RICHIESTA DI BORSA DI STUDIO BANDO ORDINARIO ANNO ACCADEMICO 2010/2011 PRIMA DI COMPILARE, LEGGERE ATTENTAMENTE IL BANDO DI SELEZIONE. SCRIVERE IN NERO ED IN STAMPATELLO LEGGIBILE. ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE: domanda debitamente sottoscritta dal richiedente e compilata sul modello reperibile accedendo al sito web www.fondazionecamerano.it alla voce bando ordinario 2010/2011 ; le domande non rispondenti al detto modello non saranno ammesse; fotocopia della carta di identità/passaporto in corso di validità; originale del certificato di nascita, di residenza storico e stato di famiglia integrale dello studente richiedente; ove lo studente non risulti nato nel Comune di Centuripe dovrà essere allegato l originale del certificato di nascita del/i genitore/i; solo per gli studenti iscritti al primo anno universitario alla data del 12 novembre 2010, copia del Diploma di maturità, con relativa votazione; per gli studenti universitari iscritti ad un anno successivo al primo alla data del 12 novembre 2010, attestazione rilasciata dall Ateneo di appartenenza contenente l intera carriera universitaria del candidato (esami, votazioni conseguite, nonché la documentazione attestante il conseguimento dei crediti formativi maturati); originale attestazione I.S.E.E. e/o copia della dichiarazione dei redditi anno 2010 (per i redditi del 2009) percepiti dai componenti del nucleo familiare cui lo studente appartiene; se del caso, copia dell atto di divorzio/separazione dei genitori. TERMINE PERENTORIO PER LA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: VENERDI 12 NOVEMBRE 2010 pag. 1
IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome e nome Codice fiscale Nazionalità Luogo di nascita Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza abitazione Indirizzo Email (obbligatorio) Spett.le FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. Data di nascita Provincia C.A.P. N civico Comune mobile Presa ampia e circostanziata visione del bando, CHIEDE di essere ammesso alla selezione per l assegnazione di una delle borse di studio di bandite dalla FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. per l anno accademico 2010/2011 Avvalendosi delle disposizioni di cui all art.46 del D.P.R. del 28/12/2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni mendaci. 1. DICHIARA sotto la propria personale responsabilità (barrare con una croce l opzione): di essere nato nel Comune di Centuripe (EN); di essere residente dalla nascita nel Comune di Centuripe (EN); di avere almeno uno dei genitori nati nel Comune di Centuripe; pag. 2
DATI ANAGRAFICI FAMILIARI Cognome e nome Codice fiscale Nazionalità Luogo di nascita Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza abitazione Data di nascita Provincia C.A.P. N civico e-mail mobile DATI ANAGRAFICI FAMILIARI Cognome e nome Codice fiscale Nazionalità Luogo di nascita Comune di residenza alla nascita Attuale indirizzo di residenza abitazione Data di nascita Provincia C.A.P. N civico e-mail mobile pag. 3
2. DICHIARA sotto la propria responsabilità di essere: ISCRITTO AL 1 ANNO ISCRITTO AL. ANNO IN CORSO [per gli studenti iscritti ad un anno successivo al 1 ] 3. DICHIARA sotto la propria responsabilità: Che il reddito complessivo lordo, derivante dalla somma dei redditi dei componenti del nucleo familiare, è quello indicato nel riquadro più sotto in base al calcolatore ISEE. Che il reddito pro capite, calcolato in ragione del reddito complessivo lordo diviso il numero dei componenti il nucleo familiare è il seguente. REDDITO COMPLESSIVO LORDO NUMERO COMPONENTI NUCLEO FAMILIARE REDDITO PRO-CAPITE... Il valore ISEE calcolato con riferimento ai redditi dell anno 2009 Valore ISEE (*) Data rilascio certificazione ISEE da parte degli uffici competenti -------------------------------------------------- ------------------------/-------------------------/---------------- (*) - Sulla base dei dati contenuti nella dichiarazione sostitutiva unica (il modello tipo e le relative istruzioni per la compilazione sono contenute nell allegato A al DPCM 18 maggio 2001, pubblicato sulla G.U. serie generale -n.155 del 6 luglio 2001) combinando i redditi, i patrimoni mobiliari ed immobiliari e le caratteristiche del nucleo familiare, viene calcolato l ISEE Indicatore della Situazione Economica Equivalente. pag. 4
Il richiedente dichiara di essere a conoscenza che, nel caso di attribuzione della borsa, ai sensi dell art. 4 comma 8 del D. Lgs. 109/98 e successive modificazioni, possono essere eseguiti controlli, anche da parte della Guardia di Finanza, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuabili presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari. Il richiedente dichiara di NON USUFRUIRE di analoghe forme di aiuto economico. Saranno effettuati CONTROLLI SULLA VERIDICITÀ DELLE DICHIARAZIONI (art. 71 DPR 445/2000 - art. 4 D.Lgs. 109/1998 - art. 6 DPCM 221/1999) e, in caso di non veridicità, vi sarà DECADENZA DAL CONTRIBUTO ottenuto e DENUNCIA ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA (artt. 75 e 76 DPR 445/2000). Luogo - Data - / / Firma del richiedente Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare tutte le clausole del Bando Ordinario della FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. per la concessione delle borse di studio A.A. 2010/2011. Il richiedente dichiara di conoscere e di accettare senza riserve che le deliberazioni della Fondazione in ordine all assegnazione delle borse di studio non è reclamabile o impugnabile innanzi a qualunque Autorità. Luogo - Data - / / Firma del richiedente pag. 5
Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Il Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali garantisce che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali, nonché della dignità dell interessato, con particolare riferimento alla riservatezza, all identità personale e al diritto della protezione dei dati personali. Tenuto conto dell obbligo di informativa nei confronti degli interessati ( persone fisiche, persone giuridiche, enti od associazioni cui si riferiscono i dati personali ), previsto dall art. 13 del citato Decreto Legislativo, in relazione al trattamento dei dati personali dei candidati, la FONDAZIONE Fratelli Camerano O.N.L.U.S. con sede in Catania, via Morosoli n. 3, in qualità di titolare del trattamento Le fornisce le seguenti informazioni. 1. I dati personali, raccolti al momento della presentazione della domanda di partecipazioni ai bandi, saranno raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, di regolamento e dei principi di correttezza e tutela della Sua riservatezza, per finalità connesse allo svolgimento delle sole attività istituzionali della Fondazione, in particolare per tutti gli adempimenti connessi alla piena attuazione del rapporto con la Fondazione; 2. Il trattamento sarà effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e consiste in qualunque operazione o complesso di operazioni, effettuate anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la modificazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, il blocco, la comunicazione, la diffusione, la cancellazione e la distruzione dei dati anche se non registrati in una banca dati ; 3. I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici quando la comunicazione risulti comunque necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali della Fondazione, quali, ad esempio, Ministeri e Uffici della Pubblica Amministrazione, soggetti pubblici non economici con finalità di ricerca e statistica, pag. 6
Pubblici registri, organismi pubblici preposti alla ricerca, alla pubblica istruzione ed alla gestione di contributi per ricerca e borse di studio; 4. Per le finalità di cui al punto 1, i dati personali possono essere trasferiti fuori dal territorio nazionale. 5. L interessato ha diritto di ottenere la conferma dell esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere informazioni circa l origine dei dati, le finalità e modalità del trattamento, la logica con cui viene effettuato il trattamento con l ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare e dei responsabili del trattamento, i soggetti cui i dati possono essere comunicati. L interessato ha inoltre diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica ovvero, quando vi abbia interesse, l integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; l interessato ha diritto di avere l attestazione che le operazioni indicate precedentemente siano portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, salvo il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. L interessato può opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, nonché al trattamento dei dati personali ai fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale; 6. L assenso al trattamento dei dati personali, di cui al punto 1, è obbligatorio. L eventuale dissenso potrebbe comportare la mancata prosecuzione del rapporto con la Fondazione; pag. 7
Presa visione dell informativa di cui sopra: per le finalità di cui al punto 1 AUTORIZZO il trattamento dei miei dati personali (v. punto 8) Luogo - Data - / / Firma per le finalità di cui ai punti 3 e 5 AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali NON AUTORIZZO al trattamento dei miei dati personali Luogo - Data - / / Firma pag. 8
IN IPOTESI DI CONSEGNA DELLA PRESENTE DOMANDA PRESSO LA SEDE DELLA FONDAZIONE, DA COMPILARSI A CURA DEL SOGGETTO RICEVENTE pag. 9