Recidive e complicanze della chirurgia vaginale Paola Rosaschino U.S.C. Ostetricia e Ginecologia Ospedali Riuniti di Bergamo Corso di Laurea in Ostetricia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Milano Bicocca
Anche se ci sono segnalazioni di bassi tassi (<5%) di recidive a lungo termine (Beck RP(1991) ObstetGynecol 78:1011-8 ) la maggior parte degli autori cita percentuali di recidive fino al 40% a carico del comparto anteriore, dopo chirurgia primitiva per prolasso genitale Paraiso MF(AmJ Obstet Gynecol 1996;175:1423) Shull BL (AmJ Obstet Gynecol 1992;166:1764) Maher C( Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006 ; 17:195) con una percentuale anche del 30% di necessità di ulteriori interventi (Olsen AL Obstet Gynecol 1997 ; 89:501)
A fronte di dati sconfortanti si è venuti a ripensare al concetto di cura del prolasso genitale passando da una valutazione di tipo oggettivo-anatomica ad una valutazione più soggettivo- funzionale Ripensare alla definizione di recidiva: significativo lo studio di Falconer e Altman ( NEJM 2011) che,in un RCT, paragonando 2 gruppi sottoposti a chirurgia fasciale vs posizionamento di mesh per cistocele anteriore ha notato che mentre la cura anatomica a 2 mesi e 1 anno era significativamente aumentata nel gruppo sottoposto a mesh,la cura soggettiva del prolasso dopo 1 anno aveva perso la significatività nei due gruppi considerati
Dal 1/1/2005 al 1/1/2010 sono state sottoposte ad intervento chirurgico per prolasso genitale o incontinenza da sforzo 339 pazienti Di queste 114 hanno subito solo interventi per incontinenza da sforzo ( sling sottouretrali),225 hanno subito interventi per prolasso genitale. Abbiamo considerato per l intervista solo le pazienti sottoposte chirurgia primaria per la loro patologia e cioè 177 Infatti 48 erano pazienti con prolassi recidivi ( cupola)-
339 pazienti chirurgia vaginale 114 IUS 225 Prolasso genitale 177 Chirurga primaria 48 Chirurgia secondaria ( prolasso cupola)
L intervento eseguito è stato di isterectomia vaginale con cistopessi o cisto-rettopessi in tutte le pazienti Il grado di prolasso era maggiore o uguale a 2 (HWS) Follow up da 22-72 mesi
Abbiamo ottenuto 147 risposte telefoniche
Le domande poste erano: 1) Come descrive la sua situazione dopo la chirurgia riguardo ai sintomi di prolasso? Nessun sintomo Meglio ma ne ho ancora Ho ancora sintomi
2) In termine di soddifazione globale rispetto alla qualità di vita prima e dopo l intervento si sente : Soddisfatta Parzialmente soddisfatta Non soddisfatta 3) E stata rioperata per questi disturbi? Si no
Domanda 1 Ha avuto ancora sintomi relativi a prolasso genitale? No,nessun sintomo 123 (83,6%) Si, come prima 14 (9,5%) Parzialmente 10 (6,8%) 24 pazienti (16,3%) risultavano quindi sintomatiche
Domanda 2 Si ritiene soddisfatta della chirurgia effettuata? SI, soddisfatta 134 ( 91,1%) Parzialmente 4 (2,7%) No 10 ( 6,8%)
Domanda 3 Ha effettuato un secondo intervento per i sintomi da prolasso? No 144 (97,9%) SI 3 ( 2,1%)
Tra le pazienti non soddisfatte(10) o parzialmente soddisfatte (4) questi erano i motivi : Sintomi da prolasso genitale 8 (5,4%) Sintomi urinari de novo 5 (3,4%) ( incontinenza da urgenza, mista, stress) Dispareunia 1 (0,6%)
Tra le pazienti con recidiva di prolasso (8), 3 hanno eseguito successiva chirurgia riparativa
Ogni gruppo di lavoro dovrebbe definire il proprio tasso di recidive in termini di sintomi, di cura oggettiva,di qualità di vita Ciò è importante anche per capire le indicazioni per un rinforzo con l uso di materiale protesico e fornire alla donna un corretto counseling che comprenda tutte le variabili di una chirurgia così complessa.
Danni agli organi vicini ( vescica, retto) :1,1-2,4% Erosione della rete : 6.6 %- 11% Infezioni della rete : 5% Contrazione Dispareunia de novo 7,1% Reinterventi per asportare la rete: 3-4,1% Abdel-fattah M. BJOG 2008; 115: 22 X Jia, BJOG 2008; 115:1350 Hurtado EA, Int Urogynecol J 2009; 20:11
Classificazione DINDO ( Annals of Surgery 2004) Grado 1: ogni deviazione dal normale decorso postoperatorio senza la necessità di un trattamento farmacologico, chirurgico, endoscopico o radiologico ( include infezioni della ferita trattabili al letto del paziente e farmaci come antiemetici, antipiretici, diuretici, elettroliti) Grado 2: richiede un trattamento farmacologico diverso da quelli ammessi nel grado 1 Grado 3: richiede un intervento chirurgico, endoscopico o radiologico 3a intervento in anestesia locale 3b intervento in anestesia generale Grado 4 : complicanza con rischio di vita che richiede trattamento in terapia intensiva Grado 5 4a deficit di un solo organo ( es. dialisi) 4b deficit multi organo. Morte della donna
CONCLUSIONI Nella chirurgia del prolasso la recidiva soggettiva sembra essere un outcome più appropiato E necessario personalizzare la terapia chirurgica secondo il grado di prolasso, l età della paziente,le sue aspettative di qualità di vita- Gli eventi avversi sono presenti in misura maggiore con l uso di protesi e vanno classificati sec. Dindo
L uso di kit mini-invasivi non significa mini-complicanze E che gestire le complicanze è molto spesso più complicato che crearle!