REPORT MALATTIE INFETTIVE

U.O. Epidemiologia Servizio Epidemiologia e Sistemi Informativi e Staff Direzione Dipartimento di Prevenzione BOLLETTINO EPIDEMIOLOGICO - RIEPILOGO 2009 REPORT MALATTIE INFETTIVE In questo report sono elaborate le informazioni desumibili dalle segnalazioni di malattie infettive relative all intero anno 2009, archiviate tramite software regionale MAINF. In tutti i casi requisito indispensabile ai fini di una gestione epidemiologica quanto più corretta possibile è il fatto che siano soddisfatti i criteri nazionali di notifica. In collaborazione con lo staff della Direzione del Dipartimento di prevenzione sono state revisionate le notifiche dell anno 2009: la tabella 1 sintetizza per distretto di residenza il numero di casi di malattie infettive rendicontate a carico di soggetti residenti nel territorio dell ASLMB e la tabella 2 rappresenta analogamente i tassi per 100.000 residenti e le proporzioni sul totale. Le prime tre patologie in ordine di frequenza di notifica sono varicella, scarlattina, diarrea infettiva e salmonellosi non tifoidee: oltre 85% del totale di segnalazioni è costituito da queste patologie. TABELLA 1: NUMERI ASSOLUTI E PROPORZIONI SUL TOTALE DI SEGNALAZIONI PER DISTRETTO DI RESIDENZA in ordine decrescente di frequenza in ASL (casi ad esordio nel 2009) Area territoriale Carate B. Desio Monza Seregno Vimercate ASLMB PATOLOGIA N % N % N % N % N % N % VARICELLA 216 49,0% 392 58,3% 515 59,9% 507 66,1% 231 47,1% 1.861 57,6% SCARLATTINA 60 13,6% 75 11,2% 78 9,1% 95 12,4% 48 9,8% 356 11,0% DIARREA INFETTIVA 58 13,2% 60 8,9% 77 9,0% 44 5,7% 86 17,6% 325 10,1% SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 29 6,6% 44 6,5% 37 4,3% 37 4,8% 27 5,5% 174 5,4% DERMATOFITOSI 8 1,8% 7 1,0% 24 2,8% 5 0,7% 24 4,9% 68 2,1% SCABBIA 8 1,8% 13 1,9% 15 1,7% 18 2,3% 6 1,2% 60 1,9% INFLUENZA 8 1,8% 9 1,3% 18 2,1% 6 0,8% 6 1,2% 47 1,5% MAL. INVASIVA PNEUMOCOCCICA 9 2,0% 11 1,6% 13 1,5% 5 0,7% 8 1,6% 46 1,4% LEGIONELLOSI 10 2,3% 14 2,1% 9 1,0% 6 0,8% 6 1,2% 45 1,4% TUBERCOLOSI 3 0,7% 9 1,3% 14 1,6% 8 1,0% 5 1,0% 39 1,2% EPATITE A 5 1,1% 9 1,3% 11 1,3% 5 0,7% 5 1,0% 35 1,1% PAROTITE EPIDEMICA 4 0,9% 3 0,4% 7 0,8% 6 0,8% 11 2,2% 31 1,0% MORBILLO 6 1,4% 2 0,3% 6 0,7% 4 0,5% 1 0,2% 19 0,6% AIDS 2 0,3% 5 0,6% 3 0,4% 6 1,2% 16 0,5% MENINGO-ENCEFALITE VIRALE 2 0,5% 2 0,3% 7 0,8% 3 0,6% 14 0,4% EPATITE B 2 0,5% 6 0,9% 1 0,1% 2 0,3% 1 0,2% 12 0,4% MICOBATT. NON TUBERCOLARE 2 0,5% 2 0,3% 3 0,3% 3 0,4% 2 0,4% 12 0,4% INFEZ.,TOSSINFI E INTOSS. ALIM. 2 0,5% 6 0,7% 1 0,1% 1 0,2% 10 0,3% SIFILIDE 3 0,7% 2 0,3% 4 0,8% 9 0,3% MAL. INVASIVA MENINGOCOCCICA 1 0,2% 1 0,1% 1 0,1% 2 0,3% 3 0,6% 8 0,2% MALARIA 2 0,5% 1 0,1% 2 0,2% 2 0,3% 7 0,2% PARASSITOSI INTESTINALE E NON 3 0,3% 1 0,1% 3 0,6% 7 0,2% BLENORRAGIA 2 0,3% 2 0,2% 4 0,1% LISTERIOSI 2 0,3% 1 0,1% 1 0,2% 4 0,1% MONONUCLEOSI INFETTIVA 1 0,1% 3 0,4% 4 0,1% GIARDIASI 2 0,2% 1 0,2% 3 0,1% PERTOSSE 1 0,2% 1 0,1% 1 0,2% 3 0,1% SHIGELLOSI 1 0,1% 2 0,3% 3 0,1% TOXOPLASMOSI 1 0,2% 1 0,1% 1 0,1% 3 0,1% BRUCELLOSI 1 0,1% 1 FEBBRE TIFOIDE 1 0,1% 1 MALATTIA INVASIVA DA HIB 1 0,1% 1 MENINGITI BATTERICHE 1 0,2% 1 Totale 441 100% 672 100% 859 100% 767 100% 490 100% 3.229 100% Pag 1 di 14

La valutazione dei tassi per 100.000 residenti, al netto di trascurabili differenze condizionate da differente struttura per età della popolazione residente (le varie classi di età sono analogamente stratificate nei diversi distretti), mostra come vi siano variazioni piuttosto consistenti: ad esempio il tasso di segnalazioni di varicella è più che triplo a Seregno rispetto a Carate e l area di Vimercate è risultata affetta da diarree infettive con frequenza doppia rispetto a Seregno. TABELLA 2: TASSI PER 100.000 RESIDENTI DI SEGNALAZIONI CON INIZIO SINTOMI NEL 2009 PER DISTRETTO DI RESIDENZA in ordine decrescente di frequenza in ASL PATOLOGIA Carate Brianza Desio Monza Seregno Vimercate ASLMB VARICELLA 147,69 203,43 306,66 329,55 156,12 230,12 SCARLATTINA 41,02 38,92 46,44 61,75 32,44 44,02 DIARREA INFETTIVA 39,66 31,14 45,85 28,60 58,12 40,19 SALMONELLOSI NON TIFOIDEE 19,83 22,83 22,03 24,05 18,25 21,52 DERMATOFITOSI 5,47 3,63 14,29 3,25 16,22 8,41 SCABBIA 5,47 6,75 8,93 11,70 4,05 7,42 INFLUENZA 5,47 4,67 10,72 3,90 4,05 5,81 MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA 6,15 5,71 7,74 3,25 5,41 5,69 LEGIONELLOSI 6,84 7,27 5,36 3,90 4,05 5,56 TUBERCOLOSI 2,05 4,67 8,34 5,20 3,38 4,82 EPATITE A 3,42 4,67 6,55 3,25 3,38 4,33 PAROTITE EPIDEMICA 2,73 1,56 4,17 3,90 7,43 3,83 MORBILLO 4,10 1,04 3,57 2,60 0,68 2,35 AIDS 0,00 1,04 2,98 1,95 4,05 1,98 MENINGO-ENCEFALITE VIRALE 1,37 1,04 4,17 0,00 2,03 1,73 EPATITE B 1,37 3,11 0,60 1,30 0,68 1,48 MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARE 1,37 1,04 1,79 1,95 1,35 1,48 INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. 1,37 0,00 3,57 0,65 0,68 1,24 SIFILIDE 2,05 1,04 0,00 0,00 2,70 1,11 MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA 0,68 0,52 0,60 1,30 2,03 0,99 MALARIA 1,37 0,52 1,19 1,30 0,00 0,87 PARASSITOSI INTESTINALE E NON 0,00 0,00 1,79 0,65 2,03 0,87 BLENORRAGIA 0,00 1,04 1,19 0,00 0,00 0,49 LISTERIOSI 0,00 1,04 0,00 0,65 0,68 0,49 MONONUCLEOSI INFETTIVA 0,00 0,52 0,00 1,95 0,00 0,49 GIARDIASI 0,00 0,00 1,19 0,00 0,68 0,37 PERTOSSE 0,68 0,00 0,00 0,65 0,68 0,37 SHIGELLOSI 0,00 0,52 0,00 1,30 0,00 0,37 TOXOPLASMOSI 0,68 0,52 0,60 0,00 0,00 0,37 BRUCELLOSI 0,00 0,52 0,00 0,00 0,00 0,12 FEBBRE TIFOIDE 0,00 0,00 0,60 0,00 0,00 0,12 MALATTIA INVASIVA DA HIB 0,00 0,00 0,60 0,00 0,00 0,12 MENINGITI BATTERICHE 0,68 0,00 0,00 0,00 0,00 0,12 Totale complessivo 301,53 348,74 511,49 498,55 331,16 399,28 Tassi calcolati sulla popolazione residente ISTAT al 01/01/2009 Il grafico che segue illustra le caratteristiche di stagionalità di molte malattie infettive: le linee esemplificano l andamento mese per mese delle segnalazioni. Evidente è la maggior probabilità di ammalarsi nei mesi invernali e primaverili per molte patologie, in particolare per quelle a trasmissione per via aerea. Per un breve lasso di tempo, a titolo sperimentale è stata introdotta la segnalazione dei casi di influenza pandemica: contrariamente a quanto avviene nel caso delle influenze stagionali, nel 2009 i casi si sono concentrati nella parte finale dell anno. L obbligo di segnalazione è stato in vigore dal mese di giugno ed è stato revocato dal mese di ottobre: questi dati non sono comunque rappresentativi dell andamento del fenomeno epidemico che necessita di strumenti differenti rispetto alla notifica passiva per essere adeguatamente descritto. Pag 2 di 14

Anno 2009: andamento mensile del numero di notifiche per alcune patologie 80 70 60 50 N. casi 40 30 20 10 0 gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic SCARLATTINA DIARREA INFETTIVA SALMONELLOSI NON TIFOIDEE DERMATOFITOSI SCABBIA INFLUENZA MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA LEGIONELLOSI VARICELLA (n/10) Pag 3 di 14

Gli andamenti stagionali su un arco decennale sono presentati nei grafici che seguono per tre importanti patologie di competenza prevalentemente infantile: il morbillo risulta ancora lontano dall eradicazione e, dopo un triennio di quasi scomparsa, è evidente il perdurare di segnalazioni a partire dal 2007. Andamento stagionale dei casi di varicella nell'arco di dieci anni - ASLMB N. casi 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1338 1256 888 912 832 703 734 747 685 575 623 575 611 519 430 467 479 469 394 402 303 297 320 221 277 306 211 125148 182 118 118 28 67 55 73 78 90 80 82 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre Andamento stagionale dei casi di scarlattina nell'arco di dieci anni - ASLMB N. casi 300 250 200 150 100 50 0 274 251 257 231 239 209 188 182 163 145 152 156 126 128 137 118 127 122 113 104 104 94 100 104 89 80 73 68 62 55 12 12 21 7 17 5 10 9 6 8 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre Andamento stagionale dei casi di morbillo nell'arco di dieci anni - ASLMB 30 25 23 26 N. casi 20 15 10 5 0 18 16 15 13 13 9 8 8 5 3 3 3 1 2 3 2 3 4 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre 4 trimestre Pag 4 di 14

Andando ad analizzare il fenomeno delle notifiche dal punto di vista dell autore, il 61% delle segnalazioni di malattie infettive è stato effettuato dai Medici di Medicina Generale, il 33% da Ospedali: il grafico rappresenta il sistema distinguendo per via di trasmissione dell agente patogeno. Proporzioni di casi in soggetti residenti notificati nel 2009 per tipologia di notificatore PREVENIBILI (VACCINO) A trasm. SESSUALE ZOO NOSI Contagio ENTERICO Contagio EMATICO Da VETTORE Altro Malattie notificate (e numero assoluto) VARICELLA (n=1861) INFLUENZA (n=47) MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA (n=46) PAROTITE EPIDEMICA (n=31) MORBILLO (n=19) PERTOSSE (n=3) MALATTIA INVASIVA DA HIB (n=1) AIDS (n=16) SIFILIDE (n=9) BLENORRAGIA (n=4) TOXOPLASMOSI (n=3) BRUCELLOSI (n=1) DIARREA INFETTIVA (n=325) SALMONELLOSI NON TIFOIDEE (n=174) EPATITE A (n=35) INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. (n=10) LISTERIOSI (n=4) SHIGELLOSI (n=3) GIARDIASI (n=3) FEBBRE TIFOIDE (n=1) EPATITE B (n=12) SCARLATTINA (n=356) DERMATOFITOSI (n=68) SCABBIA (n=60) LEGIONELLOSI (n=45) TUBERCOLOSI (n=39) MENINGO-ENCEFALITE VIRALE (n=14) MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARE (n=12) MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA (n=8) PARASSITOSI INTESTINALE E NON (n=7) MONONUCLEOSI INFETTIVA (n=4) MENINGITI BATTERICHE (n=1) MALARIA (n=7) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Percentuali per singola malattia ASL LIBERO PROFESSIONISTA MEDICO DI BASE OSPEDALE UO MALATTIE INFETTIVE NON DISPONIBILE Pag 5 di 14

La tabella 3 dettaglia la ripartizione tra Medici di Medicina Generale (MMG) e Ospedali (ed altri segnalatori) per comune di residenza dell assistito e rappresenta il tasso di notifica dei MMG. Questa ultima informazione è poi rappresentata in maniera facilmente fruibile nella mappa che segue. TABELLA 3: Numero di segnalazioni per fonte e tasso complessivo di notifica dei MMG - 2009 MMG OSPEDALE Totale Tasso notifica (e altri segnalatori) segnalazioni dei MMG RESIDENZA N % N % N x 100.000 res Agrate Brianza 78 79,6% 20 20,4% 98 527,1 Aicurzio 13 65,0% 7 35,0% 20 625,0 Albiate 11 47,8% 12 52,2% 23 179,8 Arcore 7 21,9% 25 78,1% 32 39,9 Barlassina 28 70,0% 12 30,0% 40 415,1 Bellusco 32 74,4% 11 25,6% 43 453,3 Bernareggio 43 71,7% 17 28,3% 60 434,6 Besana in Brianza 41 67,2% 20 32,8% 61 268,8 Biassono 32 69,6% 14 30,4% 46 273,6 Bovisio-Masciago 14 31,8% 30 68,2% 44 85,1 Briosco 5 41,7% 7 58,3% 12 85,9 Brugherio 32 34,8% 60 65,2% 92 96,6 Burago di Molgora 21 87,5% 3 12,5% 24 490,0 Camparada 5 50,0% 5 50,0% 10 239,1 Carate Brianza 47 75,8% 15 24,2% 62 263,3 Carnate 2 20,0% 8 80,0% 10 27,3 Cavenago di Brianza 1 16,7% 5 83,3% 6 15,0 Ceriano Laghetto 9 56,3% 7 43,8% 16 143,8 Cesano Maderno 100 58,8% 70 41,2% 170 273,4 Cogliate 61 85,9% 10 14,1% 71 748,1 Concorezzo 4 16,0% 21 84,0% 25 26,6 Correzzana 3 60,0% 2 40,0% 5 121,4 Desio 47 40,5% 69 59,5% 116 118,0 Giussano 72 66,7% 36 33,3% 108 300,5 Lazzate 15 68,2% 7 31,8% 22 200,9 Lentate sul Seveso 57 74,0% 20 26,0% 77 371,9 Lesmo 10 41,7% 14 58,3% 24 130,2 Limbiate 101 65,2% 54 34,8% 155 293,5 Lissone 46 42,6% 62 57,4% 108 112,8 Macherio 19 76,0% 6 24,0% 25 270,0 Meda 100 73,0% 37 27,0% 137 434,7 Mezzago 3 27,3% 8 72,7% 11 74,6 Misinto 7 53,8% 6 46,2% 13 143,7 Monza 478 67,4% 231 32,6% 709 394,1 Muggio' 11 28,2% 28 71,8% 39 47,2 Nova Milanese 46 47,4% 51 52,6% 97 199,0 Ornago 11 78,6% 3 21,4% 14 248,9 Renate 3 25,0% 9 75,0% 12 73,4 Ronco Briantino 7 70,0% 3 30,0% 10 208,3 Seregno 68 48,6% 72 51,4% 140 160,2 Seveso 135 84,9% 24 15,1% 159 617,3 Sovico 13 61,9% 8 38,1% 21 163,4 Sulbiate 12 63,2% 7 36,8% 19 311,6 Triuggio 7 41,2% 10 58,8% 17 85,1 Usmate Velate 8 44,4% 10 55,6% 18 81,9 Varedo 19 54,3% 16 45,7% 35 148,9 Vedano al Lambro 13 56,5% 10 43,5% 23 167,2 Veduggio con Colzano 3 33,3% 6 66,7% 9 67,4 Verano Brianza 11 50,0% 11 50,0% 22 119,6 Villasanta 38 65,5% 20 34,5% 58 280,7 Vimercate 34 55,7% 27 44,3% 61 132,8 ASLMB 1.983 61,4% 1.246 38,6% 3.229 245,2 Pag 6 di 14

Tasso di segnalazioni da parte di Medici di Medicina Generale nel 2009: distribuzione per quintili. Quanto più il colore del territorio è scuro, tanto più è elevato il tasso di segnalazioni di malattie infettive da parte dei medici di medicina generale: esiste un enorme differenziale tra il comune con tasso più basso Cavenago di Brianza - e quello con tasso più elevato (Cogliate, il cui tasso di notifica è 50 volte più alto). L ampiezza del differenziale tra i vari comuni fa pensare ad un parziale fenomeno di sottonotifica, meritevole di approfondimento nel futuro in quanto fonte di distorsione in occasione di confronti spaziali. Considerazioni in merito all andamento delle malattie invasive / meningiti nel 2009 Nella tabella 4 è presentato il confronto tra il numero di casi di malattia invasiva meningococcica (MM), pneumococcica (MP), meningiti batteriche (MB) e totali (MT) ed i conseguenti tassi per 100.000 residenti con i relativi intervalli di confidenza al 95% (IC 95%). In ASLMB nel 2009 sono stati notificati 55 casi, con un tasso per 100.000 residenti doppio rispetto al valore regionale. Anche nei precedenti anni i valori erano più elevati, con un trend in progressivo incremento che ha spinto ad approfondire il fenomeno e sono stati pubblicati sul sito dell ASL di Monza e Brianza due documenti: SPECIALE MENINGITI, relativo all andamento aggiornato al primo trimestre del 2008; Report EPIDEMIOLOGIA 4 trimestre 2008, in cui è approfondito il fenomeno relativamente all intero 2008 (è possibile aprire i documenti in questione rispettivamente all indirizzo http://www.aslmonzabrianza.it/modulistica/pagine/7/01b.relazione%20meningiti%20primo%20trimestre%2008.pdf e http://www.aslmonzabrianza.it/modulistica/pagine/7/04.%20report%20malattie%20infettive%20quarto%20trimestre%2008.pdf ). Nel corso degli anni è cambiata la definizione di malattia da notificare e questo fatto ha determinato una progressiva perdita dell interpretabilità del dato nell ottica di una famiglia di noxae patogene con caratterizzazione prevalentemente meningea. Pag 7 di 14

TABELLA 4: Malattie invasive / meningiti - Confronto dei tassi regionali e dell ASLMB Anno inizio sintomi N ASLMB Tasso per 100.000 residenti IC* 95% N REGIONE LOMBARDIA Tasso per 100.000 residenti IC* 95% Malattia Invasiva MENINGOCOCCICA (MM) 2006 3 0,38 (0,08-1,11) 38 0,40 (0,28-0,55) 2007 1 0,13 (0,00-0,71) 44 0,46 (0,33-0,62) 2008 11 1,39 (0,70-2,49) 51 0,53 (0,40-0,70) 2009 8 1,01 (0,44 2,00) 53 0,56 (0,42-0,73) Malattia Invasiva PNEUMOCOCCICA (MP) 2006 3 0,38 (0,08-1,11) 97 1,02 (0,82-1,24) 2007 4 0,51 (0,14-1,30) 141 1,48 (1,24-1,74) 2008 20 2,53 (1,55-3,91) 169 1,77 (1,51-2,06) 2009 46 5,82 (4,26-7,77) 206 2,16 (1,87-2,47) MENINGITE BATTERICA (MB) 2006 6 0,76 (0,28-1,65) 86 0,90 (0,72-1,11) 2007 5 0,63 (0,21-1,48) 71 0,74 (0,58-0,94) 2008 6 0,76 (0,28-1,65) 62 0,65 (0,50-0,83) 2009 1 0,13 (0,00-0,71) 73 0,76 (0,60-0,96) TOTALE (MT) 2006 12 1,52 (0,79-2,65) 221 2,32 (2,02-2,64) 2007 10 1,27 (0,61-2,33) 256 2,68 (2,36-3,03) 2008 37 4,69 (3,30-6,46) 282 2,95 (2,62-3,32) 2009 55 6,96 (5,25-9,06) 332 3,48 (3,11-3,87) Tassi su popolazione ISTAT lombarda (9.545.411) e popolazione ASLMB (789.747) al 01/01/02007 *IC = Intervalli di confidenza, calcolati tramite l approssimazione di Byar alla distribuzione di Poisson. In neretto i confronti per i quali si evidenziano tra i tassi incrementi statisticamente significativi per l ASLMB L incremento del numero di casi rispetto agli anni precedenti è dovuto principalmente a un aumento di notifiche di MP legato alla già citata modifica delle regole regionali di segnalazione da parte dei laboratori, le quali prevedono la notifica non di soli casi di meningite (che, soprattutto a livello regionale, sono praticamente costanti) ma anche quelli di polmonite, sepsi ed altre infezioni invasive (tabella 5). A livello di ASL, l incremento nel tempo delle forme meningee tra le malattie invasive pneumococciche è decisamente meno allarmante rispetto all incremento complessivo. TABELLA 5: Quadro clinico delle segnalazioni di malattia invasiva pneumococcica Diagnosi : malattia invasiva pneumococcica N segnalazioni di residenti in ASLMB N segnalazioni di residenti in Regione Lombardia % % 2006 2007 2008 2009 2009 2006 2007 2008 2009 2009 MENINGITE 3 4 10 9 20% 69 68 59 70 34% SEPSI 3 16 35% 12 45 60 59 29% POLMONITE 1 17 37% 8 14 28 59 29% ALTRO 6 4 9% 1 1 8 10 5% Mancante 6 12 13 5 2% ENCEFALITE 1 2 1% OTITE 1 1 ENTEROCOLITE 1 TOTALE 3 4 20 46 100% 97 141 169 206 100% Pag 8 di 14

I grafici che seguono mostrano l andamento temporale dei tassi per 100.000 residenti e i rispettivi IC 95% delle segnalazioni di MM, MP, e MB dal 2000 al 2009 per i soggetti residenti in ASLMB e per i soggetti residenti in Lombardia (dal 2006 al 2009). 4,50 Andamento pluriennale del tasso di malattie invasive MENINGOCOCCICHE ASLMB e Regione Lombardia 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Meningo -95%CI (ASLMB) Tasso MENINGOCOCCICA ASLMB Meningo +95%CI (ASLMB) Meningo -95%CI (RL) Tasso MENINGOCOCCICA RL Meningo +95%CI (RL) Andamento pluriennale del tasso di malattie invasive PNEUMOCOCCICHE ASLMB e Regione Lombardia 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Pneumo -95%CI (ASLMB) Tasso PNEUMOCOCCICA ASLMB Pneumo +95%CI (ASLMB) Pneumo -95%CI (RL) Tasso PNEUMOCOCCICA RL Pneumo +95%CI (RL) Pag 9 di 14

Andamento pluriennale del tasso di meningiti BATTERICHE ASLMB e Regione Lombardia 4,50 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Batteriche -95%CI (ASLMB) Tasso BATTERICHE ASLMB Batteriche +95%CI (ASLMB) Batteriche -95%CI (RL) Tasso BATTERICHE RL Batteriche +95%CI (RL) Approfondimento sulle diarree infettive Nella tabella 6 si presenta il trend temporale triennale del numero di casi di segnalazioni di diarree infettive totale e negli ospedali del territorio a carico di residenti in ASLMB per agente eziologico identificato in occasione dell episodio clinico che ha determinato la notifica. Oltre due terzi dei casi è mediamente stato notificato in ospedale. TABELLA 6 : Segnalazioni validate di diarree infettive a carico di residenti in ASLMB. Residenti ASLMB Totale generale In Ospedali ASLMB AGENTE EZIOLOGICO 2007 2008 2009 Totale 2007 2008 2009 Totale CLOSTRIDIUM DIFFICILE 71 213 204 488 39 169 142 350 ROTAVIRUS 75 92 82 249 23 74 41 138 ADENOVIRUS 7 8 4 19 4 4 8 AEROMONAS HYDROPHILA* 1 1 1 1 CAMPYLOBACTER COLI* 1 1 CAMPYLOBACTER JEJUNI* 6 30 9 45 6 22 6 34 CAMPYLOBACTER SPP* 16 30 20 66 7 16 12 35 CAMPYLOBACTERJ JEJUNI/COLI* 2 2 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS* 1 3 4 1 1 NOROVIRUS [NORWALKVIRUS]* 1 1 YERSINIA ENTEROCOLITICA* 1 1 1 3 1 1 *Possibile fonte alimentare 26 62 35 123 14 39 19 72 Totale 179 375 325 879 76 286 206 568 In particolare sono numerosi i casi di segnalazione in strutture ospedaliere di malattia da rotavirus e da clostridium difficile (rispettivamente circa il 55% e 72%). La tabella 7 evidenzia l andame nto temporale delle notifiche, in parte influenzato dalla modifica delle direttive regionali: a fronte di un esplosione tra 2007 e 2008 si riscontra un modesto decremento nell anno successivo. Tale Pag 10 di 14

piccolo miglioramento è particolarmente evidente se ci si concentra sulle notifiche di infezione da clostridium, che negli ospedali aveva avuto un incremento estremamente elevato. TABELLA 7 : Andamento segnalazioni validate di diarree infettive a carico di residenti in ASLMB. Residenti ASLMB Totale generale notifiche Notifiche in Ospedali ASLMB Variazioni tra anni 2008 vs 2007 2009 vs 2008 2008 vs 2007 2009 vs 2008 Possibile fonte alimentare 238% 56% 279% 49% Clostridium difficile 300% 96% 433% 84% Rotavirus 123% 89% 322% 55% Totale 209% 87% 376% 72% Questa considerazione ha reso opportuno dedicare attenzione al fenomeno, internazionalmente riconosciuto, del pericolo derivante dalle infezioni da C. difficile in ambito nosocomiale. Focus sulle infezioni in ospedale, con particolare attenzione al Clostridium difficile Per approfondire l aspetto ospedaliero, sono stati presi in considerazione e rappresentati in tabella 8 i casi notificati negli ospedali dell ASL a carico di chiunque sia stato ricoverato: rispetto ai 350 casi a carico di residenti (tabella 6), ne sono stati segnalati ulteriori 88 a carico di non residenti, per un totale di 438 notifiche nel triennio. Anche il numero di casi da rotavirus aumenta notevolmente (da 138 a 202). Tabella 8 - Segnalazioni totali ospedaliere validate di diarree infettive a carico di residenti e non. Residenti e non residenti ASLMB In Ospedali ASLMB AGENTE EZIOLOGICO 2007 2008 2009 Totale ADENOVIRUS 7 7 14 AEROMONAS HYDROPHILA 1 1 CAMPYLOBACTER JEJUNI 7 26 8 41 CAMPYLOBACTER SPP 7 20 14 41 CLOSTRIDIUM DIFFICILE 50 212 176 438 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS 2 2 ROTAVIRUS 26 113 63 202 YERSINIA ENTEROCOLITICA 1 1 Totale 91 380 269 740 Al fine di avere un idea della rilevanza attuale del fenomeno nelle strutture dell ASLMB rispetto alla realtà regionale, abbiamo confrontato e rappresentato in tabella 9 le segnalazioni di infezione da Clostridium Difficile notificate nel 2009 a carico di soggetti ricoverati in ospedali dell ASL e in ospedali lombardi, calcolando i tassi per 1.000 ricoveri ordinari. Tabella 9 - Tassi di notifica ospedaliera di infezione da C. Difficile nell ASLMB e in Regione Ospedali ASLMB Ospedali REGIONE LOMBARDIA N Tasso per 1.000 Ricoveri Ordinari IC 95% 176 1,76 (1,51 2,04) 1.762 1,19 (1,13 1,24) Pag 11 di 14

Sia pure avendo ben presenti i limiti intrinseci al confronto tra tipologie di ricoveri potenzialmente differenti tra il pool degli ospedali dell ASL e quello degli ospedali regionali, il dato locale si caratterizza per un valore significativamente più elevato e, considerato che le infezioni da Clostridium difficile rappresentano un problema emergente in sanità pubblica, abbiamo effettuato un approfondimento elaborando anche i dati desumibili dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), considerando le cartelle per le quali si riscontra indicazione di infezione da clostridium difficile in uno dei campi riservati alle diagnosi. Clostridium Difficile Analisi delle SCHEDE DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Sono stati analizzati i ricoveri ordinari avvenuti negli ospedali dell ASL Monza e Brianza nel periodo 2007-2009: le infezioni da Clostridium Difficile (CD codice ICD-IX-CM 008.45 ricercato in qualunque campo diagnosi) sono state 586. La tabella 10 illustra il numero di infezioni nei diversi ospedali per anno e il tasso di segnalazione per 1.000 ricoveri ordinari per il triennio 2007-2009 (le numerosità degli anni precedenti si riportano per evidenziare il trend evidentemente incrementale del fenomeno). TABELLA 10 : Clostridium difficile: diagnosi negli Ospedali dell ASLMB nel periodo 2005-2009 2007-2009 ospedale 2005 2006 2007 2008 2009 N Tasso notifiche per 1.000 ricoveri ordinari OSP. DI CIRCOLO - DESIO 26 31 28 20 43 91 1,9 OSP. VITTORIO EMANUELE III - CARATE B. 5 13 24 44 24 92 3,3 OSP. CIVILE - VIMERCATE 4 11 14 30 34 78 1,5 P.O. CARLO BORELLA - GIUSSANO 0 13 10 13 10 33 2,8 P.O.TRABATTONI RONZONI(PRES.SEREGNO) 0 0 0 1 0 1 0,3 POLICLINICO DI MONZA - CASA DI CURA PRIV 0 0 0 0 4 4 0,1 ISTITUTI CLINICI ZUCCHI SPA - MONZA 0 2 6 4 1 11 0,4 CASA DI CURA ZUCCHI - CARATE BRIANZA 6 18 11 19 37 67 19,3 MULTIMEDICA HOLDING SPA - LIMBIATE 8 9 14 29 20 63 26,9 FOND. PER IL BAMBINO E LA SUA MAMMA - MONZA 0 0 0 0 3 3 0,4 OSP. S.GERARDO - MONZA 3 5 20 73 48 141 1,6 FOND. S. MAUGERI - LISSONE 0 0 0 0 2 2 1,2 N totale notifiche 52 102 127 233 226 586 1,9 N pazienti 48 100 118 222 212 552 Il tasso di notifica è pari a quasi 2 casi ogni 1.000 ricoveri ordinari e le C.C. Zucchi di Carate e Multimedica di Limbiate hanno i tassi più elevati: ciò è, in prima analisi, coerente con la tipologia di ricoveri effettuati. La tabella 11 consente inoltre di porre l accento sul fatto che, come è universalmente noto in letteratura, la frequenza di riscontro di infezione da questo patogeno opportunista è più elevato nelle classi di età più elevate: mentre nella classe superiore ad 80 anni il tasso è pari a 8 casi per 1.000 ricoveri ordinari, tra i soggetti di età con meno di 60 anni è di 0,4. Pag 12 di 14

TABELLA 11 : Tasso di notifiche da clostridium difficile per 1.000 ricoveri negli Ospedali dell ASLMB - 2007-2009, per classi d età Classi d età (anni) ospedale 0-59 60-79 80+ TOT OSP. DI CIRCOLO - DESIO 0,3 3,2 7,9 1,9 OSP. VITTORIO EMANUELE III - CARATE B. 0,3 6,6 21,3 3,3 OSP. CIVILE - VIMERCATE 0,2 2,0 5,4 1,5 P.O. CARLO BORELLA - GIUSSANO 0,5 1,9 8,3 2,8 P.O.TRABATTONI RONZONI(PRES.SEREGNO) - - 2,0 0,3 POLICLINICO DI MONZA - CASA DI CURA PRIV - 0,1 1,1 0,1 ISTITUTI CLINICI ZUCCHI SPA - MONZA 0,1 0,5 2,1 0,4 CASA DI CURA ZUCCHI - CARATE BRIANZA 6,9 17,8 32,3 19,3 MULTIMEDICA HOLDING SPA - LIMBIATE 30,0 25,0 29,4 26,9 FOND. MONZA E BRIANZA PER IL BAMBINO E LA SUA MAMMA - MONZA 0,4 - - 0,4 OSP. S.GERARDO - MONZA 0,5 2,1 6,0 1,6 FOND. S. MAUGERI - LISSONE - 1,0 2,4 1,2 N totale notifiche 0,4 2,5 8,0 1,9 Come è noto in letteratura, le classi di età più anziane ed i reparti di riabilitazione sono decisamente a maggior rischio mentre i tassi per la CC. Multimedia Holding di Limbiate sono alti indipendentemente dalle età: ciò è atipico rispetto a quanto avviene in tutte le altre strutture di ricovero. La tabella-grafico 12 e seguenti stratificano per tipologia di reparto e ospedale le segnalazioni (C=reparto chirurgico; M=reparto medico; TI=Terapia intensiva; RIAB=riabilitazione). TABELLA 12: Clostridium per ospedale e tipologia di reparto di ricovero Numero di infezioni da CD per ospedale e tipo di reparto sul totale dei Ricoveri Ordinari - anni 2007-2009 140 120 100 80 60 40 20 0 OSP. DI CIRCOLO - DESIO OSP. VITTORIO EMANUELE III - CARATE B. OSP. CIVILE - VIMERCATE P.O. CARLO BORELLA - GIUSSANO P.O.TRABATTONI RONZONI(PRES.SEREGNO) POLICLINICO DI MONZA - CASA DI CURA PRIV ISTITUTI CLINICI ZUCCHI SPA - MONZA CASA DI CURA ZUCCHI - CARATE BRIANZA MULTIMEDICA HOLDING SPA FOND. MONZA E BRIANZA PER IL BAMBINO E LA SUA MAMMA - MONZA OSP. S.GERARDO - MONZA FOND. S. MAUGERI - LISSONE C M TI RIAB Il grafico che segue evidenzia come le proporzioni di ricoveri in cui è riscontrata una infezione da C. difficile rispetto al totale di ricoveri ordinari erogati siano alte proprio in due strutture caratterizzate da ricoveri riabilitativi ed in lungodegenza,. Pag 13 di 14

Proporzioni di infezioni da CD per ospedale su totale ricoveri ordinari 2007-09 2.5% 2% 1.5% 1% 0.5% 0% OSP. DI CIRCOLO - DESIO OSP. VITTORIO EMANUELE P.O. CARLO P.O.TRABAT POLICLINICO ISTITUTI CASA DI OSP. CIVILE - BORELLA - TONI DI MONZA - CLINICI CURA VIMERCATE GIUSSANO RONZONI(PR CASA DI ZUCCHI SPA - ZUCCHI - MULTIMEDIC A HOLDING SPA FOND. MONZA E BRIANZA OSP. S.GERARDO - MONZA FOND. S. MAUGERI - LISSONE 0,2% 0,2% 0,1% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 1,5% 2,0% 0,0% 0,1% 0,1% In letteratura scientifica è riportato come sia frequente il fenomeno del ricovero in medicina di soggetti che erano stati dimessi dopo interventi chirurgici e provenienti da case di riposo e residenze socio-assistenziali. La tabella 13 cerca di indagare i dati riscontrati nel triennio 2007-2009 per tipologia di accesso: per quanto è desumibile dall analisi dei dati delle SDO, le strutture con la più alta proporzione di ricoveri con diagnosi di infezione da Clostridium Difficile ricevono da altri ospedali quasi tutti i soggetti che hanno sviluppato l infezione. Questo fatto induce a considerare importante l approfondimento dell argomento ai fini di una corretta gestione di una problematica che, se non affrontata con misure adeguate all interno delle strutture di ricovero, rischia di costituire un importante fattore di rischio per la salute dei ricoverati. TABELLA 13 : Distribuzione per tipo di accesso in ospedale dei pazienti con CD (N e % di riga) 2007-09 Ospedale Accesso Spontaneo* Da MMG/ program_ mato Trasf. da altro ospedale Trasf. da altro regime di ricovero Da rete Emergenza/ Urgenza Altro Totale OSP. S.GERARDO - MONZA 54 (38%) 28 (20%) 13 (9%) 2 (1%) 40 (28%) 4 (3%) 141 OSP. VITTORIO EMANUELE III - CARATE B. 42 (46%) 6 (7%) 6 (7%) 38 (41%) 92 OSP. DI CIRCOLO - DESIO 49 (54%) 5 (5%) 3 (3%) 32 (35%) 2 (2%) 91 OSP. CIVILE - VIMERCATE 72 (92%) 4 (5%) 2 (3%) 78 CASA DI CURA ZUCCHI - CARATE BRIANZA 4 (6%) 61 (91%) 1 (1%) 1 (1%) 67 MULTIMEDICA HOLDING SPA 2 (3%) 56 (89%) 5 (8%) 63 P.O. CARLO BORELLA - GIUSSANO 17 (52%) 1 (3%) 7 (21%) 8 (24%) 33 ISTITUTI CLINICI ZUCCHI SPA - MONZA 3 (27%) 1 (9%) 6 (55%) 1 (9%) 11 CASA DI CURA PRIV POLICLINICO DI MONZA 3 (75%) 1 (25%) 4 FOND. PER IL BAMBINO E LA SUA MAMMA - MONZA 2 (67%) 1 (33%) 3 FOND. S. MAUGERI - LISSONE 2 (100%) 2 P.O.TRABATTONI RONZONI (PRES.SEREGNO) 1 (100%) 1 TOTALE Ospedali ASLMB 240 (41%) 52 151 15 120 8 (9%) (26%) (3%) (20%) (1%) 586 * Accesso diretto, senza proposta di ricovero, da pronto soccorso Pag 14 di 14