L arresto cardiocircolatorio e gli algoritmi ACLS

L arresto cardiocircolatorio e gli algoritmi ACLS Dott Alessio Borrelli Coordinatore Gruppo Emergenze-Urgenze Società Italiana di Cardiologia Dipartimento di Cardiologia Policlinico Casilino alessioborrelli@libero.it

Introduzione Accade ogni giorno che il cuore di qualcuno si fermi, e non solo il cuore di chi è giunto alla fine della propria esistenza, ma anche quello di chi è ancora troppo sano per morire. La morte inattesa è un evento drammatico che si può e si deve non solo prevenire, limitando i fattori di rischio cardiovascolare, ma anche combattere, impedendo che un arresto cardiorespiratorio improvviso duri così a lungo da causare la morte dell individuo

Introduzione! Il vero obiettivo della rianimazione cardiopolmonare è la salvaguardia della funzionalità cerebrale! La RCP di cardiopatici, traumatizzati e bambini non dev essere patrimonio culturale e competenza operativa solo di tre tipi diversi di soccorritori! Fondamentale è la stesura di linee guida che accomunino i dettami di società scientifiche quali: " American Heart Association (AHA) " American Society of Anesthesiologist (ASA) " European Resuscitation Council (ERC) Peter Safar; Cardiopulmonary cerebral resuscitation

Il problema della morte improvvisa Casi per anno 1/1000 abitanti Casi in Italia per anno 50.000 Casi negli Stati Uniti per anno Sopravvivenza dopo arresto cardiaco Sopravvivenza se Defibrillazione precoce Sopravvivenza se Defibrillazione in 5 min 300.000 2% 20-35% 50%

ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIO IN ETÀ PEDIATRICA Nel PRIMO anno di vita: # Morte improvvisa del lattante (SIDS) # Pneumopatia # Ostruzione delle vie aeree # Annegamento # Sepsi # Patologie neurologiche Da 1-10 anni # Incidenti domestici # Incidenti su veicoli a motore # Incidenti in bicicletta # Ostruzioni vie aeree # Annegamento # Lesioni da fuoco ed elettricità # Ustioni la fibrillazione ventricolare si riscontra nel 10% dei casi di arresto cardiaco

Il problema della morte improvvisa! Molte di queste morti possono essere prevenute dal sostegno delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) e dalla rianimazione cardiologica avanzata ( Advanced Cardiac Life Support, ACLS), che includono: " il rapido accesso al sistema EMS, " la CPR da parte dei presenti all evento, " la defibrillazione precoce. " Controllo avanzato delle vie aeree " Trattamento antiaritmico e.v. ACLS BLS-D

PROBABILI CAUSE DI ARRESTO CARDIACO CAUSE Nr % Soffocamento 108 1.0 Affogamento 109 1.0 Suicidio 120 1.1 Malattie polmonari 325 2.9 Traumi 190 1.7 Overdose di droga 169 1.5 Malattie cardiache 7382 67.9 Altre cause 2515 22.9

Decessi negli USA da patologia Cardiovascolare, 1990 T I P O D I PATOLOGIA N Morti % Attacco Cardiaco 489.171 52.8 Ictus 144.088 15.6 Ipertensione 32.618 3.5 Febbre e cardiopatia reumatica 6.018 0.6 Altre 254.184 27.4 National Center for Health Statistics-AHA

Insufficienza respiratoria In alcuni casi l arresto respiratorio può precedere di almeno un minuto l A.C. 1. Inalazione di miscele ipossiche 2. Compromissione SNC 5. Lesioni a carico gabbia toracica 6. Ostruzione vie aeree 7. Edema/embolia polmonare 8. Anemia e avvelenamento da CO 9. Cianuro

Tempo e Sopravvivenza! Quando l emergenza avviene al di fuori della struttura ospedaliera, è di fondamentale importanza che sia dato immediatamente l allarme ad una centrale operativa in grado di coordinare l intervento delle Unità Mobili di Soccorso.! Le possibilità di successo della RCP dipendono dalla durata dell intervallo che intercorre fra il momento in cui parte la richiesta di aiuto ed il momento in cui si ottiene la ripresa di una circolazione efficace

La catena della sopravvivenza! In caso di arresto cardiaco la sopravvivenza dipende da una serie di eventi critici (catena della sopravvivenza), se una qualunque di queste azioni non viene eseguita o è ritardata, la sopravvivenza diventa improbabile.! I quattro anelli di questa catena sono: " L accesso precoce al sistema EMS, " La CPR precoce, " La defibrillazione precoce, " Il trattamento avanzato cardiaco precoce ACLS

CHAIN OF SURVIVAL

ACLS PRECOCE! L ACLS precoce eseguita sul posto è un anello critico nel trattamento dell arresto.! L ACLS porta con sé l equipaggiamento per: " Sostenere la ventilazione, " Stabilire un accesso venoso, " Somministrare farmaci, " Controllare le aritmie, " Stabilizzare la vittima per il trasporto. " Trattamento dei ritmi periarresto

ACLS GOLDEN RULES per sbagliare di meno! IL CERVELLO: La rianimazione cerebrale è il traguardo principale! IL PAZIENTE: Non dimenticare mai il paziente! IL BLSD: La rianimazione è un continuum! IL TEMPO: Il passare del tempo è determinante per la sopravvivenza! LA CAUSA: Identificare al più presto le cause dell arresto! TRATTAMENTO POST-RIANIMATORIO: Controllo e trattamento nel periodo immediatamente seguente il ripristino della circolazione spontanea

Concetti Fondamentali dell ACLS! LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA SI APPLICA IN OGNI SITUAZIONE: Sul territorio, in ospedale, in dipartimento di emergenza! UN APPROCCIO DI RISPOSTA FASICO: Ogni tentativo di rianimazione ha una sua struttura, tempi successivi ed una ampia varietà di fasi intermedie! MORTI PREVISTE E RIANIMAZIONI INUTILI: Per molte persone l ultimo battito del cuore deve rimanere l ultimo battito del cuore! LA CATENA DELA SOPRAVVIVENZA NELLA VOSTRA COMUNITÀ: L ACLS non può esistere in astratto

La valutazione primaria A-B-C-D Primario! Airway: Aprire le vie aeree! Breathing: Fornire ventilazioni a pressione positiva! Circulation Fornire compressioni toraciche! Defibrillation Defibrillare FV e TV senza polso

La valutazione secondaria in ACLS! Airway: A-B-C-D Secondario Stabilire un controllo avanzato delle vie aeree Provvedere all intubazione endotracheale! Breathing: Controllare l efficacia della ventilazione attraverso il tubo endotracheale Provvedere a ventilazioni a pressione positiva! Circulation Reperire un accesso venoso per somministrare liquidi e farmaci Proseguire con la CPR Identificare il ritmo e somministrare farmaci adeguati! Diagnosi differenziale Identificare le possibili cause di arresto cardiaco

I dieci comandamenti dell ACLS 1. Eseguire una buona CPR 2. Valutazione ABCD Primaria 3. ABCD Secondario 4. Conosci il tuo defibrillatore 5. Andare alla ricerca di cause reversibili e trattabili 6. Conoscere Perché?, Quando?, Come? e Attenzione! di tutti i farmaci usati nel trattamento dell emergenza 7. Siate un buon team leader 8. Imparate a mettere in atto il protocollo di rianimazione per fasi 9. Definite in anticipo lo stato di necessità di rianimazione o lo stato di DNAR (paziente da non rianimare) quando il paziente è ancora stabile 10. Imparate a far pratica degli aspetti più difficili

Load and go or stay and treat? E fondamentale per gli operatori sanitari, una volta raggiunto lo scenario del malore e dell incidente, valutare immediatamente le condizioni del paziente per discriminare fra situazioni che comportano la necessità di trasporto immediato (carica e vai?) rispetto alla necessità di stabilizzazione del malato sul posto (resta e tratta). Le linee guida dell AHA e dell ILCOR consigliano di trattare il paziente direttamente in loco, cercando di stabilizzare le condizioni prima di caricarlo sull ambulanza

Il numero unico telefonico 118 In Italia dal 1992 è iniziata l attivazione del sistema d urgenza/emergenza 118 su tutto il territorio nazionale, teso a diminuire i tempi ed a integrare la fase di soccorso territoriale ed i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione ospedalieri

Le emergenze cardiovascolari intraospedaliere: Modelli organizzativi Dott. Alessio Borrelli Divisione di Cardiologia Policlinico Casilino

Epidemiologia dell ACC 400,000 ACC / year in U.S.A. 3 / 4 Out-of-hospital 1 / 4 In-hospital Sopravvivenza alla dimissione 1-5% 10-20% Becker et al, 1993 Peberdy et al, 2003

Morte Improvvisa Intraospedaliera Possibili cause Arresto cardiocircolatorio Arresto respiratorio Problemi del ritmo cardiaco letali (FV/TV) MI Emergenze mediche, chirurgiche e neurologiche BLSD ACLS Emergency Nov. 2002

Morte Improvvisa Intraospedaliera % Sopravvivenza arrest CPR ROSC 52% 18% Dimissione Tempo

Morte Improvvisa Intraospedaliera Nonostante la sopravvivenza ad ACC intraospedaliero sia circa3-4 volte superiore alla sopravvivenza extraospedaliera, sussiste ancora una significativa differenza tra la ripresa di coscienza e la sopravvivenza alla dimissione che rappresenta tuttavia il gold standard di un soccorso Gestione Acuta dell ACC Gestione post-rianimatoria Prevenzione ACC

Morte Improvvisa Intraospedaliera Gestione Acuta dell ACC 1Riconoscimento dell ACC ed allertamento mdg/team emergenza 2Inizio BLSD 3Inizio ACLS 4trasferimento nei reparti di terapia intensiva se necessario Catena della sopravvivenza EMS CPR AED ACLS

L emergenza Intraospedaliera Il tempo come determinante " Precoce attivazione del team ACLS Success " BLS-D precoce 90%! Attivazione precoce team ACLS! No BLS-D 20% in 7-10 min 2-8% after 10 min + danni cerebrali Emergency Nov. 2002

In-hospital cardiac arrest: survival depends on the effectivness of the emergency response Struttura Ospedaliera complessa di 1400 posti: Università La Cattolica Roma Monitoraggio dati sec. Utstein 2 anni 114 ACRi (37 VF/VT e 77 non VF/VT) 52 in zone monitorizzate Circa <3 min 62 non monitorizzate Tempo medio per team ACLS 3.98+1.73 Outcome: sopravvivenza > se CAT (Cardiac arrest Team) <3 min, no sopravvisuti se CAT > 6 min 37 pazienti sopravvisuti alla dimissione Sandroni, Resuscitation 2004 Sep;62(3):291-7

L emergenza Intraospedaliera La qualità come determinante January 19, 2005

Qualità del Soccorso Defibrillatore con sensori per: Massaggio cardiaco Frequenza e profondità Frequenza e volume ventilatorio Assenza o presenza di polso Data Card di registrazione dell intero evento

Frequenza delle compressioni Frequenza delle insufflazioni number of 30 sec segments 90 80 70 60 50 40 30 20 n = 401 segments mean rate 100.5 ± 21.5 Segmeni di 30 sec 200 180 160 140 120 100 80 60 40 n = 454 segments mean rate 22.9 ± 12.4 10 20 0 <60 60-69 70-79 80-89 90-99 100-109 110-119 120-129 130-139 Frequenza delle compressioni (cpm) 0 <10 10-19 20-29 30-39 40-49 Insufflazioni/minuto Profondità delle compressioni toraciche Pre-shock hands-off time Segmenti di 30 sec 180 160 140 120 100 80 60 40 n = 406 segments mean depth 31.6 ± 21.6 n volte 15 10 5 3 7 11 15 20 0 <12 12-24 25-37 38-51 52-65 66-79 >79 Profondità compressioni toraciche (mm) 0 <5 5-10 10-15 >15 pausa (sec)

Da questo Studio si evince che talora anche personale altamente addestrato può non essere sufficientemente efficace nella RCP

Tempi ed intervalli di somministrazione dell adrenalina sembrano essere tardivi e non conformi con le linee guida

Morte Improvvisa Intraospedaliera % Sopravvivenza arrest CPR ROSC 52% 18% Dimissione Tempo

Morte Improvvisa Intraospedaliera Nonostante la sopravvivenza ad ACC intraospedaliero sia circa3-4 volte superiore alla sopravvivenza extraospedaliera, sussiste ancora una significativa differenza tra la ripresa di coscienza e la sopravvivenza alla dimissione che rappresenta tuttavia il gold standard di un soccorso Gestione Acuta dell ACC Gestione post-rianimatoria Prevenzione ACC

CHAIN OF SURVIVAL

Morte Improvvisa Intraospedaliera Gestione post-rianimatoria La mortalità intraospedaliera sembra essere molto elevata nelle prime 72 ore dopo una rianimazione cardiopolmonare con un picco a 24 hr Outcome RCP: Coscienti Semicoscienti Coma (20% neurologicamente integri ad 1 anno) Am J Emerg Med. 1986;4:72 86 I trattamenti post-rianimatori sono tesi a: 1) Stabilizzare ed ottimizzare I parametri emodinamici, respiratori e neurologici 2) identificare e trattare le cause reversibili dell ACC 3) monitorizzare la temperatura e trattare I disturbi del metabolismo e della temperatura

Morte Improvvisa Intraospedaliera 5H Hypovolemia Hypoxiemia Hydrogenion (acidosi) Hypo/hiperK Hypoglicemia Hypothermia 5T Toxins Tamponade pneumothorax Thrombosys cardiac Thrombosys Pulmon Trauma I disturbi metabolici dovrebbero essere trattati precocemente. Talora il tardivo trattamento può aggravare la prognosi

Morte Improvvisa Intraospedaliera Gestione post-rianimatoria Negli ultimi anni sono stati proposti alcuni Trials sul beneficio di una moderata ipotermia LOE 1-2 HACA (hypotermia after cardiac arrest) Moderata ipotermia: 32 C< TC > 34 C 2 modalità: raffredamento da fonti esterne - lenta Raffreddamento con fonti interne (liquidi freddi) Limitata selezione dei pazienti per ipotermia indotta Rischio di aritmia e stretto controllo del range almeno 12-24 ore

Mechanisms hypothermia ischemia lower metabolic rate less oxygen consumption reperfusion glutamate release calcium shifts mitochondrial dysfunction excitotoxicity inflam. cascades Cell Death oxygen-free radicals blood brain barrier disruption & cerebral edema Geocadin RG, Koenig MA, Jia X et al. Management of brain injury after resuscitation from cardiac arrest. Neurol Clin. 2008;22:487-506.

Hypothermia for Coma After Cardiac Arrest P 0.02 Hypothermia Normothermia Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-556.

Devices

Morte Improvvisa Intraospedaliera Gestione post-rianimatoria Prognosi Dopo un ACC sia extraospedaliero che intraospedaliero uno dei maggiori problemi è la prognosi quad vitam e valitudinem soprattutto nei pazienti comatosi. LOE 1: Metanalisi di 11 Studi (4/5 elementi) 1. Riflesso corneale assente a 24 ore 2. Riflesso pupillare assente a 24 ore 3. Assente risposta di difesa al dolore 4. Assenza di risposta motoria a 24 ore 5. Assenza di risposta motoria a 72 ore

Morte Improvvisa Intraospedaliera % Sopravvivenza arrest CPR ROSC 52% 18% Dimissione Tempo

Morte Improvvisa Intraospedaliera Nonostante la sopravvivenza ad ACC intraospedaliero sia circa3-4 volte superiore alla sopravvivenza extraospedaliera, sussiste ancora una significativa differenza tra la ripresa di coscienza e la sopravvivenza alla dimissione che rappresenta tuttavia il gold standard di un soccorso Gestione Acuta dell ACC Gestione post-rianimatoria Prevenzione ACC

Morte Improvvisa Intraospedaliera " Negli ospedali italiani la defibrillazione è spesso tardiva e difficoltosa: " per la mancanza di presidi adeguati, (defibrillatore e tipo di defibrillatore) " sia per la presenza di barriere architettoniche o strutturali " Nei reparti generici le MI 85 %, " Terapie intensive le MI < 10 %. Emergency Nov. 2002

Le differenze nella gestione dell Arresto cardiocircolatorio intraospedaliero Reparti generici Unità di terapia intensiva All esterno dei reparti Disponibilità di risorse Telemetria, personale, laringoscopi, etc. All interno dei reparti Personale Infermieristico Personale medico BLSD ACLS

Evaluation of a hospital-wide resuscitation team: does it increases survival for in-hospital cardiopulmonary arrest? August 1996-1997 (group 1), NO resuscitation team August 1997-1998 (group 2), with resuscitation team The formation of a hospital resuscitation team increases the number of patients discharged from hospital 60 50 40 30 20 10 0 30 Resuscitation rate 58 return circulation Group 1 Group 2 50 57 FV/TV 18 48 PEA/asystolia Henderson Resuscitation 2001 Feb;48(2):111-6

Morte Improvvisa Intraospedaliera In genere l assistenza al paziente critico al di fuori delle terapie intensive può non risultare adeguata McQuillan P, BMJ 1998; 316: 1853-8 scarsa abitudine alla vigilanza carenze nelle attrezzature e nell organizzazione deficit di competenza, mancanza di supervisione mancato o tardivo riconoscimento dei segni di allarme tardiva richiesta di aiuto 2 sistemi: - Outreach system (UK) - Medical Emergency Team (Australia) Buist MD, BMJ 2002; 324:1-6 Bellomo R, MJA 2003; 179: 283-287 De Vita MA, Qual Saf Health Care 2004; 13: 251-54 Team allertato su determinati scores Team allertato su alterazione di un singolo parametro

Chiamata METs

BIAS circa 40% interventi CAT come MET MET non sufficientemente implementati

AHA guidelines for CPR and emergency cardiovascular care. Supplement, December 2005, vol.112,

PREVENZIONE DELL ARRESTO CARDIACO INTRAOSPEDALIERO: UNO SCORE PER LA VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI GRAVITA IN PAZIENTI RICOVERATI IN DEGENZA ORDINARIA Algoritmo di prevenzione per ACRi da asistolia o PEA Gruppo A.C.R.O. Az Sanitaria Firenze MEWS (Modified Early Warning Score): TC, PA, FC, FR, Glasgow scale. Tempo medio di valutazione 5.7 Score 0 1 2 3 4 5 PTS 133 142 75 26 18 9 413 85% 15% G. Fradella Congresso ANMCO 2003

Morte Improvvisa Intraospedaliera Nonostante la sopravvivenza ad ACC intraospedaliero sia circa3-4 volte superiore alla sopravvivenza extraospedaliera, sussiste ancora una significativa differenza tra la ripresa di coscienza e la sopravvivenza alla dimissione che rappresenta tuttavia il gold standard di un soccorso Gestione Acuta dell ACC Gestione post-rianimatoria Prevenzione ACC

A survey of the in-hospital response to cardiac arrest on general wards in the hospitals of Rome 32 Ospedali di Roma Problema n ospedali Addestramento insufficiente del personale di turno 29 (91%) Staff Insufficiente 19 (59%) Equipaggiamento insufficiente 18 (56%) Solo in 2 (6%) ospedali è presente un numero dedicato all emergenza In 21 (65%) ospedali è presente meno di un defibrillatore per piano Il modello di raccolta dati di Utstein è utilizzato in un solo ospedale Sandroni, Resuscitation 2003 Jan; 56(1):41-7

Progetti AID Napoli Verbania Bergamo Alessandria Conegliano Treviso Udine Thiene Pordenone Lonigo Venezia Piacenza Parma Lavagna Lucca Viareggio Firenze Livorno Siena Ravenna Rimini Ancona Roma Salerno Napoli Cosenza Messina

DEFIBRILLAZIONE INTRAOSPEDALIERA Scopo a - potenzialità di defibrillazione in tutto l ospedale con personale addestrato (IIa) b - intervallo collasso-shock < 3 min in tutto l ospedale ed ambulatori (I) c - correggere i tempi di intervento intraospedalieri in caso di AC per rendere efficace la defibrillazione AHA Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation 2000

Limiti " Difficoltà logistiche a poliblocchi " Costi " Team dedicati " Uniformità dei carrelli o del materiale vd sonda Fast echo " 24 hr " Monitoraggio pazienti " Addestramento del personale neoassunti

Considerazioni " Alcuni degli studi eseguiti e la pratica clinica ci mostra che i soccorsi spesso non aderiscono completamente alle linee guida e tuttavia non è noto se questa pratica possa spiegare l attuale outcome. " L attuale livello di risposta all arresto cardiaco intraospedaliero in Italia, seppur con dei limiti dovuti alle grandi dimensioni del progetto ed alla necessità di implementare nuovi protocolli e risorse, ha dimostrato una enorme crescita in questi ultimi anni, solo nel 2001 si contavano un numero di almeno 26 progetti AID (dato forse sottostimato). " Non appare esserci una uniformità di sistema di risposta alle emergenze. " Purtroppo ancora non esistono dati completi sul reale impatto di questi progetti, sia per la difficoltà della raccolta del dato, sia per la non uniformità del dato. " Da valutare l implementazione di Team Ecmo o dell utilizzo dell ipotermia anche per le emergenze Intraospedaliere

Considerazioni 2 " In Ospedali dove non è possibile implementare Team dedicati all emergenza (vd costi o logistica), è fondamentale investire nella formazione di tutto il personale " Un BLSD precoce aumenta le chance di sopravvivenza " La presenza di protocolli interni ed il continuo training può migliorare l outcome e ridurre errori e ritardi

Bisogna insegnare agli uomini avendo l'aria di non insegnare affatto, proponendo loro cose che non sanno come se le avessero soltanto dimenticate. Alexander Pope, Saggio sulla critica, 1711