo perché non essendo iscritta l intera categoria e non avendo uno storico provinciale la compagnia tende a fare selezione in ingresso. Struttura delle garanzie e modello delle prestazioni. Qui entra in gioco la frequenza (n sinistri/n aderenti) che, nella polizza attuale, su una popolazione di 7.200 pediatri è del 12,5%. Il premio è inversamente proporzionale al numero degli aderenti. A parità di prestazioni maggiore è il numero degli aderenti minore è il premio individuale. Di conseguenza tante polizze locali costerebbero di più di una sola nazionale.

2. Lasciare alla libera iniziativa delle Province o delle Regioni la stipula delle polizze assicurative per gli iscritti. In ogni caso, ammesso che si possa fare, siccome, di norma, i Segretari Regionali non hanno rappresentanza legale, che risiede in capo ai Segretari Provinciali, ogni singola provincia dovrebbe stipulare in proprio la copertura per gli iscritti. Le polizze, quindi, sarebbero stipulate dalle province con evidenti effetti sperequativi. Basterà immaginare quelle realtà con circa 100 iscritti. Difficilmente potrebbero stipulare una polizza e anche se vi riuscissero sarebbe a costi altissimi. La stipula di una polizza da parte del sindacato, che è associazione non riconosciuta, significa ex lege che chi stipula risponde con il patrimonio personale.

3. Il Sindacato stipula una polizza per adesione per gli iscritti. PROBLEMI: 1. Se non si prevede alcuna garanzia sul numero minimo di aderenti: significa che il premio costa di più; 2. Se si stabilisce un numero minimo di aderenti e poi non si rispetta ne risponde in solido il sindacato e chi stipula, con il proprio patrimonio; 3. In ogni caso, le polizze per adesione hanno meccanismi più penalizzanti e costi molto più alti; 4. Le franchigie partono da un minimo di 15 gg.

Uno sguardo al mercato assicurativo VEDIAMO QUALI SONO LE COPERTURE E I COSTI DELLE POLIZZE MALATTIA ATTUALMENTE ESISTENTI SUL MERCATO.

Uno sguardo al mercato assicurativo VEDIAMO QUALI SONO LE COPERTURE E I COSTI DELLE POLIZZE INFORTUNI ATTUALMENTE ESISTENTI SUL MERCATO.

Uno sguardo al mercato assicurativo RICAPITOLANDO AD OGGI, UNA POLIZZA PER ADESIONE PER UNA COPERTURA MALATTIA e INFORTUNIO con diaria di 100,00 PER I PRIMI 30 GG, CON ALMENO 15 GG DI FRANCHIGIA, SI DOVREBBE PAGARE UN PREMIO DI: 1. MALATTIA 900,00 2. INFORTUNIO 400,00 TOTALE 1.300,00 TALE CIFRA POTRÀ SUBIRE SCONTI PROPORZIONALI AL NUMERO DI ADESIONI, DIFFICILMENTE QUANTIZZABILI IN ANTICIPO (VEDI POLIZZA ENPAM GRANDI RISCHI NEL CORSO DEGLI ANNI)

4. Ritornare ad una gestione ENPAM 1) Possibilità attualmente non prevista dall ACN (per decisione unanime del Consiglio Nazionale). Riaprire le trattative vuol dire che almeno per il 2010 ci sarà mancanza di copertura. 2) L ENPAM deve effettuare una gara ad evidenza pubblica (tempi lunghi e in un fondo comune con la Medicina Generale) 3) Al massimo potrebbe essere mantenuta l attuale copertura, ma sicuramente con aumento del prelievo e con ulteriori franchigie per ristabilire l andamento tecnico positivo; inoltre. - il sindacato non avrebbe alcun potere ufficiale di controllo sulle garanzie - esistono questioni di legittimità giuridica circa la possibilità dell ENPAM di introitare finanziamenti pubblici oltre a quelli previsti dall art 7 del proprio Statuto

5. Costituire un Fondo per l assistenza integrativa. PRO: la costituzione di un Fondo per l assistenza integrativa della categoria apre una nuova strada nel settore dei servizi erogabili dall Organizzazione Sindacale. La FIMP sarebbe la prima organizzazione medica ad aver realizzato una Fondazione che abbatte i costi e razionalizza il sistema delle coperture assistenziali.

5. Costituire un Fondo per l assistenza integrativa. PROBLEMI: 1) fase di start up e i tempi di realizzazione 2) Il maggiore dei problemi è il numero minimo di aderenti necessario affinché tutto il progetto funzioni. I nostri esperti lo hanno valutato in 4.200 unità. Significa che, se vogliamo che non ci sia soluzione di continuità con la vecchia polizza, in 45 gg dovremo iscrivere alla Fondazione almeno 4.200 pediatri che abbiano sottoscritto il RID permanente sul loro conto corrente per il prelievo del premio a favore della Fondazione FIMP.

5 Costituire un Fondo per l assistenza integrativa. GARANZIE : PROFILO GIURIDICO È importante sottolineare che la Fondazione per poter operare abbisogna del riconoscimento giuridico da parte del Ministero dell Interno che lo rilascia, attraverso la Prefettura competente, dopo aver visionato tutti gli atti e gli scopi e dato il relativo nulla osta. L atto costitutivo, quindi, è un atto pubblico e il Ministero esplica la vigilanza sui bilanci, che vengono certificati, e sul rispetto degli scopi sociali.

COPERTURA GLOBALE BENE-ESSERE PEDIATRA PIATTAFORMA-PROGETTO PROGETTO DELLA FIMP

La nuova polizza conterrà un meccanismo tipo BONUS/MALUS individuale che servirà ad avere ristorni economici (bonus) o applicazione di franchigie (malus). La polizza BASIC prevede che a fronte di un prelievo mensile di 50,00 sia erogata una copertura a diaria fissa giornaliera di 100,00 per 30 gg solari annui, comprese le giornate del sabato e della domenica, con uno scoperto minimo percentuale. Nessuna dichiarazione del sostituto, nessuna fattura.

POLIZZA BASE PER EVENTI DERIVANTI DA MALATTIA E INFORTUNIO Fondazione F.I.M.P. Fondo Integrativo di Mutualità Pediatrica Pediatri di famiglia iscritti alla Fondazione F.I.M.P. garanzia diaria giornaliera per eventi derivanti da malattia, infortunio professionale ed extraprofessionale PREMIO: 600 /anno DIARIA: 100 /giorno Malattia/infortunio professionale Infortunio extraprofessionale Sui primi trenta giorni (compresi sabato e domenica) è applicato uno scoperto percentuale della diaria Stesse Garanzie: Decorrenza dal 3 giorno (come l attuale) Oltre i 30 gg solari annui anche non consecutivi, saranno applicate franchigie progressive individuali per non compromettere l andamento tecnico della polizza, prevedendo controlli fiscali per eventi ripetuti e garanzie della fondazione per eventi gravi Gratis: carta di credito revolving

SVILUPPI NEGLI ANNI SUCCESSIVI IN BASE AD ANDAMENTO TECNICO i pediatri che per un biennio non avranno eventi di malattia o infortunio entrano nella CLASSE PREMIUM che da diritto, a titolo gratuito ad alcuni benefici (1. accantonamento di un importo percentuale su un fondo individuale integrativo previdenziale; 2. garanzia gratuita del II rischio professionale) gli appartenenti alla classe PREMIUM, possono accedere a costi minimi rispetto al mercato alla POLIZZA GOLD che prevede quanto previsto dalla polizza base, più: 1. Aumento della diaria giornaliera 150,00 per i primi trenta giorni di malattia, 2. una copertura ulteriore di 15 gg di malattia al 32% della diaria (ad integrare la copertura ENPAM dal 31 giorno), 3. Copertura Studio NO PROBLEM (365 gg l anno 24/24 ore).

RIEPILOGO i Pediatri che per 2 anni non avranno eventi CLASSE PREMIUM Accantonamenti Sul fondo Pensione individuale Acquisto a costi minimi POLIZZA GOLD* Estensione gratuita II Rischio RC professionale Polizza studio no problem 365gg/anno 24/24 ore diaria di 150 per i primi 30 gg Copertura aggiuntiva di 15 gg di malattia al 32% della diaria Ad integrazione della copertura ENPAM dal 31 giorno * Acquistabile anche a prezzo di mercato dai fuori classe

RIEPILOGO i Pediatri che per 2 anni non avranno eventi CLASSE PREMIUM Accantonamenti Sul fondo Pensione individuale In caso di adesione di almeno 4200 unità l estensione gratuita del II rischio professionale verrà estesa a tutti gli iscritti in fase di prima adesione alla copertura Estensione gratuita II Rischio RC professionale

SVILUPPI NEGLI ANNI SUCCESSIVI IN BASE AD ANDAMENTO TECNICO Tutti i pediatri che permangono per un biennio nella classe PREMIUM hanno diritto di entrare nella classe ELITE che, oltre a quanto già previsto per la classe PREMIUM, prevede l acquisto, a costi minimi rispetto al mercato, alla POLIZZA PLATINUM che prevede: 1. una diaria, per i primi trenta giorni di malattia, di 200,00 2. una copertura ulteriore di 30 gg di malattia al 32% della diaria, (ad integrare la copertura ENPAM dal 31 giorno), 3. un rimborso spese in caso di infortunio.

RIEPILOGO Accesso dopo 2 anni di permanenza nella Classe Premium CLASSE ELITE Che comprende i Benefit della GOLD più: Possibilità di acquisto a costi minimi della POLIZZA PLATINUM* Rimborso spese in caso di infortunio Diaria di 200 per i primi 30 gg * Acquistabile anche a prezzo di mercato dai fuori classe Copertura aggiuntiva di 30 gg di malattia al 32% della diaria Ad integrazione della copertura ENPAM dal 31 giorno

ALGORITMO RIASSUNTIVO: Costo individuale: 600 euro /anno in unica soluzione 1 ANNO SENZA MALATTIA 2 ANNO SENZA MALATTIA 3 ANNO SENZA MALATTIA 4 ANNO SENZA MALATTIA CLASSE PREMIUM CLASSE ELITE DIARIA : 100 /die per 30gg solari con scoperto percentuale + Carta di Credito revolving gratuita PdF in VIRTUOLIST GARANZIA GRATUITA II RISCHIO ASSOLUTO R.C.PROFESSIONALE PdF in VIRTUOLIST GARANZIA GRATUITA II RISCHIO ASSOLUTO R.C.PROFESSIONALE Versamenti volontari POLIZZA GOLD: Attraverso integrazione volontaria: 150 /die per max 30gg solari 48 /die per ulteriori 15gg Polizza Studio No Problem POLIZZA PLATINUM: Attraverso integrazione volontaria 200 /die per max 30gg solari 64 /die per ulteriori 30gg Rimborso spese in caso di infortunio Polizza Studio No Problem Oltre i 30 gg solari annui, anche non consecutivi, di malattia o infortunio previste franchigie individuali, con salvaguardia di eventi di particolare importanza a carico del fondo

L insostenibilità della polizza dei primi 30 gg. di malattia e l idea del Fondo Integrativo di Mutualità Pediatrica

L ENPAM per proprio Statuto può effettuare ai propri iscritti una copertura previdenziale e assicurazione malattia/infortuni Infatti tramite prelievo obbligatorio (DLgs.509/94) introita contributi individuali finalizzati alla copertura previdenziale e assicurazione malattia, elargendo ai singoli il trattamento pensionistico e l assicurazione malattia e infortuni con franchigia di 30 gg. Può elargire ulteriori prestazioni assistenziali per adesione (vedi polizza grandi rischi ) non obbligatorie La copertura assicurativa dei primi 30 gg, non può configurarsi come assicurazione di malattia, ma come riconoscimento per far fronte al pregiudizio economico derivante dall onere della sostituzione (Comma 4 art 59 ACN), de jure incompatibile con la legge 509 e lo Statuto dell ENPAM