AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 TutelaCasa QUESTIONARIO Allegato alla proposta di assicurazione TC1106-Q - Ed. 01/2014 Intesa Sanpaolo Assicura S.p.A. Sede Legale, Direzione Generale e Uffici Amministrativi: Corso Giulio Cesare 268 10154 Torino Uffici Amministrativi: Viale Stelvio 55/57 20159 Milano Capitale Sociale 27.912.258 Codice Fiscale, Partita IVA e N. Iscrizione Registro Imprese di Torino 06995220016 Socio unico: Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Società soggetta all attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A. Iscritta all Albo delle Imprese di Assicurazione e Riassicurazione al N. 1.00125 Appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all Albo dei Gruppi Assicurativi al N. 28 Società del gruppo
QUESTIONARIO Allegato alla proposta TutelaCasa Il presente questionario va redatto personalmente dall Assicurando o sotto la Sua responsabilità se scritto di pugno altrui: ASSICURANDO: Cognome e Nome... NOTIZIE DI CARATTERE GENERALE (da compilare sempre) 1) Il nucleo familiare e le cose da assicurare hanno subito, nel quinquennio precedente la data di sottoscrizione della presente proposta, danni da: incendio, esplosione, scoppio, sviluppo di fumi, fuoriuscita di acqua condotta, crolli, eventi atmosferici, terrorismo, atti vandalici o dolosi? SI NO furto, rapina, scippo? SI NO responsabilità civile verso terzi o cose altrui (esclusi i danni da circolazione stradale)? SI NO 2) Esistono altre assicurazioni in corso per gli stessi rischi di cui al precedente punto 1? SI NO tipo di polizza... Compagnia... 3) Indicare la Compagnia e l anno di annullamento delle eventuali assicurazioni per gli stessi rischi di cui al precedente punto 1) stornate per sinistro negli ultimi cinque anni: Compagnia... Anno di annullamento... NOTIZIE COMUNI PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLE GARANZIE: INCENDIO - FURTO E RAPINA 4) Il fabbricato ha come caratteristiche minime di costruzione: strutture portanti verticali, pareti esterne e manto del tetto in materiali incombustibili, solai e armature del tetto comunque costruiti? SI NO Difformità... 5) Indicare il numero dei piani del fabbricato...; il rischio è ubicato al piano: SEMINTERRATO PIANOTERRA RIALZATO ATTICO ALTRI quale?... VILLA in questo caso indicare se: BIFAMILIARE TRIFAMILIARE A SCHIERA ISOLATA 6) Indicare la zona di ubicazione: URBANA PERIFERICA RURALE COMPRENSORIO RESIDENZIALE ZONA INDUSTRIALE DA COMPILARE PER LA SOTTOSCRIZIONE DELLA GARANZIA INCENDIO 7) Condizioni del fabbricato: NORMALI DA RISTRUTTURARE 8) Esistono nel fabbricato supermercati, depositi, cinema, teatri, sale da ballo, magazzini, autorimesse pubbliche, stazioni di servizio, industrie, musei, sedi di partiti politici o sedi diplomatiche? SI NO quale attività?... 9) Esistono mezzi e/o sistemi di prevenzione contro l incendio e/o fughe di gas? SI NO quali?...
per le finestrature: VETRO NORMALE SENZA TAPPARELLE O PERSIANE VETRO NORMALE CON TAPPARELLE O PERSIANE SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI per le altre aperture: PORTE IN LEGNO PORTE IN FERRO, CANCELLATE, SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI 12) Esiste un impianto automatico di allarme antifurto? SI NO rilevatori perimetrali SI NO protezione volumetrica interna SI NO la protezione dei locali è: TOTALE PARZIALE l allarme è: COLLEGATO CON POLIZIA DI STATO, ISTITUTO DI POLIZIA PRIVATA SEGNALATO CON SIRENA, LAMPEGGIATORE esiste un sistema di antintrusione? SI NO sconto del 15% sul premio relativo alla Garanzia B - Furto e Rapina? SI NO COPIA BANCA FIDEURAM S.p.A.
per le finestrature: VETRO NORMALE SENZA TAPPARELLE O PERSIANE VETRO NORMALE CON TAPPARELLE O PERSIANE SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI per le altre aperture: PORTE IN LEGNO PORTE IN FERRO, CANCELLATE, SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI 12) Esiste un impianto automatico di allarme antifurto? SI NO rilevatori perimetrali SI NO protezione volumetrica interna SI NO la protezione dei locali è: TOTALE PARZIALE l allarme è: COLLEGATO CON POLIZIA DI STATO, ISTITUTO DI POLIZIA PRIVATA SEGNALATO CON SIRENA, LAMPEGGIATORE esiste un sistema di antintrusione? SI NO sconto del 15% sul premio relativo alla Garanzia B - Furto e Rapina? SI NO COPIA PRIVATE BANKER
per le finestrature: VETRO NORMALE SENZA TAPPARELLE O PERSIANE VETRO NORMALE CON TAPPARELLE O PERSIANE SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI per le altre aperture: PORTE IN LEGNO PORTE IN FERRO, CANCELLATE, SENZA CHIUSURE E/O PROTEZIONI 12) Esiste un impianto automatico di allarme antifurto? SI NO rilevatori perimetrali SI NO protezione volumetrica interna SI NO la protezione dei locali è: TOTALE PARZIALE l allarme è: COLLEGATO CON POLIZIA DI STATO, ISTITUTO DI POLIZIA PRIVATA SEGNALATO CON SIRENA, LAMPEGGIATORE esiste un sistema di antintrusione? SI NO sconto del 15% sul premio relativo alla Garanzia B - Furto e Rapina? SI NO COPIA CLIENTE