PROBLEMI DI PROSTATA L ingrossamento della ghiandola può causare disturbi che condizionano la vita di tutti i giorni. Dopo i cinquant anni ne soffre un uomo su quattro. Ecco com è possibile intervenire. Senza imbarazzo Ci si sveglia nel cuore della notte per la necessità di urinare. Anche di giorno aumentano le volte in cui si ha bisogno del bagno: lo stimolo sembra presente in continuazione. Altre volte si può avere difficoltà a iniziare e per riuscirci si deve ricorrere a una spinta addominale. Il flusso è debole e intermittente, e anche quando si finisce si continua ad avere la sensazione di non essersi svuotati completamente. A volte poi si verifica quello che i medici chiamano gocciolamento postminzionale. Superati i cinquant anni un uomo Aumentando di volume, comprime l uretra e impedisce all urina di uscire agevolmente su quattro soffre di questi disturbi, dopo gli ottanta il problema diventa quasi fisiologico per la maggioranza degli uomini. All inizio i sintomi delle basse vie urinarie sono generalmente sopportabili. Ma con il passare del tempo possono gradualmente aggravarsi e cominciare a incidere in maniera più pesante sulla qualità della vita. Può non essere colpa sua Si tende spesso a fare l equazione: sintomi delle basse vie urinarie uguale prostata ingrossata (o come la chiamano i medici ipertrofia prostatica benigna ). Non sempre però si rivela esatta, perché questi disturbi possono dipendere per esempio dal cattivo funzionamento della vescica e non dalla ghiandola. Qui ci concentriamo sui sintomi causati dalla prostata. Va subito detto che l ingrossamento della prostata è dovuto a una proliferazione di cellule di natura benigna. Da non confondere con il cancro della prostata, con cui non esiste una correlazione. Quando la prostata si ingrossa va a comprimere l uretra, il canale attraverso cui passa l urina, strin- 25
PROBLEMI DI PROSTATA Dove si trova e a cosa serve Vescica Prostata Uretra Grande come una castagna La prostata è una ghiandola dalle dimensioni di una grossa castagna, presente solo nei maschi. Si trova appena sotto la vescica e circonda il primo tratto dell uretra, il condotto che trasporta l urina dalla vescica all esterno. In aiuto al liquido seminale Produce un componente importante del liquido seminale, il secreto prostatico, che nutre lo sperma e liquefa il seme, in modo che possa fuoriuscire durante l eiaculazione. Il liquido prodotto dalla prostata contiene grandi quantità di una sostanza nota come antigene prostatico specifico (PSA). UN ESAME A DOPPIO TAGLIO TEST DEL PSA: TROPPI FALSI ALLARMI Il PSA è una proteina prodotta dalla prostata, la cui concentrazione nel sangue, di solito trascurabile, può aumentare in situazioni più o meno normali. Per esempio in caso di infezione, infiammazione e di ingrossamento benigno della prostata. Ma anche nel caso di tumore. Per questo motivo, il test del PSA è stato usato, e tuttora viene prescritto a molti uomini sopra i 50 anni, per la diagnosi precoce del tumore della prostata, nonostante i dati oggi disponibili non ne abbiamo dimostrato l utilità come strumento di screening nella popolazione sana. È dimostrato che questo test non permette di ridurre la mortalità causata dal tumore della prostata (che è l obiettivo della diagnosi precoce): al contrario espone a un elevato rischio di falsi allarmi, che comportano esami di approfondimento, come la biopsia, e un carico di ansia molto pesante. Il tumore della prostata è il primo per diffusione tra gli uomini, ma in molti casi evolve così lentamente da non creare disturbi avvertibili a chi ne è affetto. Scovare questi tumori silenti con il test del PSA non offre alcun beneficio ed espone al rischio di operare e curare inutilmente molte persone. Per tutti questi motivi si discute sull opportunità di testare il PSA come indicatore del volume della prostata e come parametro per predire il rischio di un futuro aggravamento dei sintomi urinari. E se poi si scopre un tumore della prostata, che altrimenti non avrebbe dato problemi? Il rischio di sovradiagnosi ha fatto dire allo stesso ricercatore che ha scoperto il PSA, Richard Ablin, che il suo esame si è risolto in «un costoso disastro nel campo della salute pubblica». Le linee guida consigliano che, quando viene consigliato questo test, il medico abbia il dovere di avvertire il paziente sui rischi cui va incontro. 26
gendola e impedendo così all urina di fuoriuscire in modo agevole. Come conseguenza i muscoli della vescica si contraggono di più, e a lungo andare questo sforzo può danneggiarla, provocando diverticoli alla parete vescicale. Inoltre l ostruzione comporta uno svuotamento ridotto; le urine ristagnano, fatto che potrebbe causare infezioni (dovute all accumulo di batteri) e calcoli vescicali. Col passare del tempo si può addirittura arrivare alla completa ritenzione delle urine, in pratica all impossibilità di fare pipì. Valutazione e diagnosi Poiché si tratta di disturbi imbarazzanti, il più delle volte si tende a rimandare il ricorso a un medico. Andrebbe invece fatto quanto prima, senza vergogna: sta all urologo valutare i sintomi. Lo farà non solo grazie al racconto del paziente, ma anche con l aiuto di un questionario sintomatologico, il cosidetto Ipss (che sta per International prostate symptom score). Si tratta di una lista di domande che servono a capire quale livello abbia raggiunto il problema e quanto i sintomi incidano sulla qualità di vita del paziente. Per una migliore comprensione, il medico potrebbe consigliare al paziente di tenere un diario minzionale, sul quale quest ultimo dovrà annotare ogni giorno (per almeno tre giorni) quando e in che forma si verificano episodi anomali. Sarà necessario un esame completo delle urine, mentre per valutare le dimensioni e la forma della prostata si può optare per un esplorazione rettale o, meglio, per un ecografia. Utile è anche sottoporsi a un esame che misura, con un apposito strumento il flusso dell urina (uroflussimetria). Si può migliorare Se i sintomi non sono forti e tutto sommato risultano sopportabili, in genere si ricorre a una strategia che in linguaggio medico viene FITOTERAPIA DUBBI SULL EFFICACIA DEI RIMEDI A BASE DI ERBE Estratto di radici di ortica, di frutti di Serenoa repens (un tipo di palma nana), della corteccia di Pygeum africanum e di semi di zucca: sono solo alcune delle sostanze vegetali utilizzate per combattere i sintomi delle basse vie urinarie dovuti all ingrossamento della prostata. In Italia, gli estratti di queste piante, da sole o in combinazione, sono disponibili in commercio sotto forma di integratori, preparazioni erboristiche, farmaci di fascia C (dispensabili dietro ricetta medica ripetibile e a totale carico del paziente). Rispetto ai numerosi integratori alimentari e prodotti erboristici, i farmaci a base di estratti vegetali ne contengono una quantità maggiore, sia quando si tratta di preparazioni di singole piante sia di associazioni. Sebbene le piante siano ricche di acidi grassi e fitosteroli, con proprietà antinfiammatorie, a oggi non è chiaro quali siano le molecole specifiche alle quali si devono possibili effetti benefici sui sintomi dell ipertrofia della prostata, né quali siano i meccanismi d azione. La domanda fondamentale è: le fitoterapie sono efficaci nel combattere questi disturbi? Purtroppo gli studi disponibili - pochi, di scarsa qualità e di breve durata - non rilevano differenze sostanziali tra l azione di questi estratti e il placebo (il finto farmaco usato negli studi clinici). Le linee guida per il trattamento dei sintomi da ingrossamento della prostata non consigliano rimedi a base di erbe. Un altro problema riguarda la qualità degli estratti in commercio e il contenuto di componenti attivi, che può variare sostanzialmente da estratto a estratto. È molto difficile produrre estratti che contengano sempre lo stesso tipo, la stessa quantità e le giuste proporzioni di principi attivi, per poter garantire l effetto biologico. Non è una sottigliezza: le piante sono entità biologiche complesse e l effetto di una pianta è dovuto all insieme delle sostanze che contiene. Non sapere con certezza quali siano le molecole responsabili dell effetto, non permette una standardizzazione del prodotto in termini di sostanze attive. chiamata vigile attesa, che non prevede terapie: il paziente dovrà solo sorvegliare i sintomi e sottoporsi solo a controlli periodici. Sono in molti, in questo caso, a provare ansia, pensando che la mancanza di adeguate cure comporti una perdita di tempo e che i disturbi non faranno altro che peggiorare, con tutto quello che ciò comporta: situazioni imbarazzanti, nella vita di coppia e in Ortica Semi di zucca Palma nana quella sociale e lavorativa. Il consiglio che possiamo darvi è di non preoccuparsi troppo: studi affidabili hanno provato che nell arco di cinque anni di vigile attesa, nel 38% dei casi i sintomi possono addirittura migliorare. Se però i disagi diventano troppo fastidiosi e condizionanti - in genere succede agli uomini più anziani, con una prostata voluminosa - si inizia con i farmaci. 27
PROBLEMI DI PROSTATA NUOVE TECNOLOGIE LASER: MENO COMPLICAZIONI E DECORSO PIÙ BREVE La tecnica più diffusa per intervenire sulla prostata ingrossata resta oggi la resezione endoscopica (Turp). Negli ultimi anni si sono andati tuttavia affermando metodi che prevedono l uso di tecnologie sempre più avanzate per vaporizzare o incidere il tessuto prostatico. Tra questi ci sono i laser, che sembrano garantire risultati paragonabili alla Turp, ma che al contempo danno la possibilità di ridurre sia le complicazioni - soprattutto quelle dovute al sanguinamento, cosa che rende possibile l intervento ai pazienti in terapia anticoagulante - sia il decorso post-operatorio, che dura soltanto uno-due giorni. L uso dei laser, che non è disponibile in tutti gli ospedali, richiede grande abilità ed esperienza. E c è il rischio che l impiego delle nuove tecnologie, non ancora testate a sufficienza, sostituisca nella pratica strumenti molto più collaudati: per questo sarebbe meglio che la loro introduzione avvenisse in un contesto di studi clinici. Laser a olmio e a thulio. Per incidere e rimuovere il tessuto prostastico in eccesso viene usato un laser a olmio, che consente una buona precisione, senza danneggiare le parti non interessate dall intervento. Il laser permette di tagliare e coagulare contemporaneamente ed è usato per operare prostate voluminose con risultati pari a quelli dell intervento a cielo aperto. Richiede esperienza e ottima tecnica, i risultati dipendono molto dall abilità del chirurgo. Dai dati finora disponibili, si può stimare che gli effetti indesiderati siano paragonabili a quelli della Turp. La stessa tecnica può essere eseguita con il thulio, che ha una minore penetrazione rispetto all olmio. Laser PVP o laser a luce verde. Non taglia, ma vaporizza la parte di tessuto in eccesso che ostruisce i passaggio dell urina attraverso l uretra. Il laser porta il tessuto oltre la temperatura di ebollizione, fino alla sua distruzione. È chiamato a luce verde per la lunghezza d onda raggiunta dall emissione. Sonda laser Cistoscopio Prostata Disfunzione erettile e calo del desiderio tra gli effetti collaterali di alcuni farmaci La terapia con i farmaci Sono due le categorie di medicinali cui si fa ricorso. J Se i disturbi sono un problema, ma la prostata non ha subito un aumento di volume notevole, vengono in genere somministrati i farmaci alfa-litici (alfazosina, doxazosina, tamsulosina, terazosina e silodosina), che agiscono esclusivamente sui sintomi. Facilitano l urinare, rilassando la muscolatura, senza intervenire sulla prostata; è quindi possibile che questa continui ad aumentare di volume, con tutti le conseguenze che possono derivarne (tra cui la necessità di dover ricorrere successivamente a un intervento chirurgico). Inoltre, questi farmaci hanno un effetto sulla pressione sanguigna: tendono ad abbassarla, per cui possono verificarsi mancamenti. J Al contrario, la finasteride e la dutasteride - cioè la seconda categoria di farmaci cui si può ricorrere, i cosiddetti inibitori della 5 alfa reduttasi - sono utilizzate quando i sintomi sono fastidiosi e la prostata è di dimensioni considerevoli, per contrastare l ingrossamento e prevenire lo sviluppo di complicazioni che richiedono l intervento chirurgico: la ritenzione urinaria acuta, la formazione di calcoli nella vescica (dovuti al ristagno delle urine), lo sviluppo di diverticoli vescicali, ma anche danni rilevanti a carico dei reni. La finasteride e la dutasteride non rilassano la muscolatura, ma evitano che il testosterone si trasformi in diidrotestosterone, il quale stimola la proliferazione delle cellule della prostata. 28 Il citoscopio viene inserito attraverso l uretra fino a raggiungere la prostata. All interno di questo strumento si fa passare una sonda con il laser, che incide o vaporizza il tessuto prostatico da rimuovere. Quest ultimo viene sospinto verso la vescica, da cui è estratto con un altro strumento. Gli effetti collaterali Entrambe le categorie di farmaci, gli alfa-litici e gli inibitori della 5 alfa reduttasi, possono dare effetti indesiderati nella sfera sessuale. I primi potrebbero provocare in alcuni pazienti disturbi dell eiaculazione: fenomeni di eiaculazione retrograda (il liquido risale in vescica) o eiaculazione dolorosa.
Sembra che invece non incidano sul desiderio sessuale. Gli inibitori della 5 alfa reduttasi, invece, oltre ai problemi eiaculatori, aggiungono quelli di erezione e di calo del desiderio. Quando i sintomi sono importanti e la prostata voluminosa, gli urologi possono optare per una terapia combinata di entrambi i tipi di farmaci. Il ricorso alla chirurgia Se i medicinali non sortiscono miglioramenti di sorta o sono mal tollerati, si può prendere in considerazione di sottoporsi all intervento chirurgico. La chirurgia ha oggi a disposizione tecnologie che permettono di eseguire interventi efficaci e di limitata invasività. Nonostante l intervento cosiddetto a cielo aperto sia ancora praticato, quando la prostata è notevolmente ingrossata o in casi complicati da calcoli o problemi alla vescica, oggi la prassi più comune è rappresentata dall intervento in endoscopia. Con strumenti appositamente congegnati, partendo dal pene, si risale l uretra per raggiungere la prostata. Non servono incisioni della pelle. Da qualche anno stanno conoscendo una grande diffusione anche le tecniche laser (vedi il riquadro nella pagina a fianco). La tecnica di riferimento Tra gli interventi in endoscopia, la resezione trans-uretrale della prostata (Turp) è quello maggiormente praticato: una volta in sede, si procede rimuovendo l ostruzione causata dall ingrossamento della prostata, togliendo a quest ultima parti di tessuto, tramite uno strumento chiamato resettoscopio. J Vantaggi. Viene eseguito da tanto tempo e rappresenta il riferimento per trattare chirurgicamente l ipertrofia della prostata. È poco invasivo e la sua efficacia è documentata: i sintomi migliorano significativamente e in maniera duratura (10-20 anni), come non è in grado di garantire al momento nessun altra tecnica. Il rischio di dover ricorrere a una nuova operazione è più basso rispetto a quello di altri tipi di intervento, come l incisione transuretrale della prostata (Tuip). J Svantaggi. Richiede un anestesia epidurale o spinale e comporta un certo rischio di sanguinamento (in alcuni casi si rende necessaria una trasfusione durante l operazione). In seguito, c è il rischio, in verità Solo se le medicine si rivelano inefficaci si passa al bisturi COSA FARE Per non alzarsi di notte Migliorare il proprio stile di vita può essere utile per tenere a bada i fastidiosi sintomi dovuti a un ingrossamento della prostata. Questo significa soprattutto mangiare leggero, seguire una dieta varia (almeno cinque porzioni al giorno di frutta e verdura), fare una moderata attività fisica. Per non alzarsi in continuazione di notte a fare pipì, si può provare a bere meno acqua di sera. Nel corso dell ora e mezza che precede il momento del riposo, bisognerebbe addirittura non bere. Fermo restando che almeno un litro e mezzo di acqua al giorno sono necessari per stare bene, sarebbe meglio non bere prima di uscire di casa. Quando si urina è importante non concentrarsi sull atto, ma pensare ad altro, soprattutto non darsi fretta, cercando di rilassarsi. alquanto basso, di andare incontro a incontinenza. Nel 70% dei pazienti operati si verifica un problema di eiaculazione retrograda, che però non intacca la capacità di avere un orgasmo (semmai la qualità). La possibilità di avere un erezione non è modificata dalla Turp: le fibre nervose che governano l erezione, infatti, non sono interessate dalla procedura. Un certo numero di persone (2-5%) necessita di un nuovo intervento già dopo il primo anno, quota che aumenta dell 1-2% ogni anno a seguire. La Turp oggi è eseguita con uno strumento (resettoscopio con corrente bipolare) che, oltre a tagliare il tessuto, permette anche di cauterizzare, diminuendo il sanguinamento. Con risultati che sembrano essere promettenti. Meglio evitare, o comunque diminuire, soprattutto di sera, il consumo di caffè e alcol, che hanno un effetto diuretico e irritante. 29