SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA "Issue of up to EUR 300,000,000 Europa Plus Notes due August 2016 linked to the Euro Stoxx 50 Index (le Obbligazioni ) emesse da Citigroup Funding Inc. (l Emittente ) Offerte nell'ambito dell U.S. $ 30,000,000,000 Euro Medium Term Note and Certificate Programme (il Programma ) di Citigroup Inc. (il Garante ) (Codice ISIN XS0528413643) A: Banca Popolare di Mantova S.p.A. Filiale/Agenzia di (di seguito, l Intermediario ) Il/La sottoscritto/a, nato/a a il / / residente in via n. (di seguito, l Aderente ), PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono offerte nell ambito del Programma dell Emittente. DICHIARA di aver preso conoscenza del Programma e di essere stato informato che verranno consegnate gratuitamente ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni una copia cartacea del Final Terms in lingua inglese e della sua traduzione di cortesia in lingua italiana, una copia in lingua inglese del Base Prospectus del 19 Agosto 2009, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, una copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi e una copia cartacea in lingua inglese dei Supplements. Copia di tale documentazione è altresì a disposizione gratuitamente presso la sede dell'intermediario e/o consultabile sul sito Internet dell'intermediario www.citifirst.com DICHIARA DI AVER RICEVUTO dall'intermediario informazioni adeguate circa la natura, i rischi, le implicazioni dell operazione, al fine di poter effettuare consapevoli scelte di investimento e disinvestimento e di essere STATO AVVISATO e aver preso visione dei Fattori di rischio relativi all investimento nelle Obbligazioni, al fine di poter effettuare consapevoli scelte di investimento e disinvestimento. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni, secondo quanto riportato nella documentazione di offerta composta dal Base Prospectus e dal Final Terms. RICONOSCE che in conformità alla Direttiva MIFID (Direttiva 2004/39/EC), alla Direttiva di secondo livello 2006/73/CE (insieme le Direttive MIFID ), nonché alle norme di implementazione in Italia, per quanto riguarda la classificazione della clientela e la valutazione dell adeguatezza e appropriatezza, la responsabilità resta a carico esclusivamente dell'intermediario. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell'adesione alla presente offerta comporterà l'annullamento di detta adesione; DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l accettazione della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste;
L Intermediario percepirà una commissione di collocamento pari al 3,30% implicita nel prezzo di emissione e/o dell'offerta delle obbligazioni. DICHIARA di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti, di non essere una U.S. person, ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act of 1933, o una United States person ai sensi dell' Internal Revenue Code degli Stati Uniti (una U.S. person), né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti. DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente e/o deposito titoli non sono cittadini americani o U.S. person, né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 13 (Informativa) del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) in ordine al trattamento dei dati personali. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte dell'intermediario e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta delle Obbligazioni, a qualsiasi società incaricata dal predetto soggetto o dall'emittente, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni suindicate. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza statunitense ha rilasciato o negato l'approvazione dell'emissione e/o dell'offerta delle Obbligazioni o si è pronunciata sull accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. La presente offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti, così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle Sezioni 1.163-5(c)(i)(D)(7) e, durante il periodo di divieto (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury), non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person (come definiti nell'internal Revenue Code degli Stati Uniti). L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è l'intermediario, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Intermediario. ADERISCE IRREVOCABILMENTE alla suddetta offerta, accettando integralmente ed incondizionatamente i relativi termini e condizioni indicati nelle Condizioni Definitive e sottoscrive n. delle seguenti Obbligazioni per un Valore Nominale di Euro (importo in numeri) ( (importo in lettere)): TABELLA A - Obbligazioni Codice ISIN XS0528413643 Data di Emissione 31 Agosto 2010 Data di Scadenza 31 Agosto 2016 Prezzo di Emissione Quantità massima di Obbligazioni offerta Euro 300.000.000,00 Valore Nominale Euro 1.000,00 Il prezzo di sottoscrizione è pari al 100% del Valore Nominale (ossia Euro 1.000,00 l una). Pagina n.2 di 6
autorizzando l Intermediario a: - immettere le suddette Obbligazioni nel dossier titoli n. presso l Agenzia n. intestato a ; nonché, - addebitare con valuta 31 Agosto 2010 l importo del prezzo delle suddette Obbligazioni sul conto corrente n. presso l Agenzia n., intestato a. Luogo Ora Data Firma Aderente L Aderente dà atto di essere stato avvisato dall Intermediario del fatto che: - l Intermediario agisce istituzionalmente su incarico dell Emittente e percepisce commissioni in relazione al servizio di collocamento, il che implica l esistenza di un potenziale conflitto di interesse ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda. L Aderente dà atto di essere stato avvisato dall Intermediario, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento adottato con delibera n. 16190 del 29 ottobre 2007 (Regolamento Intermediari Consob), che gli strumenti finanziari oggetto della suddetta offerta non sono stati ritenuti appropriati, alla luce del proprio livello di esperienza e conoscenza necessario per comprendere i rischi che tali strumenti comportano, ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto delle presente scheda (barrare ove ricorra l ipotesi) che l operazione oggetto della presente richiesta può essere non adeguata, per tipologia e oggetto, alla sua situazione finanziaria ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente richiesta (barrare ove ricorra l ipotesi). Con la presente sottoscrizione l Aderente prende atto dell avvertenza che, in considerazione del proprio rifiuto a fornire le informazioni richieste di cui all art. 41 del Regolamento Intermediari Consob e/o dell insufficienza delle informazioni in possesso dell Intermediario, l Intermediario è impedito di valutare se l operazione in oggetto sia appropriata rispetto al livello di conoscenza ed esperienza in materia di investimenti di natura finanziaria riferibili all Aderente (barrare ove ricorra l ipotesi). L Aderente, nella sua qualità di procuratore autorizzato ad operare sul conto corrente di cui sopra, dà atto che l intestatario/i cointestatari del citato conto corrente sono stato/i avvisato/i dall Intermediario, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento Intermediari Consob, che gli strumenti finanziari oggetto della suddetta offerta non sono stati ritenuti appropriati, alla luce del livello di esperienza e conoscenza dell intestatario/ dei cointestatari necessario per comprendere i rischi che tali strumenti comportano, ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda (barrare ove ricorra l ipotesi). Firma Aderente L Intermediario dichiara di aver identificato l Aderente sottoscrittore della presente scheda, anche ai fini della normativa antiriciclaggio. Firma Intermediario (operatore di Filiale) (COPIA PER IL CLIENTE) Pagina n.3 di 6
SCHEDA DI ADESIONE ALL'OFFERTA "Issue of up to EUR 300,000,000 Europa Plus Notes due August 2016 linked to the Euro Stoxx 50 Index (le Obbligazioni ) emesse da Citigroup Funding Inc. (l Emittente ) Offerte nell'ambito dell U.S. $ 30,000,000,000 Euro Medium Term Note and Certificate Programme (il Programma ) di Citigroup Inc. (il Garante ) (Codice ISIN XS0528413643) A: Banca Popolare di Mantova S.p.A. Filiale/Agenzia di (di seguito, l Intermediario ) Il/La sottoscritto/a, nato/a a il / / residente in via n. (di seguito, l Aderente ), PRENDE ATTO CHE le Obbligazioni sono offerte nell ambito del Programma dell Emittente. DICHIARA di aver preso conoscenza del Programma e di essere stato informato che verranno consegnate gratuitamente ad ogni potenziale investitore che ne faccia richiesta prima della sottoscrizione delle Obbligazioni una copia cartacea del Final Terms in lingua inglese e della sua traduzione di cortesia in lingua italiana, una copia in lingua inglese del Base Prospectus del 19 Agosto 2009, che include la Nota di Sintesi relativa al Programma, una copia cartacea della traduzione in lingua italiana della Nota di Sintesi e una copia cartacea in lingua inglese dei Supplements. Copia di tale documentazione è altresì a disposizione gratuitamente presso la sede dell'intermediario e/o consultabile sul sito Internet dell'intermediario www.citifirst.com DICHIARA DI AVER RICEVUTO dall'intermediario informazioni adeguate circa la natura, i rischi, le implicazioni dell operazione, al fine di poter effettuare consapevoli scelte di investimento e disinvestimento e di essere STATO AVVISATO e aver preso visione dei Fattori di rischio relativi all investimento nelle Obbligazioni, al fine di poter effettuare consapevoli scelte di investimento e disinvestimento. DICHIARA DI AVER COMPRESO E DI ACCETTARE integralmente i termini e le condizioni delle Obbligazioni, secondo quanto riportato nella documentazione di offerta composta dal Base Prospectus e dal Final Terms. RICONOSCE che in conformità alla Direttiva MIFID (Direttiva 2004/39/EC), alla Direttiva di secondo livello 2006/73/CE (insieme le Direttive MIFID ), nonché alle norme di implementazione in Italia, per quanto riguarda la classificazione della clientela e la valutazione dell adeguatezza e appropriatezza, la responsabilità resta a carico esclusivamente dell'intermediario. RICONOSCE ESPRESSAMENTE che qualsiasi irregolarità dell'adesione alla presente offerta comporterà l'annullamento di detta adesione; DICHIARA di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 95-bis del D.Lgs. 58/98, avrà facoltà di revocare l accettazione della sottoscrizione, ove ne ricorrano le condizioni ivi previste; Pagina n.4 di 6
L Intermediario percepirà una commissione di collocamento pari al 3,30% implicita nel prezzo di emissione e/o dell'offerta delle obbligazioni. DICHIARA di non essere cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti, di non essere soggetto passivo di imposta negli Stati Uniti, di non essere una U.S. person, ai sensi della Regulation S dello United States Securities Act of 1933, o una United States person ai sensi dell' Internal Revenue Code degli Stati Uniti (una U.S. person), né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti. DICHIARA altresì che gli eventuali cointestatari del conto corrente e/o deposito titoli non sono cittadini americani o U.S. person, né di agire per conto o a beneficio di tali soggetti. DICHIARA di aver ricevuto e letto l'informativa di cui all art. 13 (Informativa) del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) in ordine al trattamento dei dati personali. ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO al trattamento dei propri dati personali da parte dell'intermediario e prende atto che tali dati potranno essere comunicati, ai soli fini dell'offerta delle Obbligazioni, a qualsiasi società incaricata dal predetto soggetto o dall'emittente, e comunque nell'ambito di attività funzionali o di supporto in relazione all'esecuzione dell'offerta e per tutte le operazioni direttamente connesse e strumentali alle Obbligazioni suindicate. CONFERMA, sotto la propria responsabilità, a tutti gli effetti di legge, l esattezza dei dati riportati nella presente Scheda di Adesione. Le Obbligazioni non sono state né saranno registrate ai sensi dello United States Securities Act del 1933, come successivamente modificato, o ai sensi di altra normativa di ogni altro stato degli Stati Uniti d America. Né la Securities and Exchange Commission né altra autorità di vigilanza statunitense ha rilasciato o negato l'approvazione dell'emissione e/o dell'offerta delle Obbligazioni o si è pronunciata sull accuratezza o inaccuratezza del Prospetto di Base. L offerta sarà effettuata esclusivamente in Italia. La presente offerta non viene effettuata negli Stati Uniti o nei confronti di alcun cittadino americano o soggetto residente negli Stati Uniti o soggetto passivo d imposta negli Stati Uniti ed il presente documento non può essere distribuito negli Stati Uniti. Le Obbligazioni sono soggette ai requisiti fiscali degli Stati Uniti, così come definiti nei regolamenti dello United States Treasury alle Sezioni 1.163-5(c)(i)(D)(7) e, durante il periodo di divieto (come definito in tali regolamenti dello United States Treasury), non potranno essere offerte, vendute o consegnate negli Stati Uniti o nei relativi possedimenti o ad una U.S. Person (come definiti nell'internal Revenue Code degli Stati Uniti). L acquisizione dei dati personali ha natura obbligatoria ed il mancato conferimento, anche parziale, degli stessi determinerà l irricevibilità della presente. Titolare e responsabile del trattamento è l'intermediario, cui è stata consegnata la presente, e per l'esercizio dei diritti di cui all'articolo 7, del D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 l'interessato dovrà rivolgersi esclusivamente a tale Intermediario. ADERISCE IRREVOCABILMENTE alla suddetta offerta, accettando integralmente ed incondizionatamente i relativi termini e condizioni indicati nelle Condizioni Definitive e sottoscrive n. delle seguenti Obbligazioni per un Valore Nominale di Euro (importo in numeri) ( (importo in lettere)): TABELLA A - Obbligazioni Codice ISIN XS0528413643 Data di Emissione 31 Agosto 2010 Data di Scadenza 31 Agosto 2016 Prezzo di Emissione Quantità massima di Obbligazioni offerta Euro 300.000.000,00 Valore Nominale Euro 1.000,00 Il prezzo di sottoscrizione è pari al 100% del Valore Nominale (ossia Euro 1.000,00 l una). Pagina n.5 di 6
autorizzando l Intermediario a: - immettere le suddette Obbligazioni nel dossier titoli n. presso l Agenzia n. intestato a ; nonché, - addebitare con valuta 31 Agosto 2010 l importo del prezzo delle suddette Obbligazioni sul conto corrente n. presso l Agenzia n., intestato a. Luogo Ora Data Firma Aderente L Aderente dà atto di essere stato avvisato dall Intermediario del fatto che: - l Intermediario agisce istituzionalmente su incarico dell Emittente e percepisce commissioni in relazione al servizio di collocamento, il che implica l esistenza di un potenziale conflitto di interesse ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda. L Aderente dà atto di essere stato avvisato dall Intermediario, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento adottato con delibera n. 16190 del 29 ottobre 2007 (Regolamento Intermediari Consob), che gli strumenti finanziari oggetto della suddetta offerta non sono stati ritenuti appropriati, alla luce del proprio livello di esperienza e conoscenza necessario per comprendere i rischi che tali strumenti comportano, ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto delle presente scheda (barrare ove ricorra l ipotesi) che l operazione oggetto della presente richiesta può essere non adeguata, per tipologia e oggetto, alla sua situazione finanziaria ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente richiesta (barrare ove ricorra l ipotesi). Con la presente sottoscrizione l Aderente prende atto dell avvertenza che, in considerazione del proprio rifiuto a fornire le informazioni richieste di cui all art. 41 del Regolamento Intermediari Consob e/o dell insufficienza delle informazioni in possesso dell Intermediario, l Intermediario è impedito di valutare se l operazione in oggetto sia appropriata rispetto al livello di conoscenza ed esperienza in materia di investimenti di natura finanziaria riferibili all Aderente (barrare ove ricorra l ipotesi). L Aderente, nella sua qualità di procuratore autorizzato ad operare sul conto corrente di cui sopra, dà atto che l intestatario/i cointestatari del citato conto corrente sono stato/i avvisato/i dall Intermediario, sulla base delle informazioni di cui all art. 41 del Regolamento Intermediari Consob, che gli strumenti finanziari oggetto della suddetta offerta non sono stati ritenuti appropriati, alla luce del livello di esperienza e conoscenza dell intestatario/ dei cointestatari necessario per comprendere i rischi che tali strumenti comportano, ed autorizza espressamente l effettuazione dell operazione oggetto della presente scheda (barrare ove ricorra l ipotesi). Firma Aderente L Intermediario dichiara di aver identificato l Aderente sottoscrittore della presente scheda, anche ai fini della normativa antiriciclaggio. Firma Intermediario (operatore di Filiale) COPIA PER IL COLLOCATORE Pagina n.6 di 6