PROGETTO TAO SORESINA E COOP Sophie Testa Direttore U.O. Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche Centro Emostasi e Trombosi Istituti Ospitalieri Cremona
TAO: TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE VAO Vecchi Anticoagulanti Orali NOAC Nuovi Anticoagulanti Orali AVK Farmaci Anti Vitamina K (Coumadin, Sintrom) DOAC Anticoagulanti Orali ad azione Diretta (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban...)
NUMERO E PREVALENZA PAZIENTI IN AVK 2008 Pz in TAO: 911.269 Prevalenza TAO=1.58% Analisi FCSA 2010
0 Percento 10 20 30 DISTRIBUZIONE PER ETA' ETA' MEDIA = 76 anni 0 20 40 60 80 100 Età (anni) Analisi FCSA 2010
NUMERO STIMATO E PREVALENZA PAZIENTI IN TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI ANTIVITAMINA K Num. preval. 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 0,80 1,03 1,07 Media nazionale 1,27 1,29 1,29 1,32 1,32 1,46 1,49 1,58 1,67 1,67 1,68 1,74 1,90 1,93 1,84 2,06 2,35 SICILIA 40070 0,80 CAMPANIA 59846 1,03 CALABRIA 21508 1,07 LAZIO 71209 1,27 BASILICATA 7619 1,29 ABRUZZO 17269 1,29 MOLISE 4230 1,32 PUGLIA 53954 1,32 LOMBARDIA 142660 1,46 SARDEGNA 24872 1,49 MARCHE 24739 1,58 UMBRIA 14935 1,67 TOTPROV.AUT. 17061 1,67 TOSCANA 62380 1,68 PIEMONTE 77144 1,74 LIGURIA 29788 1,84 EMILIA ROMAGNA 82557 1,90 VENETO 94171 1,93 VALLE D'AOSTA 2618 2,06 FRIULI 28925 2,35
TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE AVK (warfarin, acenocumarolo.) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: controllo dell intensita di anticoagulazione DOAC (dabig.,rivar., apix..) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: controllo della aderenza al trattamento; controllo della funzione renale; altro? 3.MODELLO GESTIONALE
LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO CAUSA: COMPLICANZE COSTI UTILIZZO
WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC REVIEW Howard RL et al. Brit J Clin Pharmacol 2006
PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL RISCHIO DI COMPLICANZE INTENSITÀ DELL ANTICOAGULAZIONE COMORBOSITÀ FARMACI QUALITÀ DEL TRATTAMENTO PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO ETA >70aa GESTIONE DEL TRATTAMENTO Palareti G et al, 1996,1997
ISCOAT Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy Reference Haemorrage (percent p-y) Thrombosis (percent p-y) ISCOAT 1.35 3.5 Observational Study Experimental Study 5.7 2.3-9.5 2.8 - Palareti et al 1996, 1997
AVK: MODELLI GESTIONALI Centri di Sorveglianza Anticoagulati (CSA/AC) Medici di Medicina Generale o altri specialisti (MMG/RMC) Pazienti in Self-Testing (PST) Pazienti in Self-Management (PSM) Integrazione in rete Ospedale-Territorio
RISK OF MAJOR BLEEDING AND THROMBOTIC COMPLICATION IN RMC VERSUS AC Complication RMC percent p-y AC percent p-y OR (CI= 95%) Major bleeding 2.5 1.25 0.49 (0.31-0.76) Thrombosis 10.5 3.5 0.22 (0.13-0.37) S. Testa, 2002
COSTS: COMPARING DIFFERENT MANAGEMENT STRATEGIES Economical variables Laboratory monitoring RMC (Euro per p-y) AC (Euro per p-y) PST (Euro per p-y) PSM (Euro per p-y) 65.7 65.7 250 250 AC management --- 147.3 147.3 ---- Warfarin 30.4 30.4 30.4 30.4 Total 96.7 243.4 331.7 280.4
MMG, CT, PSM e PST MMG CENTRI TROMBOSI PSM PST QUALITA CLINICA + ++++ +++ ++++ TEMPO IN RANGE TERAPEUTICO + +++ +++ ++++ ACCESSIBILITA ALLE CURE ++++ ++ + ++ COSTI + ++ +++ ++++
PERCHE UNA GESTIONE IN RETE OSPEDALE-TERRITORIO? 1. FAVORIRE L ACCESSO ALLA CURA PIU EFFICACE NEL MODELLO GESTIONALE PIU SICURO PER IL PAZIENTE 2. Migliorare la qualita di vita dei pazienti 3. Ridurre il numero di pazienti afferenti giornalmente al Centro MANTENERE LA STESSA QUALITA DELLE CURE
GPs ANTICOAGULATION CLINICS/THROMBOSIS CENTER Peripheral Hospitals PST/PSM Connections supported by internet technologies Nursing Homes
NUMERO DI PAZIENTI/ANNO CREMONA 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 50 350 700 1150 1680 * 3100 2800 2250 2500 3948 3648 4562 4689 1991 1992 1993 1995 1997 1999 2003 2004 2006 2008 2010 2011 2012 2013 * Proseguire.. * Chiudere a nuovi accessi! * Periferizzare l attivita di sorveglianza
NUOVI PAZIENTI / ANNO 800 640 702 742 756 784 756 600 556 400 380 420 200 0 1999 2002 2004 2006 2007 2008 2010 2012 2013
CREMONA Al 30.11.2013 risultano 15 sedi periferiche in collegamento telematico (6 in Cremona citta, 9 in provincia + Casalmaggiore) + 25 PST 108 MMG e 22 infermieri, appartenenti a 13 gruppi associati, hanno seguito corsi di formazione. Tre gruppi hanno seguito i corsi di II livello per effettuare la prescrizione della terapia 1471/3218 (31.4%) pazienti gestiti in un sistema di telemedicina
RETE TELEMATICA OSPEDALE-TERRITORIO 3000 3218 2500 2000 1500 1000 500 0 140 55 51 46 119 96 Castelver Casalbutt Cr Dante CET * 356 Pizzigh Persico D Soresina Sospiro Piadena Olmeneta 79 196 52 81 89 45 23 43 Giordano Soldi Persico2 Cr Po Giuseppina Bonomelli
QUALITA TERAPEUTICA (I) Sede Pz (n ) Visite (pz/anno n ) % in range % sotto range % sopra range INR>4,5 (%) Esterni 3218 18.9 74 22.0 3.8 0.2 Cr Dante 140 21.2 73 21 5.7 0.3 Casalbut. 55 18.6 76 19.5 4.3 0.2 Castelver. 51 20.8 76.9 18.7 4.3 0.1 Olmeneta 46 20.0 76.5 20.0 3.4 0.1 Piadena 119 20.8 (1.76 vs 2.41) 73.8 19.6 6.5 0.1 Sospiro 96 21.8 68.2 25.2 6.5 0.1 Bonomelli 23 23.5 77 19.0 3.9 0.1 Giuseppina 43 22.5 71 21 7.5 0.5 FCSA 235 centri 18 64.9 27.6 7.5 0.3
QUALITA TERAPEUTICA (II) Sede Pz (n ) Visite (pz/anno n ) % in range % sotto range % sopra range INR>4,5 (%) Soresina 356 21.2 72 21.1 6.4 0.5 Persico D 79 21.1 71 21.8 6.9 0.3 Pizzighett 196 21.1 71.4 23.2 5.2 0.2 Cr PO 52 22.1 72.4 21.1 6.4 0.1 Persico 2 81 22.5 71 23.3 5.4 0.3 Giordano 45 21.9 71.4 21.7 6.8 0.1 Soldi 89 23.4 65.2 24.8 9.2 0.8 FCSA 235 centri 18 64.9 27.6 7.5 0.3
QUALITA TERAPEUTICA (III) Sede Pz (n ) Visite (pz/anno n ) % in range % sotto range % sopra range INR>4,5 (%) Self testing 25 14 88 7 4.9 0.1 FCSA 235 centri 18 64.9 27.6 7.5 0.3
QUALITA CLINICA 2013: 198 COMPLICANZE MAGGIORI + 226 complicanze minori COMPLICANZE CET %a-p (n ) Sedi Periferiche %a-p (n ) EMORRAGIE MAGGIORI (per cento a-p) TROMBOSI (per cento a-p) 1.6 (52) 1.5 (23) 2.5 (82) 2.8 (41) EMORRAGIE MINORI (per cento a-p) 5.4 (173) 3.6 (53)
QUALITA CLINICA 2013 Ricoveri 212 (50%) Visita Specialistica 92 (21.6%) Decesso 2 (0.5%) Altro* 118 (27.9%) *(sosp TAO e trattamento domiciliare del sovra.sottodosaggio) Trauma Cranico: n. 48 - Osservazione breve per 24-48 ore - 2 TC di controllo (all ingresso e a distanza di almeno 24 ore) - 1/4 dei casi complicato da emorragia cerebrale e trattati con concentrai protrombinici
Ottima qualita terapeutica in linea con gli standard del Centro, nazionali e internazionali Buona qualita clinica in linea con gli standard del centro, nazionali e internazionali Sottostima rispetto agli standard di riferimento degli eventi minori (mancanza di rilevazione?) Miglioramento della qualita di vita dei pazienti, misurata in risparmio ore perse ( media 2.30h) Miglioramento dei livelli di collaborazione ospedaleterritorio EFFICACIA Rete Telematica Integrata Ospedale-Territorio 2011
CREMONA: PREVALENZA D'USO (2011) WARFARIN ACENOCUMAROLO TOTALE CREMONA 2.1% 0.1% CREMA 1.0% 0.3% CASALMAGGIORE 1.8% 0.1% 2.2% 1.3% 1.9% TOTALE ASL 1.6% 0.3% Dati forniti da UOD Analisi Statistiche e Progetti di Ricerca ASL della provincia di Cremona (Anno 2011)
www.statoregioni.it Promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali Privilegiare la costituzione o il consolidamento di reti diagnostico-terapeutiche regionali e/o interregionali, che permettano l integrazione dei Centri con i MMG, specialisti di settore e le strutture territoriali Adottare procedure di accreditamento delle strutture che erogano terapie anticoagulanti Attribuire ai Centri sia funzioni di sorveglianza epidemiologica, che di riferimento per i pazienti Promuovere la partecipazione dei Centri al monitoraggio della fase di introduzione dei nuovi farmaci anticoagulanti e alla relativa farmacovigilanza
UN ALLEANZA IMPORTANTE PER I PAZIENTI + + + Gruppi MMG = MIGLIORE QUALITA SANITARIA
Poulsen BK et al, Drugs 2011 (mod) AVK E DOAC 27% renal 35% renal 5% renal 35% renal AVK aiia axa
DOAC Studi farmacodinamici e farmacocinetici hanno mostrato che la risposta anticoagulante e prevedibile in condizioni cliniche standard. Da ciò è derivato: 1) Somministrazione a dosaggio fisso giornaliero 2) La non indicazione al monitoraggio di laboratorio routinario 3) Non necessita di antidoti (breve emivita)
SIAMO TUTTI UGUALI?
PUBMED, APRILE 2014: PIU DI 100 CASE REPORT
PERCHE? Esiste ampia variabilita intra/inter individuale Modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche in relazione a: interazioni farmacologiche, insuff. renale, insuff. epatica, eta, peso. Mancanza di antidoti Non noto il livello di anticoagulazione (cut-off) sicuro per procedere a chirurgia/manovre invasive
PLASMA CONCENTRATION PROFILE: DABIGATRAN 150mgx2/die Cmin associata all aumento dell efficacia antitromboti ca e al ridotto rischio emorragico (FDA) Gong IY et al, 2013
Reilly PA, JACC 2013
DI CONSEGUENZA: QUANDO PUO ESSERE UTILE IL DOSAGGIO FARMACOLOGICO? Pazienti con complicanza emorragica o trombotica Per normalizzare i livelli di anticoagulazione Nelle preparazioni ad interventi chirurgici/manovre invasive Insufficienza renale Insufficienza epatica Nelle interazioni farmacologiche Nei pazienti anziani Nei pazienti sovra/sottopeso... Pengo V et al, 2011; Testa S et al 2013
DOA: QUALI TEST? FARMACO Dabigatran (ng/ml) Rivaroxaban (ng/ml) DOSAGGIO DELL ATTIVITA ANTICOAGULANTE (metodo) dtt ECT /ECA axa Apixaban (ng/ml) Edoxaban (ng/ml) axa La misura dell attivita anticoagulante deve essere espressa in ng/ml. In condizioni stabili le concentrazioni farmacologiche devono essere misurate a valle (prima della somministrazione successiva del farmaco) Pengo V et al, T&H 2011; Douxfils J et al, T&H 2012, 2013; Baglin T, JT&H 2013, Testa S, 2013
LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK o DOAC AVK IL PAZIENTE NAO Si Si Visita di prescrizione (anamnesi, condizioni cliniche, assetto emostatico, funzione epatica e renale) Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR) Si Informazione/Educazione completa Si Si Si Si (12-15/anno) Monitoraggio Routinari prelievi ematici per controlli di lab. No? (3-4/anno) Controllo Si Aggiustamenti esperti delle dosi No No Controllo compliance/aderenza Si Si Guida per condizioni a rischio/complic. Si No (routine) Controlli clinici periodici Si
LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK o DOA AVK Si Preparazione interventi chirurgici/manovre invasive (tempi di sospensione e/o eventuale bridging therapy) NAO Si Si Gestione delle complicanze maggiori Si Si Gestione delle complicanze minori Si Si Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute Si
DOCUMENTAZIONE NECESSARIA Tesserino identificativo: indicazione al trattamento, tipo di farmaco, dosaggio, contatto sanitario Vademecum Documento informativo - specifico per il farmaco prescritto- per il paziente Documento informativo - specifico per il farmaco prescritto- per il MMG Protocollo per la gestione delle urgenze/emegenze emorragiche intraospedaliero CARTELLA CLINICA DEL PAZIENTE
IN PRATICA: ORGANIZZARE UNA RETE INTRA/EXTRAOSPEDALIERA Informare e coinvolgere i MMG, meglio se collegati in rete Attrezzare i laboratori per rendere disponibili i dosaggi farmacologici specifici per le singole molecole Organizzare la gestione dei pazienti ospedalizzati Organizzare la gestione dei pazienti che giungono in PS in emergenza Favorire la presenza di esperti in emostasi e trombosi nelle diverse aree sanitarie
CONCLUSIONI Efficacia del modello gestionale di rete integrata con i gruppi di MMG Accessibilita per un maggiore numero di pazienti al miglior modello gestionale Integrazione tra diverse figure professionali e differenti strutture sanitarie Aggiornamento continuo della cartella clinica Possibilita di gestire oltre ai farmaci AVK anche altri farmaci anticoagulanti ( eparine, nuovi farmaci)
DON T BLAME THE DRUG, BLAME THE MANAGEMENT SYSTEM! H. Bussey 29th Nov 2010, www.heraldtribune.com