UTILIZZO DEL FLOW NEI RESTAURI DI II CLASSE: revisione della letteratura.

UTILIZZO DEL FLOW NEI RESTAURI DI II CLASSE: revisione della letteratura. ACCADEMIA ITALIANA DI CONSERVATIVA Dr Alessandro Fiorini Indice Sommario Introduzione Problematiche cliniche e applicazione dei sistemi adesivi Composizione base dei moderni adesivi Classificazione degli adesivi smalto-dentinali Utilizzo dei materiali compositi ed evoluzione delle loro indicazioni cliniche nel tempo Evoluzione nell uso dei compositi e introduzione dei compositi ad alta fluidità Revisione della letteratura Tabella articoli in favore dell utilizzo del flow Tabella articoli contro l utilizzo del flow Tabella articoli correlati del flow Conclusioni Bibliografia

SOMMARIO L uso dei compositi flow presenta alcune controversie riguardanti la loro efficacia nel loro uso a livello del gradino cervicale nei restauri di seconda classe, sia in presenza di smalto che in assenza dello smalto stesso. L uso del flow in tale situazione avrebbe come scopo: a) la riduzione dell infiltrazione marginale b) il controllo dello stress da polimerizzazione c) la rilocazione coronale del margine cervicale della cavità Vari autori sono a favore all impiego di resine a bassa viscosità sul margine cervicale dei restauri di II classe. Altri autori sono contrari a tale procedura in quanto non sono sufficientemente dimostrati i vantaggi relativi alla riduzione dello stress da contrazione e alla riduzione dell infiltrazione marginale. Lo scopo di questo lavoro è fare chiarezza, attraverso una revisione della letteratura, sul ruolo dei compositi flowable nelle procedure restaurative, sottolineando in particolare l importanza delle tecniche adesive nella loro applicazione clinica.

INTRODUZIONE Le resine composite hanno dimostrato negli anni una grande versatilità, tanto da essere oggi impiegate in un ampio spettro di situazioni cliniche. La ricerca e le case produttrici offrono alla professione sottofondi di cavità, sigillanti per solchi e fessure, materiali per la realizzazione di restauri diretti e indiretti, ricostruzioni preprotesiche ed elementi provvisori, oltre a cementi protesici, endodontici e ortodontici, fino ad arrivare a perni radicolari e blocchetti prepolimerizzati per i manufatti ottenuti con processi CAD-CAM. La rapidità con cui i materiali si sono evoluti nel corso degli anni induce una continua ridefinizione dello stato dell'arte delle procedure restaurative. Il successo delle resine composite va ricercato nella loro possibilità di aderire ai tessuti mineralizzati del dente grazie all impiego di adesivi smalto-dentinali (53,65). Le procedure cliniche per l ottenimento di una adesione predicibile, pertanto, devono essere considerate un momento fondamentale nella realizzazione di un restauro. L adesione smalto-dentinale, infatti, oltre a fornire ritenzione e stabilità al restauro, è in grado di contrastare gli stress indotti dalla contrazione da polimerizzazione e di promuovere l adattamento e il sigillo marginale. Quest ultimo aspetto risulta fondamentale per ridurre al minimo fessure e microinfiltrazioni, consentendo la protezione della sostanza dentale residua e dell organo pulpare (42). E sempre opportuno sottolineare la valenza dell isolamento del campo operativo mediante diga di gomma prima di qualsiasi procedura adesiva. Risulta, infatti, evidente dalla letteratura che la contaminazione delle superfici dentali da trattare da parte di liquidi biologici, quali saliva, sangue o fluidi crevicolari è in grado di influenzare negativamente la qualità del legame adesivo e, di conseguenza, la forza e la durata nel tempo dello stesso (33,32,55).

PROBLEMATICHE CLINICHE ED APPLICAZIONI DEI SISTEMI ADESIVI Le principali problematiche inerenti le applicazioni degli sistemi adesivi smaltodentinali riguardano: la scelta del sistema adesivo; il trattamento dello smalto e della dentina, compresa la dentina sclerotica; le procedure di asciugatura e mantenimento dell umidità del substrato; le tecniche di applicazione dei vari prodotti. Prima di procedere all analisi delle varie problematiche cliniche è fondamentale un adeguata conoscenza delle composizioni e classificazioni dei moderni adesivi al fine di favorire il corretto orientamento del clinico nell ambito di un settore in sempre continua evoluzione. COMPOSIZIONE BASE DEI MODERNI ADESIVI La composizione di base dei moderni sistemi adesivi prevede sempre la presenza di tre elementi fondamentali (71,56,1): Etching: un condizionatore acido mordenzante con la funzione di demineralizzare la superficie rimuovendo idrossiapatite, incrementando l energia libera di superficie. Primer: un promotore dell adesione allo scopo di aumentare la bagnabilità dell adesivo sul substrato; Bonding: un agente legante (resina fluida o bonding) per infiltrare il substrato ed effettivamente creare il legame.

CLASSIFICAZIONE ADESIVI SMALTO-DENTINALI Può essere basata su più fattori tra cui: 1. Il Meccanismo d azione nei confronti del substrato dentinale. 2. Il Numero di passaggi clinici e prodotti utilizzati. 3. Il Tipo di Solvente AZIONE SUL SUBSTRATO Parlando di substrato dentale è opportuno ricordare la presenza sullo stesso del fango dentinale o smear layer, consistente in uno strato amorfo di spessore 1 5 micron formato da detriti organici e inorganici denaturati, contaminanti e batteri che si deposita sulla superficie dentale dopo utilizzo di strumenti manuali e/o rotanti (56). E importante ricordare che lo smear layer è presente sia sullo smalto che sulla dentina. Possiamo quindi distinguere in (1): Sistemi che rimuovono lo smear-layer Sistemi che dissolvono lo smear-layer

NUMERO di PASSAGGI CLINICI e PRODOTTI UTILIZZATI La classificazione più nota e utilizzata si basa sul numero di passaggi clinici o step di applicazioni (71): 1. 3-step-3 passaggi classici separati e distinti: etching/primer/bonding. 2. 2-step-2 passaggi, che possono essere ottenuti mediante combinazione del primer con il bonding o dell etching con il primer: a. Etching/primer&Bonding b. Etching&Primer/bonding 3 1-step:monocomponente, che unisce le tre soluzioni in un unica applicazione clinica. È opportuno sottolineare come spesso i monocomponenti, nonostante il nome fuorviante, prevedano una fase iniziale di mordenzatura con uno specifico prodotto e non siano quindi one-step puri. Analogamente molti sistemi one-step non sono allin-one, cioè in unica bottiglia, ma vengono miscelati al momento dell uso. I 2-step si dividono come precedentemente descritto in self-etching/primer (in cui abbiamo l associazione di mordenzante e primer) e self-priming/adesive (con primer e bonding uniti in un'unica soluzione). I 3-step, i più datati, sono tra gli adesivi più testati e conosciuti, considerati ancor oggi da molti ricercatori come il gold-standard. (71,1,72,9)

TIPO di SOLVENTE Per quanto riguarda le caratteristiche del solvente possiamo distinguere adesivi a base acetonica, alcolica e acquosa (58). Tale distinzione, come vedremo, comporta importanti ripercussioni cliniche soprattutto durante la fase di asciugatura della cavità (58). CLASSIFICAZIONE CLINICA Dall analisi precedente possiamo ricavare una classificazione clinica che suddivida i moderni adesivi in 4 gruppi fondamentali, riuniti a loro volta in 2 grandi categorie, etch-and-rinse e self-etch, oltre ai cementi vetroionomerici che essendo materiali autoadesivi, non necessitano di sistemi adesivi separati e costituiscono un raggruppamento a parte. (71,1). Alla prima categoria Etch-and-Rinse, caratterizzata da mordenzatura completa di smalto e dentina con un acido forte in grado di eliminare lo smear layer, appartengono: 1. etch-and-rinse 3-step: ovvero 3 passaggi classici caratterizzati dall uso sequenziale di mordenzante, primer, bonding da applicare in fasi distinte e separate 2. etch-and-rinse 2-step: detti anche self-priming adhesive, caratterizzati da una fase di mordenzatura analoga ai sistemi 3-step, seguita da un agente che combina primer e bonding associati in un unico prodotto. La seconda categoria, detta self-etch, recentemente denominata anche Etch-and-Dry, in quanto caratterizzata da una asciugatura dell etching sul substrato dentale e non da un lavaggio, raggruppa gli adesivi che dissolvono il fango dentinale ed infiltrano contemporaneamente la dentina. Tali sistemi adesivi posso essere suddivisi in:

1. self-etch 2 -step: sono caratterizzati da mordenzante e primer miscelati in unico prodotto che non debbono essere lavati (per non rimuovere il primer), ma solo asciugati e quindi da uno step di bonding da applicare e polimerizzare. 2. self-etch 1-step: caratterizzati da un sistema che incorpora etching, primer e bonding uniti insieme in un unico prodotto; monocomponente puro 1 passaggio

RIASSUMENDO ETCH- AND- RINSE 3 STEP 1. ETCHING 2. PRIMER 3. BONDING MORDENZANTE PRIMER BONDING ETCH AND RINSE 2 STEP 1. MORDENZANTE + 2. PRIMER+BONDING MORDENZANTE PRIMER+BONDING ETCH AND RINSE 2STEP 1 MORDENZANTE + 2 PRIMER+BONDING MORDENZANTE+ PRIMER BONDING ALL IN ONE (MONOCOMPONENTE 1 STEP) 1. MORDENZANTE + PRIMER + BONDING IN UNICA APPLICAZIONE MORDENZANTE+ PRIMER+ BONDING

SISTEMI CHE RIMUOVONO LO SMEAR-LAYER Etch-and-rinse technique La etch-and-rinse technique prevede una mordenzatura totale (29), ovvero di smalto e dentina simultaneamente, con acido forte (generalmente acido ortofosforico al 35-37% ed un successivo risciacquo con la funzione di rimuovere completamente l acido dalla superficie dentale. La funzione dell acido è: 1) sullo smalto di rimuovere un sottile strato di smear layer, ovvero i prodotti di taglio della strumentazione manuale o rotante, ed esporre irregolarità di superficie evidenziando i caratteristici prismi dello smalto; 2) sulla dentina di rimuovere lo smear layer e gli smear plugs (tappi di detriti che occludono gli orifizi dei tubuli dentinali), demineralizzare la superficie della dentina svasando l imbocco dei tubuli ed esponendo le fibrille collagene della dentina intertubulare Rientrano in questo gruppo due categorie di sistemi adesivi: 1. 3 step: etching, primer, bonding 2. 2 step: etch,primer&bonding a seconda che primer e bonding siano mantenuti distinti o combinati assieme. Parte comune alle due classi di sistemi adesivi risulta invece la fase di mordenzatura.

Mordenzatura dello smalto La tecnica della mordenzatura dello smalto risale alla metà degli anni 50 con gli studi di Buonocore ed è tuttora utilizzata con successo (11). L uso dell acido ortofosforico determina la formazione di un complesso tridimensionale sulla superficie dello smalto con rilevante aumento dell area di adesione disponibile e dell energia libera di superficie con conseguente incremento della bagnabilità e capacità di adesione (11). L acido ortofosforico viene consigliato in concentrazioni dal 30% al 40%. I tempi consigliati sono compresi tra i 15 e i 60 secondi mentre secondo altri autori il tempo ideale sarebbe di 30 45 secondi. (4,14). Mordenzatura della dentina L azione di un mordenzante acido, seguito da risciacquo sulla superficie della dentina, determina la completa rimozione o la dissoluzione del fango dentinale (smear layer) (48). Negli adesivi etch-and-rinse, l applicazione dell acido ortofosforico, oltre ad eliminare lo smear layer, demineralizza la superficie dentinale per uno spessore di 3-5 micron rimuovendo la componente inorganica della stessa, esponendo, a livello della

dentina intertubulare e peritubulare, la trama di fibre collagene, zona ideale per l ancoraggio micromeccanico dell adesivo. Vista l importanza del processo di impregnazione, da parte della resina sulle fibre collagene, nel determinare il legame adesivo e la sua stabilità nel tempo, è fondamentale mantenerne l integrità, evitandone il collasso con un eccessiva asciugatura della cavità mordenzata. Vari studi hanno dimostrato che maggiore è lo spazio interfibrillare e maggiore è la forza di adesione (56). L infiltrazione dell adesivo all interno delle fibre collagene esposte porta alla formazione dello strato ibrido o zona di dentina infiltrata con resina. (48) Idealmente la resina adesiva dovrebbe essere in grado di impregnare completamente l intera zona demineralizzata. In caso di impregnazione non completa lo stato ibrido sarà parzialmente poroso (strato detto ibridoide ). Numerosi studi hanno valutato l effetto mordenzante di differenti tipi di acidi e dei relativi tempi di applicazione. L acido maggiormente utilizzato è l acido ortofosforico in gel al 35-37% impiegato per 15 secondi. E ampiamente documentato che tempi di moredenzatura prolungati non contribuiscono ad aumentare la forza di adesione, bensì determinano uno strato ibrido instabile; infatti, ad una aumentata demineralizzazione, non corrisponde un altettanto adeguata impregnazione delle fibrille collagene (71,9).

Fig. 4 Mordenzatura con acido ortofosforico della dentina: apertura dei tubuli ed esposizione della trama di fibre collagene. Fig. 5 Mordenzatura della dentina con acido ortofosforico: apertura dei tubuli dentinali Fig. 6 strato ibrido e resin tags creati da PermaQuick (Ultradent)

La fase di risciacquo è di estrema importanza al fine di rimuovere completamente tutto il gel mordenzante al fine di non lasciare residui di silice (agente aggregante che permetta la formulazione in gel) sulla superficie della dentina. Infine la fase di asciugatura (che non deve essere mai eccessiva) della superficie dentinale deve precedere sempre l applicazione di primer e bonding (in unica soluzione o in step separati). RIASSUMENDO: Sistemi etch-and-rinse 3 step: Modalità di applicazione clinica: 1. Etching: applicare il gel mordenzante sulla superficie dello smalto per 15 sec, quindi estendere la mordenzatura alla dentina per altri 15 sec. Sciacquare abbondantemente la superficie mordenzata per rimuovere ogni residuo di acido. L asciugatura non necessita particolari precauzione in quanto la successiva applicazione del primer garantisce la corretta bagnabilità delle fibrille collagene esposte (56). Fig. 7 Mordenzatura selettiva dello smalto: 15 sec

Fig. 8 Mordenzatura completa di smalto e dentina ( total etch ) I problemi relativi al trattamento della dentina dopo il lavaggio del mordenzante riguardano soprattutto le difficoltà del controllo clinico del grado di umidità dentinale; come e quanto asciugare la cavità. Una diversificazione sul tipo di asciugatura della cavità può essere correlata alle caratteristiche del solvente contenuto nell adesivo (vedasi la classificazione degli adesivi in base al tipo di solvente): Adesivi con base acetonica: prevedono una dentina molto umida, ricoperta da un film di acqua ben visibile clinicamente (Wet Bonding) (34) Essendo l acetone un solvente molto volatile, nella fase di evaporazione tende a spiazzare facilmente l acqua residua. (58) Adesivi base acquosa: prevedono per contro dentina meno umida, più asciutta (Dry Bonding). L acqua contenuta nel sistema adesivo sarebbe in grado di reidratare la cavità. Adesivi base alcolica: Prevedono un asciugatura intermedia, dentina umida e lucente.

E opportuno sottolineare come, clinicamente, sia difficile valutare correttamente e ottenere un grado adeguato di umidità dentinale. Alcuni autori si sono interessati al problema dell asciugatura dentinale e sono state proposte varie tecniche tra le quali: (34,16) Aria della siringa (per alcuni secondi) fornirebbe peggiori risultati in termine di asciugatura; Carta assorbente(coni di carta endodontici) Pennellini sintetici; Cotoncini; Spugnette assorbenti. Rewetting: asciugatura marcata seguita da reidratazione con apposita soluzione acquosa (Hema 35%). La procedura che utilizza le spugnette assorbenti sembra essere una delle più efficaci clinicamente per ottenere un livello costante di umidità dentinale. Fig. 9 Asciugatura della cavità con spugnetta assorbente

Fig. 10 Differenza nel grado di umidità della stessa cavità utilizzando diversi sistemi di asciugatura. 2. Primer: applicare il primer generosamente garantendo una copertura uniforme della superficie mordenzata. Il primer va adeguatamente strofinato sulla superficie, applicandolo anche in più strati, al fine di garantire la corretta bagnabilità della cavità; la successiva asciugatura farà evaporare il solvente. Riapplicare in caso di presenza di zone dall aspetto gessoso che debbono essere invece lucide e chiaramente bagnabili dal sistema adesivo. Il primer può essere applicato in ripetuti strati, infine deve essere soffiato per qualche 3-5 sec con aria, in via indiretta, al fine di rimuovere gli eccessi e far evaporare il solvente.

3. Bonding: il bonding deve essere pennellato in cavità e gentilmente soffiato avendo cura di creare uno strato omogeneo e abbondante, quindi soffiare delicatamente aria al fine di permettere l evaporazione del solvente e procedere alla polimerizzazione. I vantaggi di tali sistemi adesivi sono: 1. possono essere utilizzati su differenti substrati inclusi metalli e ceramiche (mediante adeguati agenti accoppianti); 2. generalmente possono essere polimerizzati anche per via chimica, soluzione utile in caso di restauri indiretti. Tra gli svantaggi maggiormente evidenziati vi è solamente la necessità di una accurata applicazione dei prodotti in maniera sequenziale con un rigoroso rispetto della tempistica di applicazione.

Etch-and-rinse 2-step Modalità di applicazione clinica: 1. Etching: analogo al precedente, facendo però attenzione a non asciugare troppo la dentina mordenzata, dopo il lavaggio con acqua, per garantire un adeguata porosità del substrato e quindi favorire l infiltrazione delle fibrille collagene esposte dalla mordenzatura. 2. Primer/Bonding: applicare il primer/bonding generosamente sulla superficie garantendo una copertura uniforme della superficie mordenzata. Riapplicare in caso di presenza di zone dall aspetto gessoso e preferibilmente utilizzare una continuous brushing technique, ovvero strofinare l adesivo in cavità al fine di favorire la migliore impregnazione possibile del substrato. L applicazione dell adesivo deve durare almeno 30 sec per garantire una corretta impregnazione, quindi l adesivo deve esser soffiato, per garantire l evaporazione del solvente, e adeguatamente polimerizzato. I vantaggi di tali sistemi adesivi rispetto ai precedenti sono la loro relativa velocità e la facilità di uso clinico. Gli svantaggi, esposti in numerosi studi, hanno evidenziato che: 1. tali sistemi hanno valori di adesione inferiori ai corrispondenti sistemi 3-step; 2. adesivi a base acetonica possono perdere la loro efficacia se evapora parte del solvente e necessitano di più strati; 3. alcuni sistemi non sono compatibili con compositi auto polimerizzabili o duali (compositi per build-up e cementi resinosi).

SISTEMI ADESIVI SELF-ETCH o ETCH-AND-DRY SISTEMI CHE DISSOLVONO LO SMEAR-LAYER Sono sistemi caratterizzati da un mordenzante (agente etching) che incorpora il primer (diventando quindi un self-etching/primer, self-etch 2-step) o che unisce insieme i tre componenti in un unico prodotto (self-etch 1-step). Pertanto tali sistemi non debbono essere risciacquati durante o dopo la loro applicazione. A seconda dell acidità (deboli, intermedi,aggressivi) dissolvono il fango dentinale, lo infiltrano ma, generalmente, non lo asportano completamente (71). A livello dello smalto i sistemi self etch producono modificazioni differenti a seconda del loro ph (10): 1. se il ph è maggiore di 4: nessuna o scarsa modificazione dello smalto; 2. se il ph è compreso fra 2 e 4: pattern misto di zone mordenzate e zone non mordenzate; 3. se il ph è inferiore a 2: il pattern di superficie ha caratteristiche morfologiche analoghe a quello generato dall acido ortofosforico. Il fatto però che i sistemi adesivi self-etch con ph inferiore a 2 siano in grado di determinare un pattern di demineralizzazione dello smalto simile a quello creato dall acido ortofosforico, non dimostra però che l efficacia clinica, su questo substrato, sia paragonabile a quella della tecnica etch-and-rinse. Numerosi studi clinici hanno infatti evidenziato che l uso dell acido ortofosforico al 35% è da preferirsi per quanto riguarda l adesione allo smalto non strumentato.

A questo gruppo appartengono gli altri due sistemi: 1) self-etch 2-step: detti anche sistemi selfetching/primer caratterizzati dall associazione di etching&primer, seguiti dal bonding. 2) self-etch 1-step: Monocomponente 1 passaggio, caratterizzato da una soluzione che racchiude tutti gli ingredienti. Il vantaggio di questi sistemi adesivi è rappresentato dal simultaneo condizionamento e impregnazione della dentina: essi semplificano la procedura clinica, minimizzando l influenza dell operatore e, soprattutto, ridurrebbero, secondo alcuni studi, la sensibilità post-operatoria. Lo svantaggio principale risiede nell adesione allo smalto, non così efficace e affidabile come quella ottenibile con i sistemi che utilizzano l acido ortofosforico separatamente. Il consiglio clinico per superare tale inconveniente risulta essere quello di procedere ad una mordenzatura selettiva del solo smalto con acido ortofosforico al 35% (con per la tecnica etch-and-rinse) e quindi applicare il sistema adesivo su smalto pre-mordenzato e dentina non mordenzata. Bisogna ricordare che, mentre i sistemi adesivi etch-and-rinse sono caratterizzati da una adesione alla dentina di natura esclusivamente micromeccanica, i sistemi selfetch two-step hanno una componente adesiva addizionale, di natura chimica, dovuta ad un legame tra l idrossiapatite residua sulle fibrille collagene e specifici monomeri funzionali presenti nelle miscele adesive. Tale adesione chimica sembra avere un ruolo fondamentale nella stabilità del legame adesivo nel tempo (71,17,76).

RIASSUMENDO: self-etch 2 step Modalità di applicazione clinica: 1. Etching&Primer: applicare generosamente il self-etching primer sullo smalto e sulla dentina per il tempo indicato dal produttore, quindi soffiare delicatamente al fine di rimuovere gli eccessi. Durante l applicazione può essere indicata la continuous brushing technique al fine di rinnovare l acido continuamente sulla superficie dentale; 2. Bonding: applicare il bonding avendo cura di creare uno strato omogeneo e abbondante sulla superficie della cavità, quindi soffiare delicatamente aria, al fine di ottenere uno spessore uniforme dell adesivo e permettere l evaporazione del solvente, quindi procedere alla corretta polimerizzazione. I vantaggi di tali sistemi adesivi sono: 1. applicazione molto rapida, senza necessità di risciacquo; 2. minore sensibilità post-operatoria rispetto agli adesivi etch-and-rinse; 3. eccellente adesione sulla dentina normale, meno sulla dentina sclerotica; 4. possibilità di avere sistemi con polimerizzazione auto/duale. Svantaggi: 1. scarsa azione sullo smalto, se non preceduto da trattamento indipendente con acido ortofosforico

self-etch 1-step: Modalità di applicazione clinica: 1. Etching/Primer/Bonding: il sistema adesivo deve essere strofinato sul substrato per 10-20 sec a seconda del sistema. L applicazione permette una simultanea demineralizzazione, il condizionamento e l infiltrazione del substrato smaltodentinale. Tra i vantaggi di tali sistemi adesivi: 1. Applicazione rapida e semplificata 2. Scarsa influenza dell operatore Tra gli svantaggi da ricordare: 1. la scarsa adesione allo smalto non preparato; 2. i bassi risultati in termini di forza di adesione in vitro sia sulla dentina che sullo smalto rispetto ai sistemi precedenti; 3. la scarsa stabilità nel tempo per fenomeni di invecchiamento dell interfaccia adesiva; 4. la necessità di essere applicati in molti strati per essere efficaci; 5. l incompatibilità con sistemi a polimerizzazione auto o duale.

E stato recentemente dimostrato che lo scarso grado di polimerizzazione di questo tipo di adesivi può essere una delle cause del fenomeno di perdita di adesione con l invecchiamento. Ne può derivare il consiglio di aumentare il tempo di polimerizzazione per aumentare la longevità e la stabilità del legame adesivo. DENTINA SCLEROTICA La dentina sclerotica non rappresenta sicuramente un substrato ideale per una adesione ottimale. Sono stati quindi proposti diversi metodi per migliorare la qualità del legame adesivo su questo tipo di superficie. Alcuni Autori consigliano la rimozione meccanica con frese della porzione sclerotica, altri l utilizzo di un adesivo con acido forte, come l acido ortofosforico al 32-35%, in modo tale da ottenere una potente azione mordenzante (26,72,49). SCELTA DEL SISTEMA ADESIVO

La scelta del sistema adesivo può essere spesso influenzata dalla costante immissione sul mercato di nuovi prodotti, ipoteticamente più evoluti di cui si millantano straordinarie proprietà adesive. Di fondamentale importanza dovrebbero essere i risultati degli studi sia in vitro che in vivo effettuati dai più accreditati ricercatori, senza il supporto dei quali diventa veramente ardua la scelta di un sistema affidabile. Parrebbe più opportuno tenere in considerazione fattori che possono indirizzare le nostre preferenze quali, per esempio, le dimensioni cavitarie e la quantità di smalto e dentina presenti a contatto con il restauro. Ad esempio, in una cavità piccola e superficiale (adesione prevalente a livello dello smalto) potremmo consigliare l uso di una tecnica etch-and-rinse (mordenzatura è di facile controllo), mentre in cavità profonde caratterizzate prevalentemente da un adesione a livello della dentina, potremmo preferire un sistema adesivo self-etch (con eventualmente pre-mordenzatura selettiva dello smalto con acido ortofosforico), in virtù delle minori problematiche di asciugatura cavitaria e applicazione del prodotto.

Rapporto smalto/dentina: Cavità piccola e superficiale (prevalenza di smalto) àetch-and-rinse 3 step Cavità ampia e profonda (molta dentina) àself-etch 2-step Cementazione intracanalare (solo dentina) àetch-and-rinse 3 step o self-adhesive cement Più difficili sono le considerazioni per la cementazione intracanalare, viste le note difficoltà di adesione alla dentina intraradicolare. I sistemi adesivi etch-and-rinse hanno mostrato i valori di adesione più elevati rispetto ai sistemi self-etch, inoltre da sottolineare i promettenti risultati che stanno ottenendo i sistemi di cementazione basati sull uso dei self-adhesive cement, ovvero cementi resinosi con caratteristiche autoadesive vista la contemporanea presenza di una componente vetro-ionomerica. UTILIZZO DEI MATERIALI COMPOSITI ED EVOLUZIONE DELLE LORO INDICAZIONI CLINICHE NEL TEMPO

L introduzione delle tecniche adesive nella pratica clinica ha consentito di modificare in maniera radicale il disegno cavitario: da una forma ritentiva necessaria per garantire la stabilità posizionale del restauro, si è passati a forme di preparazione meno aggressive, con un reale risparmio di tessuto dentale sano. Avere pareti dentali residue più rappresentate e quindi più solide da un lato e l impiego di restauri adesivi dall altro, ha permesso un reale incremento della resistenza meccanica del complesso dente-restauro, e una riduzione della sensibilità postoperatoria e della microinfiltrazione marginale (56). Sebbene clinicamente un buon sigillo marginale e una elevata forza di adesione siano due obbiettivi da perseguire per garantire una adeguata longevità del restauro, sembra che questi due fattori non siano fra loro correlati (31). Nel corso degli anni le caratteristiche chimico fisiche dei materiali compositi e dei sistemi adesivi sono molto cambiate e nuove categorie di prodotti sono state introdotte sul mercato. (fig1)

Fig. 1 (DA Ferracane 2011) Il fattore più importante per il successo clinico a lungo termine dei restauri conservativi è l ottenimento di alti valori di adesione fra i materiali da restauro e i tessuti duri del dente che rimangano stabili nel tempo. Questa condizione è messa a rischio dalla contrazione da polimerizzazione tipica dei materiali compositi (45,60,71) che da un lato sottopone l interfaccia adesiva dente-restauro a importanti stress (15) e dall altro potrebbe compromettere la qualità del sigillo marginale con conseguente formazione di un gap, spesso alla base di carie secondaria (36-69), irritazione pulpare e perdita di ritenzione (52,59). Le strategie proposte in letteratura per ridurre lo stress da contrazione dei compositi prevedono la gestione dei seguenti parametri: tecniche e tempi di polimerizzazione (9, 12, 13) tecniche di apposizione del materiale in cavità

utilizzo di restauri indiretti utilizzo di materiali a fluidità variabile Rispetto quest ultimo punto, recenti studi suggeriscono una reale efficacia dei compositi flowable nella riduzione dell infiltrazione marginale a livello del gradino cervicale (36). COMPOSITI AD ELEVATA FLUIDITA E RILOCAZIONE DEL GRADINO CERVICALE I compositi flowable sono materiali a bassa viscosità determinata da una riduzione del riempitivo inorganico e dall introduzione di monomeri e tensioattivi, che permettono di aumentarne la fluidità. (6) Tali prodotti vengono utilizzati congiuntamente ad un sistema adesivo classico. Recentemente la ricerca è indirizzata verso lo sviluppo di compositi fluidi contenenti monomeri adesivi. Queste formulazioni incorporano monomeri acidi, come glicerolfosfatodimethacrylate (GPDM) in grado di ottenere una certa adesione tramite interazioni chimiche con la struttura del dente (24). La tabella 1 riporta uno studio del 2006 in cui si evidenziano i differenti comportamenti di flow e compositi riguardo lo stress da contrazione da polimerizzazione.

Tab. 1 Tornando al concetto di rilocazione del margine, possiamo immaginare quindi che l utilizzo dei compositi flowable (che, come evidenzia la Tab1, presentano valori bassi di forza di contrazione) permetta una migliore gestione degli stress da polimerizzazione a livello del gradino cervicale. La tecnica di rilocazione del margine viene proposta nel 1998 per semplificare le procedure cliniche di cementazione di restauri indiretti posteriori (intarsi) in caso di margini cavitari interprossimali profondi (19).fig. 2

fig. 2 (da Dietschi D., 1998) Tale procedura è stata recentemente riproposta da altri autori (43) che mettono nuovamente in evidenza i vantaggi clinici tipici di questa tecnica quali semplificazione del rilevamento di impronte di precisione convenzionali o digitali e isolamento del campo operatorio con diga di gomma durante le procedure di cementazione ( fig. 3 e fig. 4).

Fig. 3 (da Magne P. e Spreafico R 2012) Fig. 4 (da Magne P. e Spreafico R 2012) radiografia prima e dopo la rilocazione del margine interprossimale prima dell impronta per un restauro indiretto

Revisione della letteratura Sono stati trovati 26 articoli a favore dell uso delle resine flowable e 7 articoli contro. Alcuni articoli sono stati inseriti in quanto correlati all argomento trattato. Qui di seguito sono riportati in modo sintetico i vari articoli con le relative conclusioni; per facilitarne la lettura sono inseriti in modo tabellare. STUDI A FAVORE TITOLO AUTORE RIVISTA CONCLUSIONI Microleakage in Class II Restorations: Open vs Closed Centripetal Buildup Technique A Fabianelli et al Operative I Flow utilizzati con tecnica di open sandwich Dentistry, 2010, riducono la microinfiltrazione marginale in 35-3, 308-313 assenza di smalto cervicale. In presenza di smalto i risultati sono sovrapponibili Spessore massimo di flowable :1 mm. A study into the significance of tracing microleakage by color die infiltration A. Fabianelli Tesi del dottorato di ricerca 2004 Analisi Al S.E.M. E Al C.A. Roghi Profilometro Della Efficacia Di Un Composito Flowable Successiva A Otturazioni Di V Classe In Vitro E A Spot In Vivo Paragonato Con Un Composito Microriempito Tesi di laurea, 2009 Il flow in vivo, in zone non sottoposte a stress, non si modifica in superficie. (esame al rugosimetro) Shrinkage behaviour of flowable resin-composites related to conversion and filler-fraction Baroudi K et al Journal of Flowable resin-composites hanno una Dentistry 35(20 composizione molto varia; sia la contrazione 07)651 655 volumetrica, sia il valore di conversione sono inversamente proporzionali alla carica in filler degli stessi. Effect of Flowable Composite Lining on Microleakage and Internal Voids in Class II Composite Restorations Korkmaz et al J Adhes Dent 2007; 9: 189-194. MARGINE CERVICALE SU SMALTO : Nessuno dei materiali testati(nanoibridi,ormocer e compositi packable ) era in grado di ELIMINARE il microleakage che si presenta sovrapponibile nei diversi materiali. Utilizzati al di sotto dei nanoibridi e ormocer il flow diminuisce significativamente l infiltrazione rispetto agli stessi senza flow Il flow non influenza significativamente il microleakage quando utilizzato con i condensabili,che mostrano,però,meno porosità e bolle

Evaluation of microleakage in posterior nanocomposite restorations with adhesive liners B Simi and BS Suprabha J Conserv Dent. 2011 Apr-Jun; 14(2): 178 181. MARG CERVIC SU SMALTO Nessuno dei materiali testati era in grado di eliminare il microleakage Contraction stress, elastic modulus, and degree of conversion of three flowable composites M.Cadenaro et al L utilizzo di flow o GIC sotto i nanorempiti riduce significativamente il ML, senza differenze tra i due materiali Eur J Oral Sci Non tutti i flow sono sovrapponibili: alcuni 2011; 119:241 performano meglio di altri. 245 Marginal quality of flowable 4-mm base vs. conventionally layered resin composite Matthias J et al Journal of Dentistry, 39 (2011) 643-647. 10.1016 Open sandwich di 4 mm con flow in un box di 6, solo 2 mm di composito da restauro startificato. The effect of flowable resin composites as gingival increments on the microleakage of posterior resin composites. Attar N et al Operative 90 cavità di II classe con margini cervicali 1 mm Dentistry, 2004 sotto la CEJ in 45 premolari : 29(2), 162 167. Il Flow o il compomero come primo incremento gengivale in restauri di II classe con compositi condensabili e microibridi diminuisce il microleakage marginale a livello cervicale The Effect of Flowable Resin Composite on Microleakage and Internal Voids in Class II Composite Restorations. Ölmez A et al Operative 40 denti margini cervicali 1 mm sotto la CEJ : Dentistry, 2004, 29-6, 713-719. I Flow (Filtek Flow o Tetric Flow) erano superiori ai compositi tradizionali (Filtek o Tetric Ceram) nella prevenzione del microleakage quando i margini erano al disotto della CEJ Microleakage in Class II Composite Loguercio, A. Resin Restorations: Total Bonding D., & Reis, A. and Open Sandwich Technique. The Journal of Adhesive Dentistry,2002 4(2), 137 144. margini cervicali 1 mm sotto la CEJ vitremer open sandwich Flowable resin composites as "filled Gary L et al adhesives": Literature review and clinical recommendations Quntissence International 1999 40 4 L uso di un flow ad alta radiopacità come primo strato di spessore sottile aiuta la formazione del legame con la dentina, può creare una parete molto elastica e sembra essere uno dei punti chiave nell ottenimento di risultati clinici accettabili usando adesivi smalto dentinali monocomponente. Logicamente, gli stessi principi si possono applicare a tutti i sistemi adesivi

Adhesive Restorations in the Posterior Area with Subgingival Cervical Margins: New Classification and Differentiated Treatment Approach. Veneziani M. THE EUROPEAN JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY, 2010 5(1), 50 76. Viene proposta dall autore una classificazione ed un relativo approccio terapeutico differenziato per i restauri indiretti con margini subgengivali. Si descrivono 3 differenti gradi di invasione dell ampiezza biologica a cui corrispondono 3 differenti procedure terapeutiche : rilocazione coronale dei margini,esposizione chirurgica dei margini,intervento di allungamento della corona clinica. Si evidenzia il razionale all utilizzo dei compositi flowable a livello del gradino cervicale in assenza di smalto. The Influence of Elastic Modulus of Kwon, O.-H et Base Material on the Marginal al Adaptation of Direct Composite Restoration. Operative Dentistry, (2010). 35(4), 441 447. Margine cervicale 1 mm sopra la CEJ da un lato e 1 mm sotto dall altro L uso come sottofondo di RMGIC e di flow con un modulo elastico appropriato possono ridurre un difetto marginale dell otturazione in composito sovrastante. Microleakage in Class II Restorations: Open vs Closed Centripetal Build-up Technique. Fabianelli, A. et al L uso di un composito a basso modulo di elasticità può ridurre la % di margini imperfetti Il modulo elastico del materiale usato come base influenza la qualità del margine del restauro in composito. Operative La tecnica a open sandwich centripeta produceva Dentistry, 2010 un sigillo significativamente più efficace a livello 35(3), 308 313 del margine cervicale di un restauro in composito di II classe rispetto alla stessa tecnica closed sandwich, con un miglior adattamento marginale e meno vuoti. Nessuna delle due tecniche era in grado di prevenire integralmente la penetrazione del colorante

The Relevance Of Micro-Leakage Studies. Fabianelli A., et al International Dentistry SA, 2007 9(2), 64 74. Nonostante il contributo della microinfiltrazione al fallimento clinico di un restauro rimanga un argomento controverso (80-81) gli studi sulla microinfiltrazione rimangono il sistema più diffuso per ottenere un idea preliminare della qualità di un nuovo materiale o di una combinazione di essi. In ogni caso, il significato clinico reale di questi test rimane vago. In realtà, è la valutazione clinica di un materiale che ne rivela una buona performance clinica, mentre gli studi di microinfiltrazione in vitro possono predire dei risultati scorretti. Resin composite State of the art Clinical application of a new flowable base material for direct and indirect restorations Ferracane, J. L. Dental E lecito dire che entrambi i sistemi di restauro Materials, 2011 sono corretti 27(1), 29 38. Van der Vyver, International P.. Dentistry SA 2010 VOL. 12, NO. 5, 18 27. Report clinico. Il ridotto stress da polimerizzazione del materiale in questione, utilizzato come base,sia in elementi dentali con cuspidi normali che ridotte fornisce all operatore una possibilità di restauro semplificata associata ad una durata dello stesso aumentata. Microleakage of Class II posterior composite restoration with gingival margins placed entirely in dentine. LW, Stockton. Journal of Canadian Dental Association, 2007, April Vol. 73, No. 3 1 7. margini 1 mm in dentina closed sandwich valutazione 3d ML he use of a resinmodified glass ionomer in a closed- sandwich technique remains an effective method for reducing microleakage when proximal boxes have gingival cavosurface margins located in dentin. Use of posterior restoratives in Germany Behaviour of general dental practitioners in Germany regarding posterior restorations with flowable composites. Seemann, R. et al International Dental Journal, 61(5), 252 256. (2011). Resin composites are the standard material type used for posterior restorations by general dental practitioners in Germany and most dentists use flowable composites as liners Comparative Evaluation of Microleakage of Silorane-Based Composite and Nanohybrid Composite With or Without Polyethylene Fiber Inserts in Class II Restorations: An In Vitro Study. Agrawal, V. et al Operative Nelle seconde classi utilizzare fibre ribbond o Dentistry, 2012, compositi in base siloranica riduce il 37-4, 1-7 microleakage, a dimostrazione che lo stress è responsabile della microinfiltrazione e che magari una strada da seguire nella rilocazione potrebbe essere quella dell utilizzo di tali materiali Deep Margin Elevation: A Paradigm Shift. Magne, P., & Spreafico, R. C. The American Tutto Journal Of Esthetic Dentistry, 1 11. (2012).

Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of resin composite inlays in vitro. Roggendorf, M.et al Journal of La rilocazione coronale del margine cervicale in Dentistry, 1 6. cavità di II classe,è una procedura che fornisce doi:10.1016/j.jd migliore risultato quando il materiale composito ent.2012.08.019viene stratificato con 3 apposizioni da 1 mm. (2012). Current clinical concepts for adhesive cementation of toothcolored posterior restoration. Dietschi, D., & Spreafico, R. C. Practical Periodontology Aestethic Dentistry, 10(1), 1 2. (1998). In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases. Dietschi, D.et al.. European Studio in vitro sull adattamento marginale ed Journal of Oral interno di inlays in composito realizzati con o Sciences, (111), senza basi in composito aventi caratteristiche 73 80. (2003). fisiche differenti. Sono stati studiati: Margini sopra e sotto la CEJValutazione visuale dei margini al SEM prima durante e dopo termociclaggio Le caratteristiche fisiche delle basi possono influenzare l adattamento dell inlay e compositi fluidi mediamente rigidi, ovvero con valori intorno ai 7.6 GPa possono produrre i risultati migliori mentre i più rigidi, ovvero quelli con valori superiori agli 11 GPa, fornirebbero i risultati peggiori. The Effect of Flowable Composite Reddy SN. Et Lining Thickness with Various al. Curing Techniques on Microleakage in Class II Composite Restorations: An in vitro Study. J Contemp Dent Pract. 2013 Jan 1;14(1):56-60. Compositi fluidi polimerizzati in strati ultrasottili hanno dimostrato di fornire risultati, in termini di microinfiltrazioe, migliore. Infatti, le varie tecniche di stratificazione prese in esame hanno mostrato un risultato più affidabile se la stratificazione veniva effettuata attraverso incrementi ultrasottili

STUDI CONTRO Effect of Flowable Composite Lining on Microleakage and Internal Voids in Class II Composite Restorations Korkmaz Y. et al. J Adhes Dent 2007; 9: 189-194. MARG CERVIC SU SMALTO Nessuno dei materiali testati era in grado di ELIMINARE il microleakage. Nanoibridi, ormocer e compositi condensabili erano simili come microleakage Sotto Nanoibridi e ormocer il flow diminuisce significativamente l infiltrazione rispetto agli stessi senza flow Il flow non influenza il microleakage significativamente coi condensabili I condensabili col flow dimostrano meno porosità o bolle Se i margini sono localizzati sotto la CEJ, nessuna delle tecniche dimostrava una buona capacità sigillante (24) Evaluation of microleakage in posterior nanocomposite restorations with adhesive liners Simi B. and Suprabha BS J Conserv Dent. 2011 Apr-Jun; 14(2): 178 181. MARG CERVIC SU SMALTO Nessuno dei materiali testati era in grado di ELIMINARE il microleakage Un flow o GI sotto i nanorempiti dava una diminuzione significativa del ML, non differenze tra i due In vitro evaluation of microleakage of class II packable composite resin restorations using flowable composite and resin modified glass ionomers as intermediate layers. Majety KK, Pujar M. J Conserv Dent 2011;14:414-7 MARG CERVIC SU SMALTO L impiego di 1 mm di Flow come strato intermedio dava generalmente meno ML se paragonato ad altri L esperimento era eseguito usando solo Packable, pack +flow 1 mm e 2mm, Pack con 1 e 2mm RMGI Spessori sottili di flow, 1 mm, riducono la microinfiltrazione. In questo caso il flow è utilizzato in open sandwich. Il compomero funziona peggio Flowability of composites is no guarantee for contraction stress reduction. Cadenaro, M. et al Dental Materials, 25(5), 649 654 (2009). In conclusione i flow studiati in questo esperimento davano uno stress da contrazione paragonabile ai compositi convenzionali, e quindi l uso del flow non diminuisce in modo evidente lo stress da contrazione; il rischio di perdita di adesione sull interfaccia adesiva come conseguenza della contrazione da polimerizzazione è simile per i due tipi di materiali

Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives. Labella, R. et al. Dental Materials 15 (1999) 128 137, 1 10. I flow si contraggono di più e sono meno rigidi dei microfilled Effect of low-elastic modulus liner and base as stress-absorbing layer in composite resin restorations Oliveira, L. C. et al. Dental Materials, 26(3), 159 169. (2010). Estrema variabilità di risposta a seconda della marca del flow utilizzato Slumping tendency and rheological properties of flowable composites. Lee, I.-B. et al. Dental Materials, 26(5), 443 448. (2010). Estrema variabilità di risposta a seconda della marca del flow utilizzato STUDI CORRELATI Microleakage Resistance of Minimally Invasive Class I Flowable Composite Restorations Bonilla, E.D. et al. OperativeDe Le strategie di riduzione della microinfiltrazione ntistry,2012,3con flowable non funzionano nelle prime classi e 7-3,290-298 si evidenziano bolle The use of flowable composites as filled adhesives. Frankenberger R. et al. Dental L uso del flow non permette di evitare Materials 18, l applicazione dell adesivo smaltodentinale 227 238. (2002). Supragingival Relocation of Subgingivally Located Margins for Adhesive Inlays/Onlays with Different Materials. Lefever, D. et al. J Adhes Dent 2012, 1 7 Margine Crevicale 1-3 mm al di sotto della giunzione smalto cemento Nessun restauro indiretto ( es Inlays Onlays) Conclusioni :l adattamento marginale di margini cervicale a livello sopragengivale è influenzato dal tipo di materiale usato Considerando la lunghezza media del margine, il miglior adattamento è stato ottenuto con Clearfil Protect Bond/Filtek Silorane Bond/Filtek Silorane, seguiti da Filtek Silorane Primer + Bond / Filtek Silorane, Clearfil Protect Bond /SDR, e Clearfil Protect Bond / Clearfil Majesty Posterior. Effect of proximal box elevation with resin composite on marginal quality of ceramic inlays in vitro. Frankenberger, R. et al. Clinical Oral Investigation s. (Febbraio 2012). La rilocazione coronale del margine può essere un aiuto per semplificare la cementazione di manufatticeramici nel caso di bos interprossimali profondi. L applicazione di tre starti consecutivi di 1 mm ciascuno ha ottenuto la migliore qualità del margine a livello dentinale. I cementi resinosi auto adesivi non sono indicati in questa situazione clinica.

CONCLUSIONI La longevità dei restauri adesivi è garantita dalla scelta e dal corretto uso di materiali e tecniche. L impiego di sistematiche adesive idonee che prevedano la mordenzatura dello smalto e un adeguato condizionamento del tessuto dentinale permette di ottenere un efficace legame adesivo. Tuttavia, la contrazione indotta dalla polimerizzazione dei materiali compositi può esitare in stress dell interfaccia adesiva con conseguente microinfiltrazione marginale e sensibilità post-operatoria. A questo proposito, l utilizzo di un materiale flowable a livello del margine cervicale in cavità di seconda classe, sembrerebbe garantire alcuni vantaggi clinici. La composizione chimica e le proprietà reologiche di questi materiali consentirebbero una riduzione dello stress indotto dalla contrazione con preservazione dell interfaccia adesiva. Inoltre, l utilizzo dei compositi a bassa viscosità per la procedura di rilocazione coronale del margine cervicale, quando posizionato in aree poco accessibili, garantisce una semplificazione delle procedure operative, sia nelle tecniche dirette che in quelle indirette.

Bibliografia 1. Acquaviva GL, Breschi L, Di Lenarda R, Piana G, Chersoni S, Prati C. Adesione e adesivi fra ricerca e clinica: Stato dell arte. Dentista Moderno 2004; 9: 25-57. 2. Agrawal V, Parekh V, Shah N.Comparative Evaluation of Microleakage of Silorane-based Composite and Nanohybrid Composite With or Without Polyethylene Fiber Inserts in Class II Restorations: An In Vitro Study. Oper Dent. 2012 Sep-Oct;37(5):E1-7. 3. Attar N, Turgut MD, Güngör HC.The effect of flowable resin composites as gingival increments on the microleakage of posterior resin composites. Oper Dent. 2004 Mar-Apr;29(2):162-7. 4. Barkmeier W.W., Shaffer S.E., Gwinnett A.J. Effect of 15 vs 60 seconds enamel and acid conditioning on adhesion and morphology. Oper. Dent. 1986; 11: 111. 5. Baroudi K, Saleh AM, Silikas N, Watts DC.Shrinkage behaviour of flowable resin-composites related to conversion and filler-fraction. J Dent. 2007 Aug;35(8):651-5. Epub 2007 Jun 26. 6. Bayne SC, Thompson JY, Swift Jr EJ, Stamatiades P,Wilkerson M. A Characterization of first-generation flowable composites. J Am Dent Assoc 1998;129(5):567 77. 7. Bonilla ED, Stevenson RG, Caputo AA, White SN Microleakage resistance of minimally invasive Class I flowable composite restorations. Oper Dent. 2012 May-Jun;37(3):290-8. 8. Brännström M, Nordenvall KJ.Bacterial penetration, pulpal reaction and the inner surface of Concise enamel bond. Composite fillings in etched and unetched cavities. J Dent Res. 1978 Jan;57(1):3-10.

9. Breschi L, Mazzoni A, Ruggeri A, Cadenaro M, Di Lenarda R, De Stefano Dorigo E.Dental adhesion review: aging and stability of the bonded interface. Dent Mater. 2008 Jan;24(1):90-101. 10. Breschi L, Perdigão J, Lopes MM, Gobbi P, Mazzotti G. Morphological study of resin-dentin bonding with TEM and in-lens FESEM. Am J Dent. 2003;16:267-274. 11. Buonocore M.G. A simple method for increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-853. 12. Cadenaro M, Codan B, Navarra CO, Marchesi G, Turco G, Di Lenarda R, Breschi L. Contraction stress, elastic modulus, and degree of conversion of three flowable composites. Eur J Oral Sci. 2011 Jun;119(3):241-5. 13. Cadenaro M, Marchesi G, Antoniolli F, Davidson C, De Stefano Dorigo E, Breschi L. Flowability of composites is no guarantee for contraction stress reduction. Dent Mater. 2009 May;25(5):649-54. 14. Cagidiaco MC, Ferrari M. Bonding to dentin. In: De Batte O, editor. IF Livorno 1995. 15. Davidson CL, de Gee AJ, Feilzer A. The competition between the compositedentin bond strength and the polymerizationcontraction stress. JDent Res 1984 16. De Goes M.F., Ferrari Pachane G.C., Garcia-Godoy F. Resin bond strength with different methods to remove excess water from the dentin Am J Dent 1997; 10: 298-301 17. De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res 2005;84:118-132. 18. Dietschi D, Olsburgh S, Krejci I, Davidson C.In vitro evaluation of marginal and internal adaptation after occlusal stressing of indirect class II composite restorations with different resinous bases.eur J Oral Sci. 2003 Feb;111(1):73-80.