L E G UIDE. Ipertrofia. prostatica benigna: guida per il paziente. Fondazione Federico Calabresi

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1 L E G UIDE Ipertrofia prostatica benigna: guida per il paziente Fondazione Federico Calabresi

2 Ipertrofia prostatica benigna: guida per il paziente Marcello Lamartina Marcello Rizzo Giovan Battista Ingargiola, Michele Pavone Macaluso, Clinica Urologica Università di Palermo

3 ...PREMESSA Questo opuscolo presenta, in un modo semplice e pratico, una malattia della prostata che colpisce la maggior parte degli uomini, dopo i 50 anni d età: l ipertrofia prostatica (IP) (Figura 1). I pazienti, affetti dall ipertrofia prostatica, che leggeranno queste pagine, avranno modo di comprendere meglio i loro sintomi e di dare una risposta ai loro interrogativi. In questo modo potranno dialogare meglio con lo specialista urologo e partecipare attivamente alla cura della loro malattia. 2

4 Per renderne più gradevole la lettura e migliorarne la comprensione, abbiamo inserito alcune figure, opera dell Ing. Franco Donarelli, che ringraziamo vivamente per il suo prezioso apporto. Benché le figure tendano a ironizzare su alcuni aspetti e a enfatizzarne altri, riteniamo che i Lettori sapranno apprezzarli per il loro autentico valore, cogliendone il giusto messaggio. 3

5 INTRODUZIONE Le malattie della prostata sono diventate, negli ultimi anni, argomento di particolare attualità e interesse (Figura 2), ma è ancora insufficiente l adeguata informazione del paziente. L allungamento della vita media (70-80 anni) ha comportato un aumento del numero di persone che nel corso della loro vita vanno incontro a disturbi legati a malattie della prostata. 4

6 E consigliabile, pertanto, che tutti gli uomini, superati i 50 anni, si sottopongano a una visita urologica per una diagnosi precoce delle malattie della prostata e, quindi, per giovarsi di un efficace terapia e per evitare le pericolose complicanze (Figura 3). L esperienza ci ha insegnato che questo tipo di prevenzione non é, purtroppo, ampiamente diffuso tra la gente: frequentemente, infatti, i pazienti si recano dallo specialista urologo solo dopo anni di disturbi urinari, con i quali gradualmente si sono abituati a convivere. 5

7 Alcune semplici nozioni basilari di medicina, contenute in questo opuscolo, sembrano utili per la conoscenza delle malattie della prostata e, quindi, necessarie per una sensibilizzazione a un corretto atteggiamento nei confronti della propria salute. Si è scelto di trattare l ipertrofia prostatica, per il suo grande impatto sociale, in quanto colpisce il 70% degli uomini tra i anni e il 90% a 90 anni di età. 6

8 CHE COSA E LA PROSTATA? La prostata è un organo dell apparato genitale maschile, anche se, a causa della sua posizione anatomica, produce, quando si ammala, disturbi a carico della urinazione o minzione (Figura 4). E posta al di sotto della vescica e davanti all intestino retto. Essa ha la forma di una castagna: la sua base è rivolta verso l alto a contatto con la vescica, il suo apice, invece, verso il basso; la faccia anteriore si trova posteriormente al pube. 7

9 Il suo diametro trasverso è di circa 3-5 cm, il peso di circa 5-10 g. E formata da due lobi laterali, il destro e il sinistro; è attraversata da un canale, detto uretra: questo è un condotto che nasce dalla vescica attraverso un orifizio, il meato uretrale interno o collo vescicale, attraversa la prostata e continua all interno del pene, fino all esterno con un orifizio, il meato uretrale esterno, posto sull apice del glande del pene. L uretra è un condotto in comune fra l apparato urinario e l apparato genitale e attraverso di esso fuoriescono l urina e il liquido seminale. La prostata è costituita da numerose ghiandole che hanno la funzione di produrre una secrezione, detta secreto prostatico. Il liquido seminale è costituito dagli spermatozoi, prodotti dai testicoli, e dalle secrezioni della prostata e delle vescichette seminali; queste ultime sono ghiandole situate dietro la base della prostata. Il seme, durante la eiaculazione, viene immesso nel canale uretrale e, successivamente, fuoriesce all esterno attraverso il meato uretrale esterno. La funzione principale della prostata è 8

10 quella di produrre, tramite le sue ghiandole, il secreto prostatico; questo, insieme alla secrezione delle vescichette seminali, è importante perché contiene sostanze necessarie alla nutrizione e alla vitalità degli spermatozoi. La ghiandola prostatica aumenta lentamente di volume a partire dalla nascita, fino all età dello sviluppo (12-14 anni), quando, raggiunta la sua funzione completa, incomincia a crescere rapidamente fino all età di 30 anni. Il suo volume restera invariato fino all età di 40 anni. Dopo i anni si assiste a un lento e continuo incremento del volume, fino all eta di anni. Ed è proprio questo accrescimento di volume della prostata, che si realizza dopo i anni, a costituire quella che, in termini medici, viene chiamata ipertrofia prostatica. Tutti gli uomini, dopo questa età, avvertono, chi più chi meno, la comparsa graduale di disturbi urinari, strettamente connessi all aumento di volume della prostata. 9

11 QUANTO E DIFFUSA QUESTA MALATTIA? L ipertrofia prostatica rappresenta, insieme alla cataratta, la malattia più comune nel sesso maschile dopo i 60 anni d età. Basti pensare che è presente nel 70% della popolazione maschile tra i anni; questa percentuale aumenta gradualmente fino al 90% all età di 90 anni. Questi dati fanno comprendere che si tratta di una malattia età-dipendente: la probabilità di sviluppare l ipertrofia prostatica si accresce con l aumentare dell età. Esistono differenze epidemiologiche in base alle diverse aree geografiche: in Cina e in Giappone, ad esempio, l incidenza di questa patologia è molto più bassa che in Europa. Secondo le più recenti indagini statistiche, un uomo su quattro, nel corso della sua vita, soffrirà di disturbi urinari, per i quali sarà necessaria una terapia medica. Negli Stati Uniti ogni anno si compiono interventi chirurgici per ipertrofia prostatica con un costo di circa 4.5 miliardi di dollari: soltanto la terapia chirurgica della cataratta comporta una spesa sanita- 10

12 ria maggiore. La probabilità per ogni uomo di essere sottoposto a intervento per ipertrofia prostatica è circa il 30%: tale percentuale aumenta con l età. La qualità della vita dei soggetti anziani subisce spesso risvolti negativi a causa dei disturbi che determina questa malattia. 11

13 PERCHE AUMENTA DI VOLUME LA PROSTATA? Lo sviluppo della prostata e la sua maturazione sono processi che avvengono sotto il controllo degli ormoni maschili. Il principale ormone maschile è il testosterone, che viene prodotto da alcune cellule presenti nei testicoli (Figura 5): da essi il testosterone passa nel sangue. Durante la pubertà la sua concentrazione aumenta rapidamente per mantenere livelli stazionari negli anni successivi. Quest ormone, oltre a determinare la 12

14 caratterizzazione esterna del corpo in senso maschile, agisce direttamente sulla prostata: una volta penetrato nelle cellule della ghiandola, viene trasformato da un enzima, chiamato 5/reduttasi, in un ormone molto più attivo, detto diidrotestosterone (DHT); questo, legandosi a un recettore, controlla la crescita e lo sviluppo della prostata. Il DHT, agendo sulla prostata, sembra essere il maggiore responsabile del graduale ingrossamento del volume della ghiandola, che si realizza dopo i 50 anni. Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che nella prostata ipertrofica il numero dei recettori per il DHT è aumentato. In genere, la concentrazione degli ormoni maschili diminuisce gradualmente con l aumentare dell età; questa considerazione potrebbe far supporre che la diminuita quantità di testosterone disponibile dovrebbe portare a una riduzione del volume della prostata, in contrasto con quanto si verifica. In realtà si ritiene che l aumento del numero dei recettori per il DHT riesca a compensare la diminuzione dell ormone che si realizza nell anziano, potenziando notevolmente l effetto del- 13

15 l ormone stesso. L effetto finale è rappresentato da un aumento notevole di DHT all interno delle cellule della prostata; l eccesso di questo ormone costituisce uno stimolo continuo, che si traduce in un aumento graduale di volume della prostata. Questa è una delle teorie che spiegherebbe il perché la prostata subisca questo aumento volumetrico con l età. Il problema però é molto complesso: infatti non è tutta la ghiandola che si ingrossa, ma soltanto una sua parte. Il tessuto che determina l aumento volumetrico ha una architettura un pò diversa rispetto a quella della prostata normale, anche se sono presenti le stesse quote ghiandolari, muscolari e fibrosa: da qui la comune dizione istologica, per l ipertrofia prostatica di adenoma o, più propriamente, di adenofibromioma (adeno = ghiandola, fibro = tessuto connettivo-fibroso e leiomioma = tessuto muscolare). Le diverse quote di tessuto sono variamente rappresentate nell ipertrofia della prostata. La zona prostatica che va incontro ad aumento volumetrico, è in genere quella centrale, più vicina all uretra, il 14

16 canale cioè che attraversa la prostata come un tunnel attraversa una montagna. La parte periferica della ghiandola viene progressivamente compressa dall aumento volumetrico della sua parte centrale. Alla fine del processo la prostata ipertrofica può essere paragonata ad un uovo con il suo porta-uovo: l uovo è la parte di ghiandola che ha subito l incremento volumetrico, il porta-uovo la parte periferica della ghiandola rimasta compressa dalla parte centrale. Tale situazione, come vedremo, rende ragione delle tecniche chirurgiche che vanno applicate quando si deve ricorrere all intervento per risolvere l ipertrofia prostatica. 15

17 QUALI SONO I DISTURBI? Il paziente, affetto da ipertrofia prostatica, accusa alcuni disturbi urinari, che vengono classificati in disturbi irritativi e disturbi ostruttivi. Nella maggior parte dei casi, i disturbi irritativi sono i primi a manifestarsi, mentre quelli ostruttivi, che compaiono a volte anche nella fase iniziale della malattia, si fanno più intensi in una fase inoltrata della malattia. L esperienza insegna che non necessariamente questi sintomi si presentano tutti contemporaneamente: la frequenza con cui essi si manifestano, varia da soggetto a soggetto. Il seguente schema chiarisce, in maniera semplice, i sintomi dell ipertrofia prostatica. Disturbi irritativi: pollachiuria: il paziente, durante la giornata, avverte il bisogno di urinare frequentemente. nicturia: il paziente, durante la notte, si alza più volte, perché svegliato dallo stimolo di urinare (Figura 6). 16

18 urgenza minzionale: il paziente avverte all improvviso la necessità di urinare immediatamente (Figura7). stranguria: il paziente avverte bruciore durante la minzione. 17

19 Disturbi ostruttivi: mitto ipovalido: il paziente, durante la minzione, nota che la pressione del flusso dell urina è ridotto. difficoltà a iniziare la minzione: il paziente ha difficoltà a iniziare a urinare, nonostante la presenza di un forte stimolo. gocciolamento post-minzionale: il paziente, dopo aver urinato, nota la fuoriuscita di alcune gocce di urina (Figura 8). mitto intermittente: il paziente urina, non con un flusso continuo, bensì a intervalli. sensazione di incompleto svuotamento vescicale: il paziente, dopo la minzione, avverte la sensazione di non avere svuotato completamente la vescica. Altri sintomi: tenesmo: spasmo doloroso della vescica con continua voglia di urinare. riduzione della libido: a volte il desiderio sessuale può diminuire a 18

20 causa soprattutto dei disturbi urinari che possono anche portare a uno stato di depressione. Alla riduzione del desiderio sessuale, può sopravvenire anche qualche disturbo della erezione del pene. 19

21 PERCHE COMPAIONO I DISTURBI URINARI? Comunemente si pensa che l entità dei disturbi urinari nell ipertrofia prostatica sia in stretto rapporto con le dimensioni della prostata: che cioè più grossa è la prostata, più intensi sono i disturbi. Ciò è in parte errato, in quanto i disturbi urinari non sono legati unicamente al volume della prostata. Si è visto, infatti, che pazienti con una piccola prostata possono accusare gli stessi disturbi, se non maggiori, rispetto a quelli con una grossa prostata. Il fatto si può spiegare guardando la struttura anatomica della prostata e analizzando il processo di ingrossamento del suo volume. La prostata, come spiegato precedentemente, è attraversata dal canale uretrale, condotto in cui passa l urina. L aumento di volume della prostata, che si verifica negli uomini dopo i 50 anni, avviene verso due direzioni: esternamente e all interno del canale uretrale. L accrescimento all interno dell uretra avrà come conseguenza il graduale restringimento del canale e quindi un 20

22 ostacolo al passaggio dell urina (Figura 9). Quando l uretra comincia a restringersi il paziente comincia ad avvertire i primi disturbi. La prostata, in alcuni casi, può ingrossarsi maggiormente verso l esterno e non all interno dell uretra: in questi casi possiamo avere prostate di volume considerevole, ma che non determinano restringimento del canale uretrale: questi pazienti pur avendo grosse prostate, presentano sintomi lievi o addirittura assenti. Lo schiacciamento del canale uretrale determina quello che in termini medici si chiama ostruzione. 21

23 Ma l ostruzione non è solo meccanica. Essa può essere determinata, totalmente o in parte, dalla contrattura dei muscoli contenuti nella prostata e nel collo vescicale. Come abbiamo visto, quest ultimo è a stretto contatto con la prostata. Questo può spiegare perchè alcuni farmaci (cosiddetti alfa-litici) che riducono la contrattura di tali fasci muscolari, abbiano una buona efficacia terapeutica. 22

24 QUALI SONO LE COMPLICANZE? I pazienti affetti dall ipertrofia prostatica, possono andare incontro alle seguenti complicanze: infezione urinaria: il paziente ha un infezione, dovuta a un ristagno delle urine in vescica. La vescica, durante la minzione, è costretta ad esercitare una forza maggiore del solito (anche se il paziente non è cosciente di ciò) per superare l ostacolo provocato dall ingrossamento della prostata. Può accadere, con il passare del tempo, che la vescica non riesca a compensare tale situazione: quando ciò avviene, essa non può svuotarsi completamente e al suo interno rimane, così, una certa quantità di urina residua (residuo post-minzionale). Questa, in alcuni casi, può essere fonte di contaminazione batterica, provocando l infezione. L infezione urinaria si evidenzia tramite l esame delle urine e l urincoltura. 23

25 ritenzione completa di urina: il paziente non riesce più a urinare, pur avendo un forte stimolo. Ciò si verifica quando il canale uretrale è completamente occluso dalla prostata, il cui ingrossamento impedisce il passaggio dell urina nel canale uretrale, o quando la vescica si scompensa, con brusca riduzione della sua capacità di espellere l urina. In questo caso è necessario posizionare, con una certa urgenza, un catetere all interno del canale uretrale, che superi l ostacolo e permetta lo svuotamento della vescica. calcolosi vescicale: il paziente può avere uno o più calcoli in vescica (formazioni solide, di vario volume e colore, simili a pietre) dovuti al ristagno delle urine. L urina contiene infatti delle sostanze che, sotto forma di cristalli, agglomerandosi fra loro, provocano la formazione dei calcoli favorita dall infezione. Ed è bene precisare che il calcolo in vescica si forma esclusivamente se 24

26 c é residuo post-minzionale (Figura 10). La sintomatologia, in presenza di calcolosi vescicale, è di solito molto fastidiosa: impellenza a urinare, dolore durante la minzione, sangue nell urina, flusso urinario che talora si interrompe. 25

27 diverticoli vescicali: il paziente può avere uno o più diverticoli alla vescica. Quando la vescica si sforza per espellere l urina, al suo interno si sviluppano pressioni elevate. Ciò può determinare un indebolimento di alcune zone della parete vescicale, che col tempo possono estroflettersi verso l esterno: si formano, in questo modo, una o più sacche, di varie dimensioni, dette diverticoli, che sono in comunicazione con la vescica e si svuotano solo parzialmente, favorendo le infezioni ed altre complicanze. ematuria: il paziente, durante la minzione, nota la presenza di sangue nelle urine, che appaiono di colore rossastro. Quando è presente questa complicanza, relativamente poco frequente, il paziente é obbligato a sottoporsi a diversi accertamenti per escludere altre patologie sicuramente più gravi. idronefrosi e insufficienza renale: in situazioni molto avanza- 26

28 te, quando i disturbi legati all ipertrofia prostatica vengono trascurati e sottovalutati per molto tempo, la ritenzione di urina e l elevata pressione che la vescica costantemente ripiena crea al suo interno, possono provocare una progressiva dilatazione degli ureteri e delle cavità renali (idronefrosi) legate o al ritorno dell urina dalla vescica verso il rene o all incapacità di far defluire normalmente le urine verso la vescica. Può derivarne un grave danno renale, fino all intossicazione uremica e alla morte. 27

29 COME SI VISITA IL PAZIENTE? Esplorazione rettale Il paziente, quando avverte i primi disturbi urinari, deve consultare il medico. Questo, per esaminare la prostata, esegue necessariamente una manovra particolare, chiamata esplorazione rettale: il paziente assume di solito la posizione prona, cioé con il busto piegato in avanti, dando le spalle al medico e appoggiando i gomiti su un lettino posto davanti; a questo punto, l urologo introduce l indice, ricoperto da un guanto lubrificato, all interno del retto. Attraverso la parete intestinale, l urologo può toccare la parte posteriore della prostata che è posizionata al davanti del retto. Siccome i sintomi dell ipertrofia prostatica possono essere uguali a quelli del tumore della prostata, l urologo, durante l esplorazione rettale, deve fare una diagnosi differenziale fra le due malattie. Anche un restringimento del canale uretrale può causare identici disturbi. 28

30 Cosa analizza l urologo con l esplorazione rettale? la forma: normalmente la prostata ha la forma di una castagna capo - volta, costituita da due lobi laterali. Nell ipertrofia prostatica tale forma rimane inalterata; può modificarsi soltanto nel caso in cui un lobo si ingrossa di più rispetto all altro. Nel tumore della prostata la forma può essere irregolare. il volume: normalmente la prosta ta ha un peso di circa 5 g. Nell ipertrofia prostatica tale peso aumenta in modo diverso da caso a caso: può in alcuni casi superare anche i 100 g. la superficie: normalmente la prostata ha una superficie liscia. Nell ipertrofia prostatica essa rimane inalterata mentre nel tumore essa suole essere irregolare. la consistenza: normalmente la prostata ha una consistenza carnosa elastica, parenchimatosa, cioè è costituita da un tessuto compatto e regolare. Nell ipertrofia prostatica la 29

31 consistenza è simile a quella della prostata normale. Nel tumore della prostata essa è dura. Durante la visita, il paziente con l ipertrofia prostatica non dovrebbe avvertire dolore, anche se la manovra può arrecare del fastidio. Il dolore è invece un sintomo frequente di un infiammazione della prostata, che può associarsi all ipertrofia prostatica. A quali altri esami deve sottoporsi il paziente? Una volta diagnosticata l ipertrofia prostatica, lo specialista urologo, per scegliere la terapia adeguata, medica o chirurgica, ha bisogno necessariamente di altri dati, che gli possono essere forniti dai seguenti accertamenti: esame delle urine urinocoltura ecografia vescicale uroflussometria PSA 30

32 I primi due esami si eseguono su un campione di urina, che il paziente deve raccogliere in un contenitore sterile. L esame delle urine (Fgura 11), nello studio dell ipertrofia prostatica, ha lo scopo di accertare la presenza di leucociti ( o globuli bianchi, cellule dell infezione) e di emazie (o globuli rossi = sangue nelle urine). 31

33 Per diagnosticare se c é un infezione è necessario effettuare il secondo esame, l urinocoltura (Figura 12), che ha lo scopo di ricercare quei batteri, che sono responsabili dell infezione stessa. L urinocoltura è positiva se è presente infezione, negativa in caso contrario. L ecografia vescicale (Figura 13) si esegue sulla parte inferiore dell addome del paziente: con una sonda particolare, collegata a un apparecchio detto ecografo, che studia lo stato della vescica e della prostata. Per effettuare questo esame è necessario che il paziente abbia la vescica piena, perché solo in questa condizione è possibile studiare bene i due organi. 32

34 Nel corso di questo esame si pone particolare attenzione allo spessore della vescica, alla presenza di diverticoli e di calcoli, alla forma e alle dimensioni della prostata. Terminato l esame, il paziente deve urinare e sottoporsi a un nuovo controllo ecografico, che ha lo scopo di evidenziare il cosiddetto residuo o ristagno post-minzionale, cioè di misurare la quantità di urina che rimane in vescica dopo la minzione. E buona norma controllare con lo stesso apparecchio anche i reni per valutarne l integrità. 33

35 L uroflussometria è un esame che si esegue tramite un apparecchio, detto uroflussometro, per misurare il flusso urinario. Il paziente deve urinare in un recipiente collegato a un piccolo computer, che registra il flusso dell urina. Alla fine della minzione, il computer stampa un grafico (tracciato), che riassume le caratteristiche del flusso urinario. Se c è un ostruzione dell uretra dovuta all ipertrofia prostatica, viene registrato un flusso debole, con scarsa pressione e velocità. PSA: è un esame che si esegue su un campione di sangue e che serve per stabilire, grossolanamente, la natura dell aumento volumetrico della prostata. Un notevole aumento del PSA fa sorgere un sospetto di tumore. E ormai diventata prassi comune far eseguire tale esame a tutti gli uomini che hanno compiuto 50 anni. In alcuni casi occorre integrare gli esami descritti con altri accertamenti: fra questi l esame urodinamico, che è 34

36 un esame che consente di studiare il comportamento della vescica durante il suo riempimento e durante la minzione, dando un quadro approfondito della sua funzionalità. 35

37 TRATTAMENTO DELL IPERTROFIA PROSTATICA Per curare l ipertrofia prostatica, lo specialista urologo può scegliere fra due tipi di trattamento: medico e chirurgico. Per la scelta della terapia il medico deve basarsi necessariamente sul quadro sintomatologico riferito dal paziente, come anche sui risultati sia dell esplorazione rettale che degli esami effettuati. Ai fini sempre della scelta della terapia, è necessario stabilire, anzitutto, lo stadio dell ipertrofia prostatica, identificandolo fra i seguenti principali, non dimenticando, però, che manca spesso una precisa correlazione fra le dimensioni della prostata, l entità dei disturbi e la gravità dei segni di ostruzione (riduzione del flusso urinario, comparsa di ristagno di urina alla fine della minzione) (Figura 14): 36

38 prima fase, detta ipertrofia prostatica di grado lieve: modico aumento di volume della prostata, comparsa di modesti disturbi urinari, riduzione lieve della forza del flusso urinario, assente o scarso residuo post-minzionale, assenza di complicanze. seconda fase, detta ipertrofia prostatica di grado moderato: aumento, più o meno marcato, del volume della prostata, accentuati disturbi urinari, marcata riduzione della forza del flusso urinario, presenza di ristagno postminzionale, assenza di complicanze. terza fase, detta ipertrofia prostatica di grado severo: marcato aumento di volume della prostata, notevoli disturbi urinari, flusso urinario molto debole, abbondante residuo post-minzionale, presenza di complicanze (calcoli, diverticoli vescicali, ritenzione completa di urina). In presenza di un ipertrofia prostatica lieve l urologo sceglie una terapia esclusivamente medica. 37

39 In presenza, invece, di una ipertrofia prostatica severa l urologo consiglia abitualmente una terapia chirurgica, tenendo conto ovviamente dell età del paziente e del rischio anestesiologico, del rischio cioé cui si sottopone il paziente durante l intervento. Nel caso di un ipertrofia prostatica moderata si sottopone inizialmente il paziente a una terapia medica. Dopo alcuni mesi di terapia, se si accerta miglioramento del quadro clinico, si può continuare la terapia medica; se, invece, il quadro clinico è rimasto inalterato o addirittura, peggiorato, è consigliabile l intervento chirurgico. Alcuni consigli igienico-dietetici, pur non essendo certo risolutivi, possono aiutare a ridurre i sintomi legati alla malattia. E' consigliabile, infatti, svolgere una moderata attività fisica e sessuale, evitare la vita sedentaria, normalizzare l attività dell intestino e cibarsi in modo variato. Utile evitare eccessive assunzioni di liquidi soprattutto alcolici e ridurre l uso di salumi, crostacei, formaggi grassi, cioccolato e cibi piccanti. E importante regolarizzare la funzione intestinale e questo può 38

40 essere ottenuto con una dieta ricca di fibre. 39

41 LA TERAPIA MEDICA Per alleviare i disturbi lamentati dal paziente, la terapia medica della IP si prefigge essenzialmente due scopi: tentare di ridurre il volume o almeno arrestarne la crescita e ridurre la contrattura dei muscoli del collo vescicale e dell uretra prostatica dovuta alla IP. Per il primo scopo viene usata la Finasteride, un farmaco che agisce a livello della cellula prostatica, arrestando la trasformazione del testosterone nella sua forma attiva che è quella che stimola la crescita della prostata; tale terapia può, in alcuni casi, ridurre, dopo alcuni mesi, il volume della prostata e di conseguenza comportare benefici effetti sui sintomi. Per il secondo scopo vengono usati farmaci cosiddetti alfa-litici. Tale classe di farmaci, quali la terazosina e la tamsulosina, sono delle sostanze che agiscono rilassando i suddetti muscoli del collo vescicale, dell uretra prostatica e della stessa prostata. Tale azione comporta un più agevole passag- 40

42 gio dell urina attraverso tale porzione di uretra. Sia il primo che il secondo gruppo di farmaci possono avere degli effetti collaterali: in rare occasioni la finasteride può ridurre l erezione del pene, mentre gli alfa-litici possono abbassare la pressione arteriosa e, molto raramente, causare l eiaculazione retrograda, cioè l emissione dello sperma verso la vescica e non verso l esterno. Tali effetti collaterali scompaiono dopo la sospensione del farmaco. Esiste un altra categoria di farmaci, estratti vegetali o simili agli antibiotici, che sembrano avere un effetto antinfiammatorio e decongestionante sulla prostata. 41

43 LA TERAPIA CHIRURGICA Varie sono le tecniche oggi in uso per il trattamento chirurgico della ipertrofia prostatica di stadio avanzato. Si possono distinguere fondamentalmente due metodi: quello endoscopico, ormai molto praticato, e quello chirurgico classico, riservato a casi selezionati di prostate particolarmente voluminose o per altre cause particolari. Trattamento endoscopico (Figura 15) L intervento più frequentemente praticato oggi è la resezione endoscopica della prostata o TURP. Nella nostra esperienza più del 90% dei pazienti affetti da I.P. può essere sottoposto a tale trattamento, senza la necessità di ricorrere a ferite chirurgiche. Si utilizza uno strumento chiamato resettore, che viene introdotto all interno del canale uretrale. L operatore, attraverso un ottica presente dentro lo strumento, è in grado di osservare direttamente l interno dell uretra e in particolare i due lobi prostatici che occludono il canale. Essi vengono tagliati a piccoli pezzi, che vengono estratti. Il risultato finale è l allargamento e la diso- 42

44 struzione del canale uretrale per l asportazione della parte centrale ostruttiva della prostata. Per permettere la guarigione della ferita interna, si lascia per un periodo di 2-3 giorni un catetere che faccia defluire l urina e che permetta, se necessario, un lavaggio continuo della vescica con acqua sterile. L intervento va eseguito in anestesia regionale (spinale) o generale e dura circa un ora. Dopo la rimozione del catetere il paziente riprenderà a urinare con un flusso più veloce, ma per un breve periodo (2-3 settimane) avrà bruciore, necessità di urinare spesso e sarà inoltre possibile che le urine si colorino di rosso per la presenza di sangue. 43

45 Tali disturbi cesseranno con la guarigione definitiva della ferita interna. Il paziente potrà lasciare l ospedale entro pochi giorni e riprendere le sue attività lavorative in breve tempo. In molti casi l intervento produrrà la cosiddetta eiaculazione retrograda: durante l orgasmo il paziente non noterà la fuoriuscita dello sperma in quanto esso sara riversato nella vescica ed eliminato con la prima urinazione. Altre modalità di trattamento endoscopico, utilizzate in situazioni cliniche particolari, sono rappresentate da: TUVAP: elettrovaporizzazione della prostata (la parte centrale e ostruttiva della prostata viene in parte distrutta mediante un particolare fenomeno fisico che richiede corrente elettrica di elevata energia). TUIP: incisione della prostata (la parte centrale e ostruttiva della prostata viene allargata mediante uno o più tagli profondi). E particolarmente indicata per prostate relativamente piccole, benchè ostruttive. TULIP: incisione laser transuretrale e fotocoagulzione (come le precedenti ma usando l energia laser). E particolarmen- 44

46 te indicata se il paziente presenta elevato rischio emorragico. Trattamento chirurgico Tale trattamento si esegue in circa il 15% dei pazienti affetti da IP. In tale intervento si esegue un incisione nel basso ventre al di sotto dell ombelico; attraverso di essa, si asporta in un unico blocco la parte centrale e ostruttiva della prostata, come un uovo dal suo portauovo, comprendendovi la porzione di uretra prostatica che l attraversa. Bisogna sottolineare come, sia col trattamento chirurgico che con quello endoscopico, non viene asportata tutta la prostata, ma soltanto la zona centrale attorno all uretra. L intervento viene eseguito in anestesia e anche in questo caso il paziente dovrà mantenere il catetere per alcuni giorni. Dopo la rimozione del catetere, il paziente riprenderà ad urinare con un buon flusso, ma i disturbi urinari permarranno per un breve periodo fino alla guarigione completa della ferita interna. La degenza post-operatoria sarà un pò più lunga e la ripresa dell attività lavorativa avverrà 45

47 quando la ferita chirurgica sarà guarita. Trattamenti alternativi Termoterapia transuretrale della prostata (Figua 16): essa impiega il calore per distruggere la parte interna della prostata, attraverso l uso di microondegenerate da uno speciale catetere che le eroga direttamente nella parte di uretra compressa dall ipertrofia prostatica. Il trattamento si esegue senza anestesia; dura circa un ora. I benefici del trattamento non sono immediati, ma bisogna attendere qualche settimana e spesso il catetere va mantenuto per diversi giorni. E una tecnica nuova che può necessitare di reiterati trattamenti per mantenere risultati duraturi. Stents prostatici: si tratta di piccoli tubi, di solito quasi sempre sotto forma di reti metalliche cilindriche che vengono inserite nel tratto di uretra compresso dalla I.P.. Essi consentono di dilatare il tratto di uretra ostruito permettendo in tal modo all urina di defluire più agevolmente. Tale tecnica è riservata a situazioni cliniche particolari (per esempio pazienti che presentano un rischio operatorio elevato). 46

48 La resezione endoscopica della prostata rimane il metodo più utilizzato nel mondo; essa pertanto è il trattamento di cui si ha maggiore esperienza e che da maggiore sicurezza nei risultati, pur non essendo del tutto esente da possibili complicanze, come del resto avviene per ogni intervento chirurgico. Le altre metodiche devono, nella maggior parte dei casi, superare ancora il giudizio del tempo. 47

49 Fondazione Federico Calabresi Borgo Santo Spirito, Roma tel./fax PROGETTO GRAFICO E ILLUSTRAZIONI Origone IMPAGINAZIONE Maria Letizia Folino 1998 Forum Service Editore s.c. a r.l. Via Corsica, 2/ Genova 50