dossier La gestione del paziente con malattia peptica in medicina generale

dossier dialogo HELICOBACTER PYLORI SUPERSTAR Dossier realizzato a cura di A. Battaggia (MMG), I.Vantini (Gastroenterologo), M. Nardi (Pediatra di Base), F.Tosolini, M. Andreoli, S. Lopatriello, G. Pilotto e S. Signori (Servizio Farmaceutico ULSS 20-Verona) Alla GESTIONE DEL PAZIENTE CON MALATTIA PEPTICA IN MEDICINA GENERALE è soprattutto dedicato il DOSSIER di questo secondo numero di Dialogo sui Farmaci. L articolo scritto da un Medico di Medicina Generale e da uno Specialista in Gastroenterologia, si propone di fornire i principali elementi oggi noti realmente spendibili nella pratica clinica della medicina generale e di suggerire delle linee-guida utili alla gestione del paziente affetto da malattia peptica (acido-correlata), con particolare riguardo all impiego razionale dei farmaci. L intera problematica sarà affrontata in più riprese: questa prima parte riguarda l approccio all ulcera peptica ed alla dispepsia e contiene alcuni argomenti correlati all infezione da Helicobacter Pylori e pertinenti alla patologia peptica. Il dossier comprende inoltre: - Helicobacter Pylori in età pediatrica, predisposto da un Pediatra di Base e da un Primario di Pediatria, in cui sono descritti alcuni aspetti particolari dell infezione da Helicobacter nel bambino. - Helicobacter: cosa dire al paziente. - Helicobacter Pylori: passato e presente di un germe a rischio di estinzione. - Helicobacter Pylori e Napoleone Bonaparte. - ACID QUIZ: perché così tante differenze? Consumi e spesa in Italia e in alcune ULSS del Veneto per i principali farmaci utilizzati nel trattamento della malattia peptica nella medicina generale. - Come prescrivere: le note 48 e 69. La gestione del paziente con malattia peptica in medicina generale a cura di: Alessandro Battaggia, Medico di Medicina Generale, Specialista in Medicina Interna, Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) Italo Vantini, Cattedra di Terapia Medica - Divisione di Gastroenterologia Riabilitativa - Università degli Studi di Verona 1 - Cosa sono le malattie peptiche? Si tratta di un gruppo di malattie che si possono produrre nelle aree del tratto digestivo fisiologicamente bagnate dall acido e dalla pepsina. Anche se l acido rappresenta un fattore condizionante il prodursi delle lesioni, in realtà altri (ed ancora non tutti ben definiti) fattori concorrono a compromettere l equilibrio tra le componenti aggressive (acido e pepsina) e quelle difensive della mucosa esofago-gastro-duodenale. Tra i fattori aggressivi, in anni recenti è stato chiaramente dimostrato il ruolo dell infezione da Helicobacter Pylori (HP) nella genesi della gastrite cronica e dell ulcera peptica. Nell ambito della medicina generale Thompson, 1984 Barbara, 1989 Talley, 1988 Colin, 1988 Talley, 1991 Heading, 1991 Definizioni di dispepsia disturbo cronico e ricorrente, centrato in epigastrio, spesso correlato ai pasti sintomi episodici persistenti, spesso correlati alla alimentazione, che i pazienti o i medici attribuiscono a disordini funzionali del tratto digestivo prossimale dolore addominale alto o nausea, di tipo cronico e ricorrente, che dura da almeno tre mesi, correlato o meno ai pasti dolore o fastidio localizzato all alto addome o in sede retrosternale, nausea, vomito o altri sintomi attribuibili ad interessamento delle prime vie digerenti malessere o dolore addominale, persistente o ricorrente, della durata di almeno un mese, con sintomi per il 25% del tempo, localizzato ai quadranti superiori dell addome e ritenuto di origine digestiva superiore sintomi addominali episodici o persistenti, che comprendono dolore o malessere addominale da cause del tratto digestivo prossimale. In questo articolo si adotta la definizione di dispepsia definita da Colin. le situazioni di più frequente riscontro sono rappresentate dalle gastriti croniche (GC), dall ulcera duodenale (UD) e gastrica (UG) e dalla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). n. 2 Marzo - Aprile 1998 37

dialogo dossier 2 - Sintomi, Helicobacter Pylori, endoscopia: come questi elementi concorrono oggi ad una nuova strategia e si collocano in essa? a) i sintomi Anche se la sintomatologia può indirizzare verso l esistenza di una patologia peptica e fornire un orientamento verso l una o l altra di queste malattie, non è possibile formulare una diagnosi affidabile sulla base dei soli dati clinici sia perché i sintomi ed i reperti obiettivi non possiedono sufficiente sensibilità e specificità, sia per l ampia sovrapposizione dei quadri clinici, nei diversi soggetti. L ulcera peptica (UP) e la GERD sono condizioni associate alla dispepsia in circa il 30-40% dei pazienti che lamentano disturbi a carico delle prime vie digestive. Heikkinen (1995) su 400 soggetti dispeptici di età superiore a 15 anni sottoposti ad accertamenti strumentali ha accertato che la prima causa di dispepsia è rappresentata da disturbi funzionali (33%); la seconda causa dal GERD (con o senza esofagite, 26%) e la terza dalla patologia peptica gastrica o duodenale (12,5%). I tumori dell esofago e dello stomaco (2,2%), la duodenite erosiva (2,2%) e la colelitiasi (2,2%) sono invece condizioni più infrequentemente associate a disturbi a carico delle prime vie digestive. I disturbi riferiti alle prime vie digerenti hanno un elevata prevalenza nella popolazione generale. In una ricerca condotta su 835 americani di età compresa tra 30 e 64 anni, il 78% dei soggetti lamentava sintomi dispeptici; tuttavia, i quadri clinici di dispepsia simil-ulcerosa (ulcer-like), dispepsia tipo reflusso gastro-esofageo (reflux-like) e dispepsia motoria (dysmotility-like) si sovrapponevano in vario modo nel 43% dei pazienti (Figura 1). Da queste considerazioni emerge chiara la necessità di identificare precocemente i pazienti dispeptici affetti da lesioni organiche e soprattutto quelli con malattie gravi. Pur con le ovvie differenze tra le varie serie epidemiologiche, attualmente si ritiene che circa il 50-60% dei pazienti con sintomi dispeptici non riconosca la presenza di una lesione organica significativa e quindi sia inquadrabile nell ambito della cosiddetta dispepsia funzionale. Rimane ancora ampiamente dibattuto il rapporto tra gastrite cronica e dispepsia e tra la presenza di HP e questo assai comune sintomo. b) la strategia Tuttavia, una nuova strategia, finalizzata soprattutto ad ottenere su popolazioni ambulatoriali il maggior beneficio diagnostico con il migliore utilizzo delle risorse (e di limitare l impiego massiccio di procedure invasive), è suggerita da una serie di considerazioni operative e di rilevamenti clinico-epidemiologici. Heikkinen (1996) valutando le strategie diagnostiche nell ambito della medicina generale ha rilevato prescrizioni di indagini di laboratorio nel 43,5% dei pazienti dispeptici; di gastroduodenoscopia nel 22,2%, di ecografia dell alto addome nel 16,1%, di indagini radiologiche nel 9,4% e di consulenze specialistiche nell 8,4%. Nel 31% dei pazienti considerati in questa casistica non era stato prescritto alcun accertamento. In base alle osservazioni epidemiologiche sopra riportate probabilmente nello studio del paziente dispeptico il medico di medicina generale ricorre troppo frequentemente allo studio ecografico dell alto addome. FIGURA 1 (Talley N.J. 1992) dispepsia similulcerosa 24% 10% Considerando la bassa prevalenza di malattie neoplastiche nei soggetti d età inferiore a 45 anni, in occasione del Consensus di Maastricht (1996) è stato raccomandato di sottoporre subito ad indagine endoscopica i pazienti dispeptici d età superiore a 45 anni e/o con sintomi di allarme (ad es.: anemia, perdita di peso, disfagia, etc). Per i soggetti dispeptici di età inferiore a 45 anni, privi dei suddetti sintomi di allarme (e senza una storia familiare di neoplasie dello stomaco insorte in età precoce), è invece suggerito un atteggiamento d attesa (prima ancora di sottoporli ad un esame endoscopico) purché sia indagata la presenza o meno dell HP con tecniche non invasive quali l urea breath test (UBT), tecnica in grado di documentare con buona accuratezza (circa 90-95%) l esistenza di un infezione in atto. Infatti, è piuttosto improbabile l esistenza di una malattia peptica in assenza di HP e quindi solo in presenza di una positività dell UBT il paziente andrebbe sottoposto ad indagine endoscopica con successiva eradicazione dell HP (vedi oltre). Il rischio di una mancata o tardiva diagnosi di carcinoma dello stomaco (in pazienti quindi sia senza sintomi di allarme che HP-negativi) appare piuttosto remota, stimandosi che con le suddette linee-guida non più del 2% di tumori dello stomaco rimanga misconosciuto ad un primo approccio diagnostico. Va infatti ribadito che l accesso all indagine endoscopica rimane comunque 13% dispepsia non altrimenti specificata 23% dispepsia motoria 5% 3% 17% 5% dispepsia tipo reflusso gastro-esofageo Casistica: 835 pazienti; età 30-64 anni; raccolta dei dati attraverso questionario 38 n. 2 Marzo - Aprile 1998

dossier dialogo indicato in tutti i pazienti che, dopo un breve (indicativamente due settimane) ciclo terapeutico clinicamente ragionevole (antiacidi tipo idrossido di alluminio e magnesio, procinetici), lamentino la persistenza o la recidiva precoce della sintomatologia. Si può quindi ritenere che vadano sottoposti ad indagine endoscopica tutti i pazienti sintomatici risultati HP-positivi al UBT (vedi poi) non solo per confermare o meno l esistenza di un ulcera peptica, ma anche per verificare l esistenza di altre lesioni in varia misura HP-correlate (gastrite cronica, cancro gastrico, altri tumori gastrici), riservando perciò una terapia empirica con antiacidi o procinetici ai pazienti HP negativi, che andrebbero comunque indagati in caso di insuccesso terapeutico o di recidiva clinica precoce. 3 - In un paziente con dispepsia, ma senza ulcera,sono indicate la ricerca dell HP e/o l endoscopia? Quale atteggiamento terapeutico adottare? Nonostante una relazione tra dispepsia ed infezione da HP non sia provata, in presenza di dolore o fastidio epigastrico, nausea, vomito, meteorismo (tutti sintomi che possono essere indotti dall infezione da HP), la determinazione della positività dell HP (con UBT) appare indicata e, se positiva e dopo accertamento endoscopico che escluda una patologia ulcerosa od altre lesioni maggiori, può essere tentato un trattamento eradicante. In alcuni studi è stato osservato un certo, ma di solito lento e graduale miglioramento dei sintomi (in genere dopo 3 o 6-12 mesi dall avvenuta eradicazione); tuttavia, ciò non è stato confermato da altri successivi studi e quindi non c è oggi evidenza di una tangibile efficacia del trattamento eradicante nella dispepsia simil-ulcerosa. Inoltre, non possediamo elementi clinici predittivi relativi all effetto dell eradicazione sui sintomi, se non che il trattamento eradicante non trova in alcun modo indicazione nei pazienti con dispepsia motoria (ad es.: digestione lenta, laboriosa), non sortendo alcun effetto positivo in questo sottogruppo di pazienti, nei quali andranno quindi adottati altri provvedimenti (dietetici, comportamentali, farmaci procinetici). 4 - In soggetti asintomatici HP positivi è indicato un accertamento endoscopico e/o un trattamento? Allo stato attuale non è indicato un trattamento eradicante in soggetti HP-positivi, ma asintomatici. Alcuni hanno però osservato che circa il 15% dei pazienti con infezione attiva da HP sembra destinato a sviluppare ulcera peptica in un periodo di 5 anni. Tale dato tuttavia non indica l eradicazione dell HP in un soggetto asintomatico, a meno che egli non abbia una storia antecedente di ulcera peptica (vedi poi). Analogamente, nonostante la frequenza di positività HP in coniugi di pazienti HP-positivi sia del 50% circa (e del 25% circa nei figli), non appare indicata una terapia eradicante anche in queste situazioni. Nei soggetti asintomatici HP-positivi non è inoltre indicata un indagine endoscopica. L opzione di non trattare soggetti asintomatici può trovare un eccezione in pazienti noti per un antecedente storia di malattia ulcerosa -specie se con elevata recidivanza e/o complicata - nei quali la positività dell UBT segnala la reinfezione, situazione che espone concretamente il paziente a rischio di recidiva. L opportunità di eradicare l HP in soggetti asintomatici, ma di età giovane e con pesante familiarità di cancro dello stomaco è stata da alcuni suggerita, ancorché non vi sia alcuna controprova di una sua reale efficacia nella prevenzione del cancro dello stomaco. Va detto che allo stato attuale le conoscenze sulla relazione fra HP e cancro dello stomaco, pur intensivamente indagate, non sono tali da tradursi in alcun comportamento ed intervento di prevenzione (in sostanza l eradicazione). 5 - Come identificare l infezione da Helicobacter? Le tecniche per dimostrare infezione da Helicobacter possono essere non invasive come il dosaggio degli Anticorpi anti-hp e l UBT o invasive (endoscopia e biopsie). Il dosaggio degli AC serici anti-hp è stato largamente impiegato in studi di popolazione. A differenza dell UBT non consente di definire l attuale presenza di un infezione, ma segnala soltanto l avvenuto contatto con l HP. Variazioni nel tempo del tasso circolante di anticorpi potrebbero fornire una qualche informazione sulla regressione dell infezione o sull esistenza di una reinfezione. Tuttavia, poiché la variazione del tasso anticorpale è lenta (dopo un eradicazione efficace si osserva in genere una riduzione del 50% del tasso anticorpale in 6-12 mesi), il dosaggio degli anticorpi circolanti non appare un utile alternativa all UBT (se quest ultima metodica è accessibile al medico) quando è necessario conoscere l esistenza di infezione in atto come per esempio dopo un trattamento eradicante. In ogni caso le moderne metodiche sierologiche con cui vengono identificati gli anticorpi anti-hp consentono alla metodica una sensibilità che è pari o poco inferiore rispetto all UBT (95%), e un valore predittivo negativo parimenti molto elevato (92%). La ricerca degli AC anti- HP è inoltre un test semplice e poco costoso, e sicuramente più economico, al momento, dell UBT. Il test, anche in base alle raccomandazioni formulate nel Consensus di Maastricht (1996) potrebbe quindi essere usato come primo accertamento diagnostico nei pazienti di età inferiore a 45 anni senza sintomi di allarme che non assumono farmaci antiinfiammatori non steroidei. Nel sospetto di ulcera peptica in tali pazienti una sierologia negativa per HP consente già di escludere questa diagnosi e pertanto appare inutile in tal caso completare le indagini attra- n. 2 Marzo - Aprile 1998 39

dialogo dossier verso una gastroscopia (Sobala, Lancet, 1991). Il mancato ricorso all indagine endoscopica non sembra infatti arrecare in questi casi alcun svantaggio (Patel, Lancet, 1995). L UBT si basa come altri test sull identificazione dell attività ureasica dell HP, che in modo molto caratteristico risulta molto elevata, 20-70 volte maggiore di quella di altri batteri ureolitici (come ad esempio il Proteus). La metodica prevede in un primo momento la somministrazione per via orale di urea marcata con isotopi del carbonio ( 13 C o 14 C) e in un tempo successivo la valutazione quantitativa della CO 2 marcata nell aria espirata. La quantità di 13 C o 14 C nella CO 2 presente nell aria espirata è infatti espressione del processo di idrolisi a cui l urea è stata sottoposta dall ureasi batterica. L UBT che fa uso di 13 C Urea è un test semplice e rapido (circa 30 minuti di esecuzione). Il paziente, anche non a digiuno, è invitato a bere una soluzione moderatamente calorica (200 cc) contenente urea marcata. Prima e circa mezz ora dopo l assunzione della soluzione viene invitato a soffiare in un palloncino; pochi minuti sono poi tecnicamente sufficienti per produrre il risultato e quindi la refertazione. Attraverso uno spettrofotometro di massa viene comparato nei due campioni di aria espirata il rapporto 13 CO 2 / 12 CO 2. L UBT che fa uso di 14 C Urea richiede più tempo in quanto prevede il prelievo di diversi campioni di aria espirata (10, 20, 30, 40, 60, 80, 100, 120 minuti dall ingestione dell urea marcata). L emissione di CO 2 viene effettuata attraverso un contatore a scintillazione. Il Breath test alla 13 C Urea ha il vantaggio di usare un isotopo stabile non radioattivo ma la determinazione della 13 CO 2 nell aria espirata richiede l uso di uno spettrofotometro di massa, che costa circa dieci volte di più del semplice scintillatore beta necessario per la determinazione dell isotopo radioattivo 14 C. È per questo improbabile che la metodica che fa uso dell isotopo non radiattivo si possa diffondere al di fuori dei grossi centri ospedalieri e universitari. L UBT è un test con elevata sensibilità e specificità (rispettivamente 97% e 99-100%) e rispetto ad altre metodiche (come la sierologia) ha il vantaggio di essere positivo solo in presenza di infezione attiva. Questa caratteristica rende il test particolarmente utile, oltre che per lo screening, anche per il controllo dell efficacia di un trattamento eradicativo. La sensibilità del test può essere però ridotta dalla recente somministrazione di sostanze in grado di inibire la proliferazione batterica, come antibiotici o farmaci antisecretivi. La sensibilità del test può essere inferiore anche nei gastroresecati, dove la carica batterica è minore per la minor acidità dell ambiente gastrico. Del tutto recentemente è stato studiato un test di ricerca dell HP in un campione di feci (tramite un metodo EIA che ricerca un antigene dell HP). Questo test, che è in grado di identificare l infezione in atto, è descritto possedere una sensibilità del 94-96% ed una specificità del 96-97%. Questo test può essere condotto anche su un campione di feci conservato in un comune frigorifero e presenterebbe un costo competitivo con l UBT. Nella comune pratica endoscopica la ricerca dell HP su di un campione bioptico viene eseguita attraverso il test rapido all ureasi. 6 - Come gestire un paziente affetto da ulcera peptica? Il trattamento oggi universalmente accettato è quello eradicante con l associazione di un antisecretivo ed antibiotici. Il suo razionale poggia sulla stretta associazione tra malattia peptica e infezione da HP (il 90-95% delle ulcere duodenali e il 70-80% delle ulcere gastriche sono HP-positive; escludendo i casi di ulcera gastrica provocata dall ingestione di FANS la probabilità di infezione da HP nell ulcera gastrica si avvicina a quella notata per l ulcera duodenale), ma soprattutto sulla ben definita evidenza di un assai bassa probabilità di recidiva ulcerosa dopo avvenuta eradicazione dell HP. Pertanto, ogni paziente con ulcera peptica va oggi trattato con terapia eradicante, a meno che esso non appartenga alla sottopopolazione minoritaria di pazienti ulcerosi HP-negativi. Alla luce delle moderne conoscenze sui rapporti tra ulcera peptica e infezione da Helicobacter l assenza di infezione da HP in un paziente ulceroso che non assume farmaci antiinfiammatori non steroidei è evenienza abbastanza rara e può far sospettare la possibilità di cause insolite di ulcera peptica (quali ad esempio la sindrome di Zollinger Ellison). Dato che in un paziente con ulcera HP-negativa la strategia diagnostica e terapeutica può differire profondamente (vedi oltre) i test che consentono di diagnosticare la presenza di infezione da HP nei pazienti affetti da ulcera servono quindi soprattutto ad identificare i rari casi sicuramente HP-negativi. Una metanalisi di Tytgat (1995) su 32 studi conferma che se l infezione da HP non viene trattata (o non viene eradicata) il tasso di recidiva per l ulcera duodenale è pari al 58% all anno e per l ulcera gastrica al 53%. Dopo terapia eradicante il tasso di ricaduta scende invece al 2,6% all anno per l ulcera duodenale e al 2% per l ulcera gastrica. Peraltro, questi tassi sono riferiti a popolazioni nelle quali il trattamento eradicante ha avuto successo, e quindi non su tutti i pazienti trattati (vedi poi). Questi dati costituiscono la solida base razionale del profondo mutamento avvenuto nella strategia di trattamento dell ulcera peptica, rappresentato non tanto da una qualche modificazione nel successo di cicatrizzazione a breve termine (comunque vicina al 90%), quanto dall abbandono del trattamento a lungo termine con antisecretivi, a suo tempo anch essa suffragata da solide evidenze scientifiche. Questa strategia mantiene tuttavia inalterato il suo valore in pazienti ulcerosi - con sensibile recidivanza- HP negativi. È inoltre ben documentato che la recidiva di ulcera non avviene se non dopo ricolonizzazione da parte dell HP (la ricolonizzazione è peraltro fattore necessario, ma di per sé non sufficiente ad innescare la recidiva dell ulcera), evento che nei 40 n. 2 Marzo - Aprile 1998

dossier dialogo paesi occidentali non supera il 2,5-3% per anno (molto più alta invece nei paesi in via di sviluppo e nelle popolazioni con igiene insufficiente). 7 - Terapia dell ulcera peptica Gli obiettivi del trattamento della malattia ulcerosa sono: 1) il controllo dei sintomi; 2) la cicatrizzazione dell ulcera; 3) la prevenzione delle recidive; 4) il trattamento e la prevenzione delle complicanze. 7.1 - Terapia cicatrizzante Alcuni sostengono che una terapia eradicativa può essere meno efficace in un paziente pretrattato con farmaci antisecretori. Tuttavia ciò sembra limitato all uso di singole sostanze antibatteriche e non appare in realtà di grande importanza pratica. Un trattamento eradicativo può quindi essere preceduto dalla somministrazione di farmaci antisecretori allo scopo di alleviare immediatamente i sintomi del paziente. In realtà, la disponibilità dell UBT (che consente di determinare rapidamente la presenza dell HP) rende più facile e più rapida l acquisizione della positività o meno dell infezione e quindi guida il trattamento. Tuttavia, poiché è assai elevata (e praticamente quasi scontata) la probabilità che l ulcera duodenale sia correlata alla presenza di HP, nella pratica clinica corrente potrebbe essere iniziato subito un protocollo terapeutico eradicante con il duplice obiettivo di cicatrizzare l ulcera e di eliminare il principale fattore di recidiva, qualora non si disponga di un test rapido di determinazione dell HP. Va comunque sottolineato che, poiché gli schemi terapeutici eradicanti sono di durata piuttosto breve, l obiettivo di favorire la cicatrizzazione dell ulcera è acquisibile con il protrarre per almeno altre due settimane il trattamento con un inibitore della pompa protonica (ai dosaggi usuali), ciò garantendo la cicatrizzazione dell ulcera nell 85-90% dei casi almeno (vedi poi). 7.2 - Come curare l infezione da Helicobacter? Il Consensus di Maastricht (1996) raccomanda l adozione di protocolli eradicanti di alta efficacia (>80%) quali le triplici associazioni di antisecretori e antibatterici (un antisecretore + due antibatterici) o la quadruplice associazione (un antisecretore + tre antibatterici) per terapie protratte per una settimana. Quest ultima opzione è TABELLA 1 - Schemi eradicativi: Maastricht 1996 tuttavia di solito riservata ai pazienti che non avessero risposto positivamente alla triplice terapia. Non sono oggi più proponibili schemi di duplice terapia (un antisecretore + un solo antibiotico) perché inducono tassi sensibilmente inferiori (circa 60%) di eradicazione. La Tabella 1 illustra gli schemi raccomandati (triplice o quadruplice terapia) in ordine decrescente di costo. Dose/die (mg) Costo/die Costo terapia Totale costo di 7 giorni ciclo di 7 giorni Omeprazolo 20 x 2 8.140 56.980 Amoxicillina 1.000 x 2 2.000 14.000 152.880 Claritromicina 500 x 2 11.700 81.900 Lansoprazolo 30 x 2 7.214 50.500 Amoxicillina 1.000 x 2 2.000 14.000 146.400 Claritromicina 500 x 2 11.700 81.900 Pantoprazolo 40 x 2 6.871 48.100 Amoxicillina 1.000 x 2 2.000 14.000 144.000 Claritromicina 500 x 2 11.700 81.900 Omeprazolo 20 x 2 8.140 56.980 Metronidazolo 500 x 2 1.000 7.000 104.930 Claritromicina 250 x 2 5.850 40.950 Lansoprazolo 30 x 2 7.214 50.500 Metronidazolo 500 x 2 1.000 7.000 98.450 Claritromicina 250 x 2 5.850 40.950 Pantoprazolo 40 x 2 6.871 48.100 Metronidazolo 500 x 2 1.000 7.000 96.050 Claritromicina 250 x 2 5.850 40.950 Omeprazolo 20 x 2 8.140 56.980 Sali di bismuto 120 x 4 1.710 11.970 Tetraciclina 500 x 4 1.250 8.750 88.200 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 Lansoprazolo 30 x 2 7.214 50.500 Sali di bismuto 120 x 4 1.710 11.970 Tetraciclina 500 x 4 1.250 8.750 81.720 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 Pantoprazolo 40 x 2 6.871 48.100 Sali di bismuto 120 x 4 1.710 11.970 Tetraciclina 500 x 4 1.250 8.750 79.320 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 Omeprazolo 20 x 2 8.140 56.980 Amoxicillina 500 x 3 1.500 10.500 77.980 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 Lansoprazolo 30 x 2 7.214 50.500 Amoxicillina 500 x 3 1.500 10.500 71.500 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 Pantoprazolo 40 x 2 6.871 48.100 Amoxicillina 500 x 3 1.500 10.500 69.100 Metronidazolo 500 x 3 1.500 10.500 In tabella sono riportati, in ordine decrescente, il costo di un ciclo di terapia eradicativa di sette giorni (Maastricht 1996), calcolato considerando il costo delle singole unità posologiche indipendentemente dal tipo di confezione. Il costo terapia presenta una grande variabilità: da 69.100 a 152.880 (+121%); tale variabilità è determinata principalmente dal tipo e dal dosaggio di antimicrobico utilizzato.tali schemi hanno un successo terapeutico superiore all 80%. n. 2 Marzo - Aprile 1998 41

dialogo Circa la metà dei pazienti che sviluppano ulcere da FANS risulta infetto da HP. Anche se non esistono studi che abbiano dimostrato un sicuro ruolo patogenetico dell HP nello sviluppo di un ulcera da FANS, il Consensus Statement del 1996 (JAMA, 1996) raccomanda di eseguire uno screening per l HP in tutti i casi cronicamente trattati con FANS in quanto non appare escluso che un trattamento eradicativo possa ridurre l incidenza di ulcere da FANS nei pazienti HP-positivi. Potrebbe quindi essere necessario verificare in tutti i pazienti che cronicamente assumono FANS la presenza dell HP e nei pazienti HPpositivi l eradicazione del germe potrebbe esercitare un azione preventiva sullo sviluppo di complicanze ulcerose. La ricorrenza di un ulcera dopo terapia eradicante dipende spesso dalla persistenza dell infezione da Helicobacter e/o dall uso concomitante di farmaci gastrolesivi. Nei pazienti eradicati con successo la scomparsa del germe riduce marcatamente (ma non elimina totalmente) la ricorrenza dell ulcera. Entro 6-12 mesi da una cicatrizzazione ottenuta con un ciclo standard di terapia antisecretiva va incontro a recidive l 85% dei paziendossier Il razionale dell uso degli inibitori di pompa rispetto agli H 2 -antagonisti consiste nella loro maggior potenza di inibizione della secrezione acida, condizione che limita le difese da parte dell HP. Esistono anche segnalazioni di una certa attività antibatterica diretta di questi farmaci contro l Helicobacter (almeno in vitro). La dose standard di inibitori di pompa (da assumere due volte al giorno) nei protocolli di Maastricht è pari a 20 mg di omeprazolo, oppure a 30 mg di lansoprazolo o a 40 mg di pantoprazolo. Non vi è alcuna ragione di usare queste associazioni (triplice terapia) per più di 14 giorni, e percentuali di eradicazione superiori all 80% sono ottenibili con soli 7 giorni di terapia. Pertanto, una settimana di trattamento è l opzione che coniuga in modo ottimale costo ed efficacia. Se in uno studio anche soli 6 giorni di trattamento sembrano avere fornito analoghi risultati, è dimostrato che soli tre giorni di terapia non danno una percentuale di eradicazione clinicamente utile. Peraltro, l associazione di H 2 -antagonisti (ranitidina/ranitidina bismuto) con 2 antibiotici (amoxicillina e metronidazolo) per 14 giorni consente l eradicazione in circa il 75% dei casi; tale approccio appare ragionevole nei pazienti che già assumono questo farmaco per il trattamento dell ulcera e che siano trovati essere HP-positivi. L eradicazione dell HP può quindi essere ottenuta efficacemente anche con l uso di protocolli che prevedano l impiego di sali di ranitidina-bismuto associati a claritromicina per due settimane (75-85% di eradicazione) o a claritromicina e metronidazolo per 7 giorni (85-88% di eradicazione). L avvenuta eradicazione dell infezione da HP dovrebbe essere confermata, ma non prima di 4 settimane dal termine del trattamento eradicante, con UBT (vedi oltre), per non incorrere in false positività del test. 7.3 - Per cicatrizzare l ulcera sono sufficienti i protocolli di eradicazione o devono essere usati anche i farmaci antisecretori? La terapia eradicante è in grado di eliminare con alta probabilità (80-95% a seconda dei protocolli e dei risultati di vari studi) l infezione, ma non è in grado, da sola, di ottenere in una settimana la cicatrizzazione del cratere ulceroso. Va quindi integrata con un trattamento con inibitori della secrezione gastrica (ad esempio protraendo la somministrazione di inibitori della pompa protonica, alle dosi standard, per altre due settimane, o protraendo fino a 4-6 settimane complessive l assunzione di H 2 -antagonisti). Tuttavia, non è escluso che in una piccola percentuale di casi (indicativamente 10-15%) il trattamento debba essere protratto più a lungo (rispettivamente 4 e 6-8 settimane). Si definisce come refrattaria un ulcera duodenale non cicatrizzata dopo 8 settimane od un ulcera gastrica non cicatrizzata dopo 12 settimane. Nelle ulcere ad alto rischio la terapia va proseguita fino a dimostrata cicatrizzazione ed eradicazione. Si tratta di ulcere refrattarie o di grandi dimensioni, o caratterizzate da recidive molto frequenti, le ulcere complicate, le ulcere con bulbo duodenale deformato, le ulcere di pazienti di età maggiore di 60 anni. È dimostrato inoltre che nelle ulcere complicate (sanguinanti), è razionale l uso tempestivo della triplice terapia, che consente non solo una significativa riduzione delle recidive, ma anche delle complicanze emorragiche. Questo approccio vale anche per le ulcere da FANS associate a positività di HP. Tale terapia va iniziata non appena il paziente è in grado di assumere i farmaci per via orale. Nelle ulcere ad alto rischio andrebbero usati inibitori di pompa ad una dose equivalente a 40 mg/die di omeprazolo. 7.4 - È necessaria o consigliabile una terapia di mantenimento con farmaci antisecretori una volta ottenuta la cicatrizzazione? Una terapia di mantenimento con antisecretori in pazienti affetti da ulcera duodenale o da ulcera gastrica non complicate cicatrizzate ed eradicate correttamente non è più considerata necessaria né consigliabile, anche se il Consensus Statement per la gestione dell ulcera peptica (1996) consiglia una terapia di mantenimento per le ulcere ad alto rischio. Molto probabilmente candidati ideali ad una terapia di mantenimento dovrebbero essere i pazienti ulcerosi in cui: 1) l HP è assente; 2) l HP è ineliminabile (resistenza o intolleranza al trattamento); 3) non è possibile interrompere la somministrazione di FANS in pazienti che non li tollerano senza il concomitante uso di antisecretivi, o che siano già incorsi in importanti effetti indesiderati gastroduodenali. 42 n. 2 Marzo - Aprile 1998

dossier dialogo ti HP-positivi; al contrario se l infezione da HP è stata correttamente eradicata il tasso di recidive nello stesso periodo non supera il 10% dei casi trattati. Non è chiaro per quanto tempo la terapia di mantenimento debba essere protratta. Sembrerebbe necessaria una terapia di durata superiore a tre anni quando lo scopo del trattamento è prevenire le complicanze maggiori; per prevenire le ricadute cliniche sembrano sufficienti trattamenti anche più brevi. Numerosi studi randomizzati e controllati indicano che tutti i farmaci antagonisti dei recettori H 2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, roxatidina) sono in grado di indurre cicatrizzazione dell ulcera duodenale; le diversità notate tra le diverse sostanze riflettono soltanto la potenza antisecretoria della dose somministrata. Tutti gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo) sono parimenti in grado di indurre cicatrizzazione nei pazienti affetti da ulcera gastrica o duodenale attiva. La dose di antisecretore da usare nella terapia di mantenimento è equivalente a 150-300 mg/die di ranitidina o a 10-20 mg/die di omeprazolo (o 15-30 di lansoprazolo) o 40 di pantoprazolo. Le dosi maggiori (occasionalmente anche superiori a quelle qui riportate) andrebbero riservate ai pazienti magri e fumatori e ad alcune ulcere refrattarie, particolarmente aggressive sotto il profilo clinico. 7.5 - Come seguire nel tempo i pazienti con ulcera peptica? 7.5.1 - Follow-up dell ulcera duodenale non complicata La probabilità di una mancata eradicazione con uno dei protocolli di Maastricht è relativamente bassa, molto bassa è la probabilità di reinfezione dopo eradicazione (non più del 2-3% all anno), e l ulcera duodenale non è condizione a rischio neoplastico. Per tutte queste considerazioni, in un paziente divenuto asintomatico e sottoposto a terapia eradicante e cicatrizzante non è necessaria alcuna ulteriore indagine. È raccomandabile l esecuzione di un UBT (non prima di 4 settimane dalla fine del trattamento eradicante) per documentare l avvenuta eradicazione in pazienti con malattia peptica che anamnesticamente sia già recidivata. Non è quindi più indicato un controllo endoscopico alla fine del trattamento, data l elevata probabilità di cicatrizzazione ottenibile con i protocolli correnti. Se invece il paziente è ancora sintomatico dopo 4 settimane, la terapia antisecretiva va proseguita per altre 4 settimane e, se il paziente fosse ancora sintomatico (eventualità oggi realmente remota in presenza di ulcera peptica non complicata e di trattamenti altamente efficaci), dovrebbe essere sottoposto a gastroscopia, nel sospetto di un ulcera refrattaria o di una diagnosi originariamente errata (ulcera in sindrome di Zollinger-Ellison, ulcera in morbo di Crohn). 7.5.2 - Follow-up dell ulcera gastrica non complicata Poiché l ulcera gastrica merita un approccio diagnostico accurato e non si può escludere che un ulcera maligna (erroneamente classificata come benigna) sia sfuggita ad un primo accertamento endoscopico e bioptico, dopo un ciclo terapeutico eradicativo e cicatrizzante è raccomandata la conferma endoscopica dell avvenuta cicatrizzazione (con ulteriore controllo bioptico nella sede della cicatrice), indagine che può essere eseguita a 4-6 settimane dall inizio della terapia antisecretiva. In caso di mancata guarigione, l endoscopia può essere ripetuta a dodici settimane di trattamento antisecretivo. Ciò consente una valutazione delle lesioni non guarite e di confermare l avvenuta o meno eradicazione dell HP. Se l ulcera gastrica non è cicatrizzata dopo ben dodici settimane si definisce refrattaria. 7.5.3 - Follow-up delle ulcere ad alto rischio Si definiscono ad alto rischio i pazienti: a) con ulcere complicate da sanguinamento o da perforazione; b) con ulcere refrattarie (vedi sopra); c) caratterizzati da frequenti recidive ulcerose; d) di età superiore a 60 anni; e) con bulbo duodenale deformato. Dopo aver completato la terapia eradicante e concluso il ciclo di terapia antisecretiva, è indispensabile la conferma endoscopica dell avvenuta cicatrizzazione ed eradicazione dell HP. Tali ulcere sono candidate, come sopra riportato, a terapia antisecretiva a lungo termine. 7.6 - L infezione da Helicobacter non viene eradicata Vari fattori possono concorrere alla mancata eradicazione, sostanzialmente legati a tre condizioni: 1) il successo del trattamento eradicante è condizionato dalla compliance del paziente, che a sua volta dipende strettamente dalla relazione medico-paziente e dalle capacità di informazione-comunicazione: la compliance va quindi promossa ed accertata con attenzione; 2) una resistenza del batterio ad uno o più degli antibiotici somministrati. Questa condizione comincia ad essere non infrequente ed un sempre maggior numero di segnalazioni di resistenze al metronidazolo è riportato (ciò tuttavia non deve suggerire di evitare l uso di protocolli contenenti questo farmaco o il tinidazolo). Inoltre, pazienti già pretrattati con metronidazolo o con macrolidi possono essere meno sensibili a questi farmaci, che andrebbero evitati in un secondo approccio eradicante. Non è emersa invece alcuna resistenza nei confronti dell amoxicillina e l HP è quasi sempre sensibile anche alla tetraciclina; 3) uso di un protocollo di duplice terapia, oggi da evitarsi. In caso di mancata eradicazione potranno essere usati schemi sempre in triplice, ma che prevedano un antibatterico diverso (esempio: claritromicina al posto del metronidazolo o viceversa) oppure potrà n. 2 Marzo - Aprile 1998 43

dialogo dossier essere usato uno schema in quadruplice associazione, che ha il vantaggio di essere attivo anche nei confronti di germi resistenti alla claritromicina ed al metronidazolo. Se anche questo secondo tentativo fallisse, il caso dovrebbe essere gestito in ambiente specialistico e dovrebbe essere eseguito un antibiogramma per saggiare la sensibilità del germe ad antibiotici diversi. Non va peraltro esclusa la possibilità di riconsiderare semplicemente gli schemi classici del trattamento dell ulcera peptica (antisecretivi a breve ed a lungo termine) 8 - L ulcera non guarisce dopo eradicazione e terapia antisecretiva correttamente eseguita In questi casi occorre innanzitutto accertare se il paziente assume FANS (anche come autoprescrizione). L uso di FANS è infatti la prima causa di ulcera peptica refrattaria in pazienti HP negativi dal primo momento o in pazienti eradicati con successo. Se è stata esclusa l assunzione di farmaci gastrolesivi, il paziente dovrebbe essere gestito in sede specialistica per escludere la presenza di cause rare di malattia peptica come il gastrinoma (sindrome di Zollinger Ellison) od un morbo di Crohn. 9 - Quando inviare un paziente allo specialista? (e quale specialista scegliere?) La disponibilità di trattamenti eradicanti e di potenti farmaci antisecretori, la diffusione sempre più capillare di comportamenti terapeutici corretti e razionali, la disponibilità di tecniche anche non invasive di controllo dell infezione da HP rendono largamente indipendente il Medico di Famiglia nella gestione della malattia peptica. Per questo motivo appare per lo meno ingiustificato che l accertamento endoscopico sia accompagnato - come talora avviene - nella refertazione da un indicazione terapeutica. La necessità di conoscenze approfondite e d esperienza consolidata suggeriscono il gastroenterologo come specialista qualificato a fornire risposte e suggerimenti affidabili. Il paziente può essere indirizzato al gastroenterologo per consulenza specialistica (al di fuori del semplice atto rappresentato dall accertamento endoscopico) e in particolare quando sussistano una o più delle seguenti condizioni: 1) un dubbio diagnostico sull origine dell ulcera; 2) la presenza di ulcera refrattaria o ad elevato rischio; 3) la presenza di resistenza alla terapia eradicante; 4) la prevedibile opportunità di instaurare un trattamento a lungo termine con dosi di farmaci antisecretivi doppie rispetto a quelle abituali. Queste condizioni rappresentano situazioni di particolare difficoltà nella gestione del paziente e/o suggeriscono che l assunzione di alcune decisioni terapeutiche e di management siano meglio gestibili e condivisibili con il suffragio di un parere specialistico. Data la complessità di tali situazioni è necessario che la storia clinica antecedente del paziente sia resa nota allo specialista, dal momento che - soprattutto nei non-responsivi o nelle ulcere a rischio - la conoscenza dell andamento della malattia e dei trattamenti antecedenti è cruciale per fornire un suggerimento coerente e spendibile. 10 - Conclusioni La strategia di gestione del paziente con ulcera peptica è profondamente mutata nel corso degli ultimi 5 anni, grazie alle conoscenze ed esperienze cliniche relative all HP. La disponibilità - certamente sempre maggiore in futuro - di test non invasivi di determinazione dell infezione potrà concorrere a guidare il medico nella gestione del paziente con ulcera peptica e con dispepsia simil-ulcerosa. Un certo risparmio nell uso di procedure invasive è prevedibile, ma già oggi è possibile limitare l uso dell endoscopia o, comunque, farne un uso più razionale. La possibilità di indurre l eradicazione nella maggior parte dei pazienti e la disponibilità non solo dei vecchi (comunque sempre efficaci) farmaci, ma anche degli inibitori della pompa protonica, garantiscono la cicatrizzazione ed il mantenimento in remissione nella maggior parte dei casi. A tale proposito, è necessario intraprendere una strategia di gestione a lungo termine, anche in questo caso sostenuta sia dai dati clinici che dal controllo dell infezione da HP. Ciò consente di utilizzare al meglio farmaci costosi, ma anche di riadottare, nelle forme più lievi e/o per le quali non vi siano ancora evidenze di efficacia di nuovi trattamenti (come è in buona misura il caso della dispepsia), farmaci a basso costo (es.: antiacidi) e/o a diversa azione (procinetici) o di conferire il giusto peso a misure igieniche e dietetiche, per la verità non sufficientemente considerate e/o seguite. Rimangono naturalmente aperte numerose problematiche, tra le quali quella relativa ai rapporti tra Helicobacter/gastrite cronica/dispepsia e Helicobacter/gastrite cronica/cancro dello stomaco che, pur assai dibattute sotto il profilo scientifico e sperimentale, non trovano ancora equivalenti in nessuna definita strategia di prevenzione e/o di trattamento. Per queste si dovranno attendere le risultanze dei futuri studi e solo sulla scorta dei principi dell evidence based medicine si potranno trasferire le nuove acquisizioni in ambito clinico-terapeutico pratico. Un sicuro passo avanti, anche in termini culturali, è comunque rappresentato dalla consapevolezza di doversi rapportare con sempre maggiore confidenza a linee-guida internazionalmente accettate e di sentire la necessità di tradurle al meglio, con ragionevolezza e con il dovuto buon senso, nella pratica clinica quotidiana. 44 n. 2 Marzo - Aprile 1998

Numerosi lavori hanno dimostrato che l HP è un fattore patogeno anche in età pediatrica, sebbene la prevalenza dell infezione sia minore e la patologia associata sia generalmente meno severa. Una metanalisi dei principali studi pediatrici condotta da Macarthur nel 95 giungeva alla conclusione che la presenza dell HP è certamente causa di gastrite cronica e di ulcera duodenale, mentre appaiono meno forti, benché probabili, i suoi rapporti con l ulcera gastrica, il cancro e il linfoma gastrico. Per quanto riguarda i problemi sollevati dall infezione da HP in età pediatrica, non è stato raggiunto un Consensus analogo a quello di Maastricht per l adulto, perciò quanto segue è il tentativo di mettere a fuoco alcuni aspetti problematici di quest infezione in pediatria, cercando di dare risposta alle seguenti domande: qual è la diffusione in età pediatrica quali sono i sintomi che derivano da questa infezione quale terapia fare e a chi farla. Diffusione dell infezione in età pediatrica La prevalenza dell infezione in età pediatrica è diversa nelle varie aree geografiche: risulta massimo nei paesi in via di sviluppo, mentre è più modesta nei paesi industrializzati. In Nigeria, Gambia e in altri paesi africani la prevalenza è superiore al 40%, in Belgio è del 13%, in Italia varia tra il 15% e il 25% (Pastore et al., Riv Ital Ped 1995). E stata dimostrata una chiara associazione tra infezioni da HP e basso tenore di vita, soprattutto in età infantile che rappresenta il periodo di dossier L Helicobacter in età pediatrica a cura di: Maddalena Nardi, Pediatra di Base Antonio Deganello, Primario della Divisione di Pediatria - Osp. Classificato di Negrar vita cruciale per l acquisizione dell infezione (Graham et. al., Eur J Gastroent, 1992) Il principale mezzo di propagazione sarebbe rappresentato dall acqua potabile contaminata, con un tipo di propagazione prevalentemente orofecale, pur essendo possibile anche una trasmissione oro-orale; l HP è stato infatti isolato nelle feci, nella saliva e nella placca dentaria. Si ritiene che l infezione venga acquisita nei primi 15 anni di vita e che si mantenga poi nel tempo, essendo possibile solo in una piccola percentuale di casi la remissione spontanea dell infezione. La possibilità di questa infezione di causare una patologia gastroduodenale di varia gravità è legata a diversi fattori non del tutto chiariti, relativi sia all ospite che all agente infettivo, ma sembra che il fattore tempo rappresenti un elemento importante. Alcuni autori hanno messo in correlazione l elevata incidenza di patologia neoplastica gastrica che si riscontra in certe popolazioni in via di sviluppo con la durata superiore dell infezione da HP, legata al fatto che l età di acquisizione è più precoce in questi paesi rispetto a quelli industrializzati. Quali sono i sintomi dialogo I sintomi dell infezione da HP in età pediatrica non sono specifici e sono molto vari. In una elevata percentuali di casi, l infezione decorre in modo del tutto asintomatico, com è dimostrato da molti studi epidemiologici. Il sintomo più tipicamente correlato con questa infezione è rappresentato dai dolori addominali ricorrenti (DAR), che possono essere aspecifici, oppure a localizzazione epigastrica, accompagnata talvolta da nausea, vomito, eruttazione e alitosi. I DAR sono stati sempre considerati un disturbo prevalentemente funzionale e si è tradizionalmente sconsigliato un approccio diagnostico invasivo. Negli ultimi studi fatti in questi anni appare sempre più evidente che essi si associano, in una discreta percentuale di casi, a lesioni organiche documentate endoscopicamente (gastrite e più raramente ulcera). Nel bambino più piccolo, solitamente di sesso femminile, esistono lesioni ulcerose più spesso gastritiche e con minore tendenza alla recidiva senza infezione concomitante da HP. Nei bambini di età superiore agli otto anni, solitamente di sesso maschile, le ulcere, quasi sempre duodenali e ricorrenti, sono spesso associate a infezioni da HP. Una parte delle gastriti riscontrate all indagine endoscopica nei soggetti con DAR è dovuta a infezione da HP. La percentuale di positività per HP riscontrata nelle varie casistiche è generalmente elevata, e si calcola attorno al 20-25%, pur con una certa variabilità. Heldenberg e coll., invece, in un recente lavoro hanno identificato infezione da HP nel 54% degli 80 pazienti con DAR sottoposti all esofago-gastro-duodeno-scopia, ed hanno ottenuto una completa remissione clinica coincidente con l eradicazione del germe nella totalità dei casi (85% dopo il 1 ciclo di terapia, il 15% dopo un secondo ciclo terapeutico). Altri studi però non riescono a dimostrare la stessa correlazione tra l eradicazione dell HP e remissione clinica. Accanto a questa sintomatologia di tipo gastroenterico, simile a quello dell adulto, nel bambino sono stati segnalati altri quadri clinici correlati all infezione da HP, quali la bassa statura, l anemia refrattaria, l enteropatia proteino-dipendente e il deficit ponderale. La correlazione tra infezione da HP e bassa statura è stata oggetto di uno studio condotto su popolazione scolastica di Edimburgo, mediante dosaggio di IgG anti-hp nella saliva. Questa ricerca ha dimostrato, su un campione di 554 bambini, una n. 2 Marzo - Aprile 1998 45

dialogo dossier crescita media inferiore nei bambini positivi per HP (rispettivamente di 1,1 cm nei maschi e di 1,6 cm nelle femmine) rispetto ai coetanei negativi. Gli autori formulano a questo riguardo l ipotesi che citochine rilasciate in presenza di infezione cronica da HP interferiscano con la funzione endocrina, analogamente a quanto si ipotizza nelle malattie infiammatorie croniche intestinali. Quali pazienti trattare e con quali terapie Nessun dubbio esiste sulla necessità di eradicare l HP nei bambini con ulcera duodenale, che però sono molto pochi. In età pediatrica infatti la presenza di HP è più spesso legata ad una gastrite di vario grado, talvolta rilevabile solo all indagine istologica. Il persistere di questa reazione flogistica può aumentare di intensità con gli anni ed evolvere verso lesioni più importanti quali il cancro ed il linfoma gastrico, la cui relazione con l HP sembra ormai certa. L eradicazione dell infezione in età pediatrica (anche nei soggetti asintomatici o con sintomi sfumati) avrebbe quindi un effetto preventivo sulla patologia futura. Allo stato attuale non sembra proponibile trattare anche i soggetti asintomatici, tra l altro anche per gli elevati costi che la diagnosi e la terapia comportano. E in fase avanzata di studio un vaccino contro l HP che potrebbe realizzare più efficacemente questo scopo, in particolare nelle popolazioni in via di sviluppo. Allo stato attuale pare ragionevole trattare tutti i soggetti sintomatici in cui venga documentata (con l endoscopia) un infezione da HP, anche se non tutti gli autori concordano con questa opinione, avendo registrato una discreta percentuale di insuccessi terapeutici in questi casi. Le cause di insuccesso terapeutico sono di vario tipo e riguardano principalmente: a) le resistenze che l HP ha sviluppato soprattutto al metronidazolo e alla claritromicina; b) la scarsa capacità che gli antibiotici hanno di raggiungere il batterio legata alla loro bassa concentrazione nel muco gastrico e alla loro ridotta attività nell ambito dello stomaco; c) la scarsa compliance dei pazienti. Uno studio di Graham e coll. Ha identificato proprio in quest ultimo fattore la causa principale di fallimenti della triplice terapia. Per quanto riguarda la scelta terapeutica, anche in pediatria viene preferita l associazione di 3 farmaci ed in particolare viene consigliato l uso di omeprazolo (20 mg/die) o lansoprazolo (30 mg in 2 somministrazioni) (x 4 settimane) + amoxicillina (50 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni, x 14 giorni) + claritromicina (10 mg/kg/die in 2 somministrazioni, x 7 giorni). Quest associazione consente l eradicazione dell HP con una percentuale superiore al 90%. Viene proposta anche un altra associazione terapeutica, che si è rivelata in grado di eradicare l HP in più del 90% dei casi, che prevede l associazione di omeprazolo x 4 settimane + claritromicina e tinidazolo x 7 giorni. Helicobacter: cosa dire al paziente Come mai ho questi disturbi allo stomaco? I suoi disturbi originano da un infezione provocata da un batterio, che è stato denominato Helicobacter pylori (HP), un piccolissimo organismo che vive nello stomaco di molte persone in forma silente, senza cioè dare origine a sintomi, ma che altre volte causa malattie dell apparato digerente, tra cui gastrite ed ulcera peptica. Il batterio si è adattato a sopravvivere in un ambiente particolarmente ostile alla vita, ossia sulla superficie della mucosa dello stomaco dove 1 acidità è altissima a causa della secrezione di acido cloridrico. Da dove trae origine questa infezione? È stabilito che la via di contagio più importante è la trasmissione da uomo a uomo. Il germe è stato identificato nel vomito umano, nel cavo orale e nella placca dentaria. È stata inoltre riscontrata la presenza di ceppi batterici identici nei componenti di uno stesso nucleo familiare. Operatori sanitari che per ragioni professionali sono a contatto con secrezioni orali (saliva) e liquido gastrico (infermieri, endoscopisti) risultano contagiati con maggior probabilità rispetto alla popolazione generale. Si assume che 1 età più a rischio per contrarre 1 infezione sia la prima infanzia (0-5 anni), periodo in cui in condizioni di promiscuità sono più facili. È quindi consigliabile che mia moglie e i miei figli si sottopongano ad eradicazione dato che io sono HP-positivo? È ammessa la possibilità di un contagio tra pazienti conviventi: in coppie sposate per esempio è stata riscontrata la presenza di ceppi batterici identici. Non esistono tuttavia prove a sostegno della necessità di eradicare a tappeto tutti i componenti del nucleo familiare di un paziente HP-positivo. 46 n. 2 Marzo - Aprile 1998