ALLEGATO A2 Dmanda (C-investitri) MARCA DA BOLLO 16,00 Spettabile Lazi Innva S.p.A. Via Marc Aureli 26/A 00184 Rma Att.ne Area Venture Capital OGGETTO: Dmanda per l iscrizine all Elenc Ufficiale C-investitri del Fnd POR I.3 1 Dati sul Richiedente 1 Ragine sciale/cgnme e nme Frma giuridica Settre di appartenenza / Attività svlta Cdice attività ATECO Capitale sciale (eur) Sci e relative qute Partita IVA Indirizz sede legale/residenza Cmune Prv.( sigla) Tel Fax e-mail Sit Web PEC cap Cntatti per le cmunicazini ufficiali (nn pubblicati) sl per le persne giuridiche Indirizz Cmune Tel. Fax Riferiment perativ Sig. Prv.( sigla) 1) Indicare cn esattezza la denminazine ragine sciale quale risulta dall'att cstitutiv dal certificat di iscrizine alla C.C.I.A.A.. Nel cas di persne fisiche mettere tutti i campi nn applicabili e relativi alle sle persne giuridiche Cell. PEC cap 2 Dichiarazine di iscrizine a specifici Albi/Assciazini Tiplgia Banca Grupp Bancari sggett a Vigilanza Prudenziale della Banca d Italia SGR sggette a Vigilanza Prudenziale della Banca d Italia Intermediari Finanziari sggett a Vigilanza Prudenziale della Banca d Italia Assciat EVCA/AIFI Assciat EBAN/IBAN Pagina 1 di 5
ALLEGATO A2 Dmanda (C-investitri) Altr (specificare in nta) 3 Presentazine Richiedente e target di investiment Breve prfil persnale scietari Fase di Investiment Seed Capital Start-up Capital Expansin Capital Altr (specificare) Settri di interesse Settri di specializzazine Intervent Cntatti Minim Massim e-mail Telefn (facltativ) Interessat a ricevere prpste di investiment da Lazi innva? Si N 4 Dati e Dichiarazini Richiedente (Persna fisica Legale rappresentante dell impresa) Estremi dcument d identità Cgnme e Nme Dc. Identità - Tip Numer Emess da Scadenza DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE - sttscritta da maggirenne cn capacità di agire - (Artt. 38, 46 e 47 del DPR n. 445 del 28/12/2000) Richiesta di ammissine all Avvis ELENCO UFFICIALE COINVESTITORI FONDO CAPITALE DI RISCHIO DEL POR FESR REGIONE LAZIO 2007/2013 ATTIVITA I.3 gestit dalla LAZIO INNOVA S.p.A. Il/la sttscritt/a nat/a il Pagina 2 di 5
ALLEGATO A2 Dmanda (C-investitri) A prv. C.F. e residente in prv. via cnsapevle della respnsabilità che si assume e delle sanzini stabilite dalla legge nei cnfrnti di chi attesta il fals e delle sanzini penali nel cas di dichiarazini nn veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 del DPR 445 del 28/12/2000. In prpri/in qualità di legale rappresentante della scietà: dichiara: che le ntizie riprtate nel presente mdul di richiesta e nei sui allegati, crrispndn al ver; di nn aver subit dichiarazini di falliment né avere in att prcedure cncrsuali nei cnfrnti sui dei sci amministratri e che nn sussistn situazini aziendali tali da pregiudicare l stat di nrmalità; di pssedere i requisiti di rdine generale previsti dall art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ed, in particlare, attesta di nn ricadere nelle fattispecie di esclusine previste ai punti a), b), c), d), e), g), h), i) m), m-bis), m-ter), m- quater) del medesim articl; di pssedere i requisiti di idneità prfessinale previsti dall art. 39 D.Lgs. 163/06 e dagli artt. 13 e 14 del D.lgs. 58/98 s.m.i., ve applicabili ; di essere un peratre qualificat avente adeguata cmpetenza ed esperienza in perazini effettuate attravers strumenti di capitale di rischi in scietà nn qutate nei mercati reglamentati; di pssedere i requisiti di idneità ai sensi della Disciplina Antiriciclaggi (D. Lgs. 231/2007); di pssedere i requisiti di idneità ai sensi della Nrmativa Antimafia (D. Lgs. 159/2011); di essere cnsapevle che l accettazine della presente dmanda è subrdinata alle risultanze delle verifiche della LAZIO INNOVA S.p.A.; si impegna a: cnsentire tutti gli apprfndimenti, cntrlli ed accertamenti che la LAZIO INNOVA S.p.A. riterrà più pprtuni in rdine ai dati dichiarati; cmunicare tempestivamente alla LAZIO INNOVA S.p.A. eventuali variazini in rdine alle dichiarazini qui rese, sllevand la LAZIO INNOVA S.p.A. da gni cnseguenza derivante dalla mancata ntifica di dette variazini; ed allega la seguente dcumentazine: i. ftcpia firmata di un valid dcument di identità della persna fisica legale rappresentante che sttscrive; ii. certificat di iscrizine per i sggetti iscritti in albi/elenchi, cme a titl esemplificativ quelli sttpsti a vigilanza prudenziale di Banca d Italia (ve applicabile); iii. dichiarazine di cnsens ai sensi del DLgs 196/2003 (inclusa nel presente mdul a pagina 5); iv. cpia dell ultim bilanci apprvat (ve applicabile) v. eventuali altri allegati ritenuti utili: Lug e Data Timbr e Firma (Legale Rappresentante / Persna Fisica)... Pagina 3 di 5
ALLEGATO A2 Dmanda (C-investitri) INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DLGS. 196/2003 (CODICE DELLA PRIVACY) In cnfrmità al decret legislativ 30 giugn 2003 n. 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) e successive mdifiche, LAZIO INNOVA S.p.A., cn sede in Rma, Via Marc Aureli 26, in qualità di titlare del trattament, è tenuta a frnire ai sggetti interessati, ai sensi dell art. 13, le seguenti infrmazini riguardanti l utilizz dei relativi dati persnali. INFORMAZIONI CIRCA IL TRATTAMENTO DEI DATI RACCOLTI 1) Mdalità di racclta dei dati persnali I Sui dati persnali sarann racclti press tutte le sedi di LAZIO INNOVA S.p.A., cn senza l ausili di mdalità telematiche, e trattati, cn mdalità anche autmatizzate, anche ai fini della lr inclusine in una banca di dati, ed in gni cas cn strumenti idnei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. 2) Finalità del trattament dei dati persnali I dati sarann trattati da LAZIO INNOVA S.p.A. e da scietà del grupp LAZIO INNOVA S.p.A. per le seguenti finalità: a) per l adempiment ad bblighi di legge, reglamenti e nrmative cmunitarie cui è sttpsta la LAZIO INNOVA S.p.A., i servizi da Vi richiesti (fatturazine, dcumentazine necessaria per l attivazine dei finanziamenti pubblici, valutazine e finanziabilità del prgett, revisine cntabile, ecc.); b) per dare esecuzine a cntratti nei quali siete parte, ad bblighi scaturenti dagli stessi, per acquisire infrmazini precntrattuali attivate su Vstra richiesta (garanzie, fidejussini, merit di credit, ecc.); c) per altre finalità gestinali ed rganizzative interne (prgrammazine delle attività, ecc.). 3) Mdalità di trattament dei dati persnali In relazine alle indicate finalità, il trattament dei dati persnali avviene mediante strumenti manuali ed infrmatici, telematici cmunque autmatizzati cn lgiche strettamente crrelate alle finalità stesse e, cmunque, in md da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. 4) Cnferiment dei dati persnali Il cnferiment dei dati persnali è bbligatri per le finalità relative agli adempimenti di cui al precedente punt 2. L eventuale rifiut di cnferire e/ autrizzare il trattament dei dati per le suddette finalità cmprterà l impssibilità della instaurazine, prsecuzine del rapprt e/ valutazine del prgett. La successiva eventuale ppsizine revca al trattament dei dati persnali per le suddette finalità cmprterà l impssibilità della prsecuzine del rapprt e/ valutazine del prgett. 5) Categrie di sggetti ai quali i dati pssn essere cmunicati cn il cnsens dell interessat I Sui dati persnali nn sarann diffusi e/ cmunicati a terzi, salv che ai seguenti sggetti ai fini esclusivi dell svlgiment del Servizi: Enti, d Amministrazini Pubbliche, anche Cmunitari, il cui intervent è previst da leggi, reglamenti e nrmative cmunitarie dalle cnvenzini accrdi in base ai quali pera la nstra Scietà; liberi prfessinisti anche in frma assciata scietà che peran per nstr cnt valutazini di prgett, inclus il pssess di requisiti per l attivazine di fndi pubblici; scietà di cnsulenza amministrativa, rganizzativa e gestinale (scietà di revisine, scietà di cnsulenza infrmatica, ecc.); prfessinisti e scietà di recuper crediti; scietà che svlgn servizi bancari, finanziari ed assicurativi; scietà cntrllate, cllegate cmunque appartenenti all stess grupp, ai fini dell svlgiment del Servizi. Tutti i sggetti appartenenti alle categrie ai quali i dati pssn essere cmunicati utilizzerann i dati in qualità di Titlari ai sensi della legge, in piena autnmia. L ambit di diffusine territriale dei Sui dati sarà limitat al territri dell Unine Eurpea. 6) Titlare e respnsabile del Trattament dei dati in base all art. 4 lett. f) e lett f) del D.lgs. 196/2003 Titlare del trattament è LAZIO INNOVA S.p.A., cn sede in Via Marc Aureli 26/a 00184 Rma, cap. sc. 48.927.354,56 eur i.v, iscritta press il Registr delle Imprese di Rma al n. 938517 CF e P.Iva 05950941004. Il respnsabile al quale Lei può rivlgersi per l esercizi dei diritti di cui al successiv punt 7 è il Respnsabile Prgrammazine, Finanza e Venture Capital, dmiciliat per la carica press la sede di LAZIO INNOVA S.p.A.. Un elenc aggirnat dei respnsabili del trattament è dispnibile su Sua richiesta press la sede legale di LAZIO INNOVA S.p.A.. 7) Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti in base all art. 7 D.lgs. 196/2003 Pagina 4 di 5
ALLEGATO A2 Dmanda (C-investitri) 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L'interessat ha diritt di ttenere l'indicazine: a) dell'rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi del precedente punt 6; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L 'interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L 'interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Lei ptrà esercitare in qualsiasi mment e gratuitamente i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 rivlgendsi al Titlare del trattament. DICHIARAZIONE DI CONSENSO Spettabile LAZIO INNOVA S.p.A., I sttscritta/, cn la presente, ad gni effett di legge e di reglament, ed in particlare ai sensi del Decret Legislativ 30 giugn 2003, n. 196, pres att dell infrmativa frnita dichiar di prestare il mi liber, cnsapevle, infrmat, specific ed incndizinat cnsens al trattament dei miei/nstri dati, ivi cmpresa la cmunicazine ai sggetti di cui al punt 5 dell infrmativa, ai fini esclusivi dell svlgiment del Servizi e per le finalità di cui al punt n. 2 dell infrmativa. Lug e Data Timbr e Firma (Legale Rappresentante / Persna Fisica)... Pagina 5 di 5