GESTIONE EMERGENZE POST VACCINALI

GESTIONE EMERGENZE POST VACCINALI REV. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 17/01/2011 Dr.R.Biagini D.ssa W.Wanderlingh

1. SCOPO Il presente documento ha lo scopo di: Uniformare le conoscenze teoriche e pratiche relative alle emergenze post-vaccinali Migliorare la qualità dell assistenza erogata durante l emergenza postvaccinale Diminuire il disagio ed il dispendio di tempo durante le procedure di emergenza tramite la standardizzazione delle stesse 2. APPLICABILITA Il presente PROTOCOLLO viene applicato da tutto il personale che opera nei presidi vaccinali e negli ambulatori di medicina dei Viaggi: Assistenti sanitarie, Infermiere e Medici della Zona di Pistoia. 3. MATRICE DELLE RESPONSABILITA Attività Coordinatore Infermiera Controllo funzionamento R R Defibrillatore Controllo farmaci e presidi R R Controllo scadenze farmaci e R R presidi Riordino materiale, farmaci e C R presidi Pulizia del carrello C R Richiesta farmaci e presidi R C Richiesta in caso di malfunzionamento del DAE R R - C R = RESPONSABILE, C = COINVOLTO 4. MODALITA OPERATIVE Le indicazioni successive si riferiscono alla PT 01 Procedura per la gestione delle emergenze cliniche nei presidi territoriali. Il protocollo mira a standardizzare i comportamenti da mettere in atto per affrontare gli effetti avversi che si possono verificare immediatamente dopo la vaccinazione. Fra questi, quello che mette veramente in pericolo la vita del soggetto è la reazione anafilattica che tutto il personale addetto ad attività vaccinali deve essere in gradi di distinguere da sincopi, crisi di ansia, convulsioni, attacchi di apnea prolungata o altro. Una diagnosi errata di anafilassi può portare ad un uso improprio dell adrenalina.

4.1 OBIETTIVI Verificare periodicamente che le procedure di emergenza siano conosciute ed applicate da tutto il personale addetto Effettuare periodicamente verifiche o esercitazioni sull emergenza (preferibilmente con cadenza annuale) Effettuare controlli mensili sulla tenuta delle dotazioni previste 4.2 ATTREZZATURE E MATERIALE Il carrello dell emergenza è ubicato, di norma, nell ambulatorio delle vaccinazioni. In riferimento alla P.T. Gestione emergenze cliniche nei Presidi Territoriali, il carrello per l emergenza contenente materiale e farmaci, (escluso l adrenalina che deve stare in frigo ed al riparo dalla luce) deve essere organizzato in modo da trovare immediatamente l occorrente, con il materiale per l emergenza pediatrica ben distinto da quello per l emergenza adulti. In mancanza di tale carrello utilizzare un armadietto a vetri o parte di esso. Tutto il personale deve essere a conoscenza del luogo di conservazione del materiale e dei farmaci. E utile compilare una tabella con l inventario del materiale e dei farmaci per l emergenza, il numero di confezioni disponibili e la data di scadenza ed applicare questa tabella in luogo ben visibile sul carrello o sull armadietto. Inoltre con periodicità mensile verranno effettuati controlli e registrati su apposita griglia di rilevazione a cura della A.S Coordinatore e/o del personale che opera in quel presidio, relativamente alla modalità di conservazione di tutto il materiale previsto dalla dotazione. 4.2.1 MATERIALE PER L EMERGENZA ADULTI guanti monouso misura media arcella monouso sfigmanometro e fonendoscopio laccio emostatico pallone va e vieni (Unità respiratoria manuale) pallone autoestensibile spur monouso adulti mascherine n. 3-4-5 (1 per misura) cannule orofaringee n. 3-4-5 (1 per misura) deflussori/microgocciolatori (5 pezzi) aghi cannula n. 20 (2 pezzi) n 18 (2 pezzi) cerotti ferma cannule, seta 2,5 cm e seta 5 cm (2 pezzi) aghi butterfly di varie misure siringhe da 2,5 5 10-20 ml (3 pezzi per misura) siringhe da 1 ml (meglio se da tubercolina con ago removibile) 3 pezzi aghi per diluizione n 18 (5 pezzi) misuratore glicemia e stick glicemici amuchina

pinze di Magil (1pezzo) forbici non sterili (1 pezzo) Esosan gel (1 pezzo) Clorexidina (Cloral 500 ml) Betadine Contenitore vetro e taglienti D.A.E con piastre e elettrodi per adulti Bombola O2 e flussometro Saturimetro 4.2.2 FARMACI PER L EMERGENZA ADULTI FARMACI QUANTITA' CODICE Adrenalina fl 1 mg (in frigorifero) Bentelan 4 mg Trimeton filale Diazepam Flebocortid fl 500 mg Lasix fl 20 mg Sol Glucosata al 5% 100 ml Sol Fisiologica fiale da 10 ml Ringer acetato 1000 ml Soluzione fisiologica ml 100 Solumedrol 500 mg e 2 gr Salbutamolo (Ventolin - Broncovaleas) puff Fluspiral 250 puff

4.2.3. MATERIALE PER L EMERGENZA PEDIATRICA E 4.2.4 PRESIDI E FARMACI PER L EMERGENZA PEDIATRICA Pallone di Ambu pediatrico 500-1000 ml. con reservoire Circuito di ventilazione: Va e Vieni pediatrico DAE (elettrodi, riduttore, piastre pediatriche) Sfigmomanometro pediatrico Fonendoscopio pediatrico Cannule oro-tracheali: n. 00-0-1-2-3 Pallone va e vieni (Unità respiratoria manuale) Maschere pediatriche trasparenti a bordi rigidi (una per numero): N 0-1-2 e/o a bordi gonfiabili: n. 1-2-3 Pinza di Magill pediatrica per rimozione corpi estranei Siringhe: insulina 1ml (meglio se da tubercolina con ago removibile) (3) - 2,5ml (4) - 5 ml (4) - 10 ml (4) - 20 ml (2) - 50 ml (1) Butterfly Scalp Vein: 21-23-25-27 G Agocannule: 21-22-20-18-16 G aghi di varie lunghezze Laccio emostatico Deflussori con microgocciolatori Telini termici (1) Soluzioni infusionali: Sol. Fisiologica (4 Fiale 10 ml, 3 sacche 100 ml) Ringer Acetato (2 sacche 500 ml) Cerotti, cerotti fermacannule Apparecchio per aerosol e distanziatori Farmaci (come adulti + micronoan) Misuratore di glicemia e stick glicemici Saturimetro

4.2.5 DEFIBRILLATORE La verifica della funzionalità degli apparecchi è prevista quotidianamente (allegato 1) MANUTENZIONE DEL DEFIBRILLATORE Controllo personale del defibrillatore da parte dell operatore; Controllo della presenza delle piastre; Utilizzo del ceck control quotidianamente; Controllo di manutenzione raccomandato dal produttore; Controllo annuale a cura dell ufficio gestione tecnica. DOCUMENTAZIONE UTILE Ogni ambulatorio deve essere in possesso: del libretto d uso e manutenzione che è parte integrante dell apparecchiatura stessa (in lingua italina); la lettera attestante l effettuazione del collaudo con il benestare all uso dell unità gestione tecnica; la documentazione relativa alle manutenzioni previste. FORMAZIONE DEL PERSONALE UTILIZZATORE E obbligatorio che tutto il personale sanitario abbia ricevuto una formazione specifica nelle attività di rianimazione cardio polmonare ECCEZIONI Allontanare il defibrillatore dal carrello per l emergenza e apporre cartello di fuori uso sul defibrillatore; In caso di disfunzione e mal funzionamento del defibrillatore, inoltrare richiesta di riparazione urgente all unità di gestione tecnica. Dalla documentazione clinico assistenziale deve risultare l evidenza oggettiva della richiesta inoltrata. In caso di riparazione, la ditta produttrice, a riparazione avvenuta, fornirà certificazione d uso, la quale dovrà essere conservata. FARMACI E PRESIDI La conservazione dei farmaci deve avvenire in modo appropriato. Le principali accortezze riconosciute sono: conservare i farmaci nella loro confezione originale; conservare i farmaci in luogo lontano da fonti di calore e non esposto direttamente alla luce; conservare in luogo asciutto e a temperatura ambiente, in ogni caso inferiore a 30, a meno che non sia esplicitam ente raccomandato sulla confezione altra forma di conservazione. Per quel che riguarda i presidi, sono conservati in ambiente asciutto e al riparo da fonti luminose. Le confezioni devono essere integre e devono apparire ben visibili il numero del lotto e la data di scadenza.

CHECK CONTROL DOPO OGNI UTILIZZO Controllo della check list di operatività (Allegato 2) sulle dotazioni di farmaci, presidi ed elettromedicali; Reintegro delle scorte previste per ciascuna voce; Verifica del livello di pressione della bombola do O2 e valutazione della sua sostituzione (sostituire se la pressione di esercizio è inferiore a 50 atm.); Firma di verifica sull apposito modulo (Allegato 1) OGNI GIORNO Verifica della presenza della spia verde sul defibrillatore; se invece è presente una spia rossa segnalare la non operatività al Coordinatore; Verificare la pressione della bombola di O2 e richiedere la sostituzione se la pressione è inferiore alle 50 atm.; Firma di verifica sull apposito modulo (Allegato 1) Se viene segnalato qualche malfunzionamento segnalare la non operatività al Coordinatore. MENSILE Verifica delle scadenze delle singole voci delle check list; Firma di verifica sull apposito modulo (Allegato 1) ANNUALE Verificare le scadenze delle verifiche di manutenzione delle apparecchiature elettromedicali. 4.2.6 CONTROLLI DI OPERATIVITA DEL CARRELLO D EMERGENZA La responsabilità dei controlli e, conseguentemente, della funzionalità del carrello d emergenza e del suo contenuto in farmaci, presidi e dotazioni elettromedicali è da attribuirsi all infermiere. I controlli devono essere eseguiti utilizzando: Check list relativa alla presenza/assenza e scadenza dei presidi e farmaci previsti Verifica di operatività delle apparecchiature elettromedicali presenti Periodicità: a. Dopo ogni utilizzo; b. Giornaliero; c. Mensile; d. Annuale; La check control è fondamentale per la riduzione/contenimento di tutti quegli eventi avversi conseguenti all inadeguatezza delle procedure e/o modelli organizzativi. Deve essere eseguita mensilmente dal personale infermieristico; Il reintegro dei dispositivi deve avvenire subito dopo l utilizzo ed ogni qualvolta alla verifica si evidenzia materiale di prossima scadenza e/o a confezione non integra.

5. PERIODO DI OSSERVAZIONE DOPO VACCINAZIONE I soggetti devono rimanere in sala d attesa per almeno 15 minuti 1 dopo la vaccinazione, tenuto conto del tempo di permanenza che il paziente trascorre in ambulatorio in seguito alla somministrazione del vaccino e che la maggior parte degli eventi avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di emergenza iniziano entro 10 minuti. Il periodo di osservazione in sala di attesa può essere prolungato a 30 minuti in caso di rilevazione, all anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo specifico vaccino o ai suoi costituenti. 5.1 EVENTI A RAPIDA INSORGENZA 1) Spasmi respiratori (affettivi o di singhiozzo) 2) Crisi d ansia 3) Svenimento - collasso 4) Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE) 5) Manifestazioni di ipersensibilità immediata I primi 4 eventi non necessitano di alcun trattamento farmacologico. Si tratta di episodi transitori e senza rischi di sequele. 5.2 IDENTIFICAZIONE DI UNA REAZIONE ANAFILATTICA Diagnosi differenziale Come distinguere una reazione anafilattica da una sincope (reazione vaso - vagale) Sincope Anafilassi Età Adolescenti (rara nei piccoli) A qualsiasi eta' Esordio Generalmente durante o poco dopo l'iniezione Generalmente 5 30 minuti dopo l'iniezione Cute Pallida, sudata, fredda Generalmente eritema e/o orticaria generalizzati con prurito, angiodema. Talvolta cute pallida e fredda Apparato respiratorio Apparato cardiovascolare Apparato gastrointestinale Apparato neurologico Respirazione rallentata con apnee di pochi secondi Bradicardia, ipotensione transitoria Nausea Rumori patologici da ostruzione delle alte/basse vie aeree (affanno, sibili), tirage, arresto respiratorio Tachicardia, ipotensione, aritmia, arresto circolatorio Crampi addominali, vomito, diarrea Perdita di coscienza di breve durata, Perdita di coscienza senza risposta con possibili movimenti tonico-clonici alla posizione supina con arti agli arti; buona risposta alla sollevati posizione supina con arti sollevati 1 - Australian Government. Department of Health and Ageing National Health and Medical Research Council. The Australian Immunisation Handbook 9 th Edition 2008. - Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide. Seventh Edition. 2006. - Santè et Service Sociaux du Québec. Protocole d immunisation du Québec (PIQ).

E da altri possibili eventi post-vaccinali Ipotonia iporesponsiva (HHE) Spasmi affettivi Crisi d'ansia Età < 1 anno 6 mesi 5 anni Adolescenti Esordio Improvviso, entro le prime 48 ore (di solito dopo 3 4 ore) Durante o subito dopo l' iniezione Cute Pallida o cianotica Arrossata, con possibile cianosi periorale. Talvolta pallore intenso Apparato respiratorio Apparato neurologico Possibili apnee Pianto intenso con apnea in fase espiratoria Durante o subito dopo l iniezione Pallore, abbondante sudorazione, prurito a livello del viso e delle estremità Polipnea, nodo alla gola Diminuzione o perdita Se apnea prolungata, Stordimento, vertigini acuta del tono possibile perdita di muscolare, mancata coscienza con risposta a stimoli opistotono/mioclonie ambientali, torpore Trattamento I sintomi sono transitori, durano da pochi minuti a mezz'ora, si risolvono senza alcun trattamento Lo spasmo si risolve spontaneamente con la ripresa del pianto, soffiando sul viso o utilizzando stimoli freddi La crisi in genere dura pochi minuti: è sufficiente rassicurare il paziente, e invitarlo a controllare la respirazione Più è rapido l'esordio, più la reazione è grave. Il livello di gravità si stabilisce in base all'apparato più gravemente interessato. Nella sua forma più comune i primi segni e sintomi sono cutanei e respiratori, nei casi più gravi, si manifesta ipotensione, pallore, perdita di coscienza. Un episodio di perdita di coscienza dopo una vaccinazione in un bambino piccolo deve far fortemente sospettare una reazione anafilattica.

Valutazione di gravità della reazione anafilattica: Lieve Cute Gastro-intestinale Respiratorio Cardiovascolare Improvviso prurito/pizzicore ad occhi e naso, arrossamento cutaneo, orticaria ed angiodema Prurito/pizzicore in bocca, lieve gonfiore delle labbra, nausea o vomito, lievi dolori addominali Moderata Come sopra Come sopra + dolori addominali crampiformi, diarrea, vomito ripetuto Severa Come sopra Come sopra + incontinenza fecale Congestione nasale e/o starnuti, rinorrea, oppressione toracica, lieve wheezing Come sopra + raucedine, tosse abbaiante, disfagia, stridore, dispnea, moderato wheezing Come sopra + cianosi, o saturazione < 92%, arresto respiratorio Tachicardia ( aumento di 15 battiti/min) Come sopra Ipotensione e/o collasso, aritmia, severa bradicardia e/o arresto cardiaco Neurologico Variazioni del comportamento, ansietà Sensazione di morte imminente Confusione mentale perdita di coscienza Età ( anni ) PARAMETRI VITALI NORMALI FR ( atti/min ) FC ( battiti/min ) PAS ( mmhg ) SAO 2 ( % ) <1 30 40 110 160 70 90 2 5 25 30 95 140 80 100 95 100 6 12 20 25 80 120 90 110 > 12 15 20 60 100 100 120

5.3 MODALITA DI INTERVENTO IN CASO DI REAZIONE ANAFILATTICA Chiedere la collaborazione di un collega Attivare il 118 Se non respira e/o ha FC < 60 b/min senza segni vitali Adrenalina IM + PBLS Considerata l'eziologia nota se: orticaria diffusa e/o angiodema e/o distress respiratorio e/o ipotensione e/o collasso e/o dolori addominali e/o vomito ripetuto sempre e subito ADRENALINA IM ANTISTAMINICO IM Porre il paziente sdraiato, supino, con arti inferiori sollevati (a meno che non presenti dispnea) Reperire un accesso venoso Applicare un laccio emostatico a monte del sito di iniezione, e allentarlo per un minuto ogni 3 minuti (per rallentare l'assorbimento del vaccino) Applicare sfigmomanometro Monitorare le condizioni cliniche ( Parametri vitali, FR, FC, e refill) Se ipotensione/collasso O 2 Soluzione fisiologica Idrocortisone (flebocortid) IM/EV Se Distress respiratorio O 2 Salbutamolo (Broncovaleas o Ventolin) SE NON RISPONDE IN 5-10 minuti

Ripetere Adrenalina IM 6. USO DEI FARMACI Adrenalina fl. intramuscolo Essendo un farmaco salva vita, è preferibile sovradosarlo piuttosto che somministrarlo in quantità insufficiente. Deve essere somministrata per via intramuscolare profonda, nella superficie antero- laterale della coscia (più vascolarizzata rispetto alla regione deltoidea) e controlaterale al sito di vaccinazione. Risulta pratico preparare l'adrenalina nella siringa prima dell'inizio della seduta vaccinale ( diluita o non diluita, in base al peso dei bambini da vaccinare), conservandola avvolta nella stagnola (o al riparo dalla luce). Gettarla a fine seduta. Occorrente: 2 fiale di Adrenalina da 1 ml = 1 mg (1:1000) ciascuna 1 fiala di soluzione fisiologica da 10 ml 1 siringa da 10 ml 2 siringhe da insulina da 1 ml (0,1 ml = 10 unità) ciascuna, con ago di almeno 3 cm di lunghezza Adrenalina fl. diluita (1:10.000) Preparazione: con una siringa da 10 ml, aspirare 10 ml di fisiologica, buttare l'eccedente per arrivare a 9 ml, quindi aspirare una fiala di adrenalina. Trasferire l'intero contenuto nella fiala vuota della fisiologica, e aspirare l'adrenalina diluita con una siringa da insulina da 100 unità con ago rimovibile Peso in Kg Unità da somministrare Adrenalina fl. (1:1000) Peso in Kg Unità da somministrare 5 50 10 10 6 60 20 20 7 70 30 30 8 80 40 40 9 90 50 50

Soluzione fisiologica Occorrente: flaconi da 100 ml aghi butterfly, deflussore, microgocciolatoredose 20 ml/kg in 20', ripetibile 2 volte in 1 ora Peso in Kg ml da somministare 5 100 10 200 20 400 30 600 40 800 50 1000 Idrocortisone fl. endovena /intramuscolo Occorrente: 1 fiala di Flebocortid da 250 mg 500 mg 1 gr 1 siringa da 2,5 ml e da 5 ml Età in anni fl. da somministrare < 5 1 fiala da 250 mg fra 5 e 10 1 fiala da 500 mg >10 1 fiala da 1 gr

Clorfenamina (Trimeton) fl. endovena/intramuscolare Occorrente: 1 fiala di Trimeton da 1 ml = 10 mg 1 fiala di soluzione fisiologica da 2 ml 1 siringa da 5 ml Dose: 0, 3 mg/kg/dose (max 10 mg). Clorfenamina (Trimeton) fl. diluito (1:3) Preparazione: con una siringa da 5 ml, aspirare 2 ml di fisiologica, poi l'intera fiala di trimeton (in questo modo si ottiene una concentrazione di circa 0,3 mg in 0, 1 ml) Peso in Kg ml da somministrare 5 0,5 10 1 20 2 30 3 40 4 50 5 Salbutamolo aerosol dosato Utilizzare quando il broncospasmo non recede prontamente dopo la somministrazione dell'adrenalina i.m. Occorrente: aerosol dosato (Broncovaleas o Ventolin spray): 100 mcg per erogazione distanziatore + mascherine per neonati, bambini e adulti Via di somministrazione Dose Note Aerosol dosato con distanziatore 100 200 mcg = 1 2 erogazioni >6 mesi < 5 anni fino a 4 erogazioni >5 < 12 anni fino a 12 erogazioni Ripetibile sino al controllo del broncospasmo

Ossigeno Occorrente: bombola di O 2 con riduttore di pressione e flussometro mascherina facciale di misura consona al paziente Dose: Somministrare O 2 con maschera facciale alla dose di 3 6 L/min, questa erogazione elevata permette di avere una frazione di ossigeno inspirata (FiO 2 ) del 40 50 %.

Allegato 1 SCHEDA CONTROLLO DAE MESE DI Giorno Firma operatore Giorno Firma operatore 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Allegato 2 CHECK LIST CARRELLO D EMERGENZA DATA MATERIALE QUANTITA Bombola O2 1 DAE 1 Piastre per adulti. Piastre pediatriche. Box per taglienti 1 Guanti monouso misura M. Amuchina 1 Esosan Gel 1 Clorexidina 1 Betadine 1 Forbici non sterili 1 Cerotto in seta 2,5 cm 1 Cerotto in seta 5 cm 1 Arcella monouso 1 Sfigmomanometro per adulti 1 Sfigmomanometro pediatrico 1 Fonendoscopio 1 Laccio emostatico 1 Pallone va e viene (Unità respiratoria 1 manuale) adulti Pallone va e viene (Unità respiratoria 1 manuale) pediatrico Pallone autoestensible spur adulti 1 Pallone autoestensible spur pediatrico 1 Maschere facciali mis. 0<>5 1 X Cannule di Mayo mis. 00<>5 1 X Pinza di Magil adulti 1 Pinza di Magil pediatrica 2 Deflussori con microgocciolatore 5 Aghi Cannula n 16,18,20,21, 22 2 X Siringhe insulina 3 Siringhe da 2,5 5 10 20 ml 3 X Aghi butterfly n 21 23 25 27 G 2 X Aghi per diluizione 5 Misuratore glicemia 1 Stick glicemici. Telini termici 1 Distanziatore 1 Kit

DATA FARMACI QUANTITA Adrenalina 1 mg IN FRIGO. Bentelan 4 mg. Trimeton 4 mg. Diazepam. Flebocortid 500 mg. Lasix 20 mg. Solumedrol 500 mg. Solumedrol 2gr. Glucosio 5% 100 ml 1 flacone Sol. Fisiologica fl. 10 ml. Sol. Fisiologica 100 ml 1 flacone Ringer acetato 1000 ml 1 flacone Salbutamolo (Ventolin o. Broncovaleas) puff Micronoan.

Allegato 3 GRIGLIA CONTROLLO MENSILE SCADENZE FARMACI E PRESIDI GESTIONE FARMACI E PRESIDI Data / / Controllato da Firma 1. Controllo presenza farmaci mensilmente In caso di non presenza di un farmaco indicare tipologia e posologia: 2. Controllo scadenza dei farmaci e presidi del carrello mensilmente In caso di farmaco scaduto allontanarlo dal carrello, segnalare tipologia e posologia ed effettuare immediata restituzione al Servizio Farmacia:

Allegato 4 Pistoia Al Responsabile Emergenza clinica: relazione sull intervento Si comunica che in data Il/La sig./sig.ra Nato/a il Residente a Via telefono in seguito a ha manifestato i seguenti segni/sintomi

Sono stati presi i seguenti provvedimenti (allertamento 118, terapia, ecc.) Presso il l evento si è concluso il giorno alle ore Conseguenze dell evento: l interessato non ha riportato esiti l interessato ha riportato i seguenti esiti: Note: Cordiali saluti (Firma del Medico che ha eseguito l intervento)

Allegato 5 MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO (da consegnare agli operatori dell ambulanza e trattenerne una copia) Sig nato a il Residente a via n tel sottoposto a VACCINAZIONE tipo vaccino (si allega copia della scheda tecnica) Presenta i seguenti segni/sintomi: P.A. F. C. Terapia praticata: Note: Distinti saluti. Il medico del Settore