Al Sindaco del Sportello Unico Attività Produttive Via Municipio, 48 82027 Pontelandolfo (BN) Oggetto: Segnalazione Certificata di Inizio Attività - INSTALLAZIONE DI ATTRAZIONE DI SPETTACOLO VIAGGIANTE ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e ss.mm.ii, dell art. 68 del T.U.L.P.S. e art.7 c. 8bis Legge 112/2013. Compilare il modulo in ogni sua parte Il sottoscritto nato a il residente a Via n. Tel n. Fax n. @ e-mail P.E.C. C.F: in qualità di: Titolare dell Impresa Individuale denominata Legale Rappresentante della Società: con sede nel Comune di CAP Prov. Via/Piazza n. CODICE FISCALE/P.IVA Iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n. (per i cittadini extracomunitari) Il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al TRASMETTE SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e ss.mm.ii. e dell art. 69 del T.U.L.P.S., R.D. 18 giugno 1931, n. 773 e dell art. 116 del Reg. d esecuzione del T.U.L.P.S., R.D. 6 maggio 1940, n. 635 e art.7 c. 8bis L.112/2013 AL FINE DI INSTALLARE LE SEGUENTI ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE classificate nell elenco di cui all art. 4 della Legge n. 337/1968: alla Sezione I GIOSTRE/GIOCHI GONFIABILI alla Sezione II BALLI A PALCHETTO O BALERE alla Sezione III TEATRI VIAGGIANTI/TEATRINI DI BURATTINI alla Sezione IV CIRCHI EQUESTRI /ARENE GINNASTICHE alla Sezione V ESIBIZIONE MOTO-AUTO ACROBATICHE nel periodo dal al (nel conteggio dei giorni considerare anche quelli di allestimento e smontaggio delle attrezzature) Pag. 1 di 5
a tal fine DICHIARA le dichiarazioni di cui al presente documento sono rese ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa e saranno verificate dagli organi competenti in qualsiasi momento. Qualora dal controllo delle dichiarazioni qui sottoscritte emerga la non veridicità del contenuto delle stesse sarà disposto il divieto immediato di esercitare l attività e saranno attuati gli adempimenti necessari per l applicazione delle disposizioni penali, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/2000. REQUISITI MORALI E PROFESSIONALI di essere in possesso della licenza di cui all art. 69 del T.U.L.P.S. rilasciata dal Comune di Prot. Gen.le n. del di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del T.U.L.P.S., e pertanto: di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta; che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni (legge antimafia); che durante la manifestazione sarà rappresentato, ai sensi dell art. 8 del R.D. n. 773/1931, da: Cognome Nome nato a il residente a Via n. C.F: Tel n. Fax n. @ e-mail Il quale accetta l incarico e che dichiara di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931 come autocertificato; Che il recapito cui inviare eventuali comunicazioni, se diverso dalla residenza, è il seguente Comune ( ) via n. Tel n. Fax n. @ e-mail Pag. 2 di 5
CARATTERISTICHE ATTRAZIONI DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE Le attrazioni, ai sensi del D.M. 18 maggio 2007, sono così identificate ed hanno le seguenti dimensioni (Indicare la denominazione esatta della/e attrazioni ed il tipo di gioco impiegato, il codice identificativo assegnato al momento della registrazione e le dimensioni esatte dell'ingombro compreso pedane, casse, tettoie, panchine, transenne ed ogni altra pertinenza): Attrazione (denominazione) Codice identificativo Ai sensi del D.M. 18 maggio 2007 Comune di Registrazione Superficie (m 2 ) 1 2 3 4 Nel caso di attrazioni montate su autoveicoli indicare anche: di avere la disponibilità delle attrazioni sopra indicate a titolo di: proprietà locazione (proprietario sig./ditta contratto stipulato in data ); l impianto/il locale/ l attrazione ha una capienza complessiva pari o inferiore a 200 persone per cui, ai sensi dell art.4 del D.P.R. 28/05/2001 n.311, le verifiche e gli accertamenti di cui al primo comma sono sostituiti, ferme restando le disposizioni sanitarie vigenti, da una relazione tecnica di un professionista iscritto nell albo degli ingegneri o architetti o periti industriali o dei geometri che attesti la rispondenza dell impianto/locale/attrazione alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell Interno; che le attrazioni dello spettacolo viaggiante saranno installate: in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di ; su area privata scoperta di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di ; in locali del Comune (sala papa Giovanni Paolo II 1 ) su area pubblica per la quale si è inoltrata richiesta di occupazione 2 1 Per l utilizzo del locale comunale sala papa Giovanni Paolo II va corrisposta una quota pari a 50,00 per ogni giorno di utilizzo/prenotazione da versare sul C/C postale n. 11585825 intestato a Servizio Tesoreria, indicando nella causale il periodo di riferimento del versamento. 2 È necessario fare richiesta di occupazione del suolo pubblico, soggetta ai prescritti oneri di bollo L autorizzazione sarà rilasciata previa verifica di fattibilità della richiesta e previo pagamento del contributo previsto per la concessione. Pag. 3 di 5
ESERCIZIO DELL ATTIVITÀ - PRESCRIZIONI Il sottoscritto è consapevole che, durante lo svolgimento della manifestazione, è soggetto ai seguenti obblighi, che costituiscono prescrizioni ai sensi dell art. 9 del TULPS per l esercizio dell attività oggetto della presente S.C.I.A.: l attività deve essere esercitata nel rispetto della normativa in vigore inclusa quella igienico sanitaria, di sicurezza e di prevenzione incendi, In particolare: - la capienza massima è fissata in numero inferiore o pari a 200 persone; - deve essere garantita l adozione di ogni adempimento necessario per la sicurezza e l assistenza del pubblico, ivi compresa l assistenza sanitaria di pronto soccorso; - devono essere rispettate le disposizioni relative all esodo del pubblico, pertanto le uscite di sicurezza devono essere lasciate libere da ogni eventuale impedimento; - non deve dare spettacoli che possono recare offesa al buon costume o che importino strazio o sevizie agli animali; - deve curare che ogni attrezzo, struttura o meccanismo sia atto all'uso cui è destinato, e che la manutenzione sia curata giornalmente; - le attrazioni devono essere dislocate in modo da ridurre al minimo la possibilità di propagazione di un incendio. Le funi per controventare, i picchetti ed i paletti per tendoni non devono ostruire i passaggi per le persone verso luoghi sicuri; i passaggi non devono avere una larghezza inferiore a 120 cm; - i cavi elettrici che attraversano le aree di passaggio del pubblico devono essere opportunamente protetti ovvero collocati all esterno dei percorsi di esodo; - deve stipulare un contratto di assicurazione per la responsabilità civile di cui all art 3 della legge 24/12/1969, n. 990 per la copertura delle responsabilità dell organizzazione e degli altri obbligati per i danni comunque causati alle strade e alle relative pertinenze; - deve delimitare, con apposite transenne, l area interessata dallo spettacolo; - il è esonerato da ogni responsabilità civile e penale, derivante dall attività, per danni a persone e/o cose; - non deve arrecare danni all estetica delle strade e del relativo arredo interessati dall istallazione delle strutture viaggianti e che sarà ripristinato lo stato dei luoghi e delle cose al termine della manifestazione; - alle attrazioni non deve essere connesso alcun carattere di gioco d azzardo e non devono essere corrisposti premi in denaro di qualsiasi genere ed entità; - si ottemperi ad ogni disposizione che possa venire imposta, anche verbalmente, dall Autorità di pubblica sicurezza, nell interesse dell ordine pubblico e della sicurezza pubblica; ATTIVITÀ RUMOROSA - non verranno superati i limiti di rumorosità di cui alla normativa vigente e che lo spettacolo terminerà entro le ore 24.00; - l uso degli altoparlanti e la musica dovranno cessare durante eventuali funzioni religiose Pag. 4 di 5
ALLEGATI Copia di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità; Copia autorizzazione del Comune di residenza (per i non residenti a Pontelandolfo); Fotografia aggiornata dell attrazione/delle attrazioni; Relazione tecnica di un professionista abilitato che attesti la rispondenza dell impianto/locale/attrazione alle regole tecniche stabilite con Decreto del Ministero dell Interno; Copia della polizza di assicurazione; Planimetria dell area in cui sarà installata l attrazione con evidenziati tutti gli ingombri; Copia del libretto di circolazione (se trattasi di attrazione montata su autoveicolo); Materiale fotografico e documentaristico per attrazioni di novità; altro INFORMATIVE La Segnalazione Certificata di Inizio Attività è valida per il periodo indicato: l attività può essere sospesa o revocata per motivi d ordine e sicurezza pubblica o per abuso da parte del titolare; verrà inviata alle Autorità competenti, che potranno effettuare i controlli durante lo svolgimento della manifestazione. I dati personali contenuti nel presente documento sono richiesti in quanto previsti dalle disposizioni vigenti in materia e necessari per la conclusione del procedimento per il quale sono resi, e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Le operazioni di trattamento saranno effettuate con l ausilio di mezzi informatici e comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, il mancato conferimento comporta l invalidità del procedimento. L interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni esclusivamente nei casi previsti dalla Legge. Titolare e responsabile del trattamento è il. Luogo e data Firma (per esteso e leggibile) Pag. 5 di 5